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Notarzt ohne Funkverbindung

Ein Notarzt wird über seinen Meldeempfänger zu einem Einsatz alarmiert. Über BOS-Funk will er sich von seinem Einsatzfahrzeug aus bei der Leitstelle einsatzklar melden, um den Auftrag zu übernehmen. Trotz mehrmaligem Ansprechen über Funk, kann er nicht mit der Leitstelle in Kontakt treten. Mit deutlichem Zeitverlust ruft der Notarzt über Mobiltelefon die Leitstelle an. Per Telefon bekommt er schließlich den Einsatzauftrag.

Hintergrund

Bei der Wagenpflege wurde beim Reinigen des Funkgerätes versehentlich der Kanal verstellt. Durch die Veränderung einer Zahl am Funkgerät wurde ein neuer Funkkanal am NEF eingestellt. Dies bedeutete, dass Leitstelle und Einsatzfahrzeug unterschiedliche Kanäle nutzten und damit keine Kommunikation möglich war, ohne dass beide Teilnehmer dies zunächst bemerkten. Der Einsatz von Mobiltelefonen als Back-Up-System sollte heutzutage selbstverständlich sein.

Fehler und Gefahren

 Durch die falsche Kanalwahl kam es zur deutlichen Verspätung der Einsatzübermittlung und folglich zu einem verzögerten Eintreffen des Rettungsteams beim Notfallpatienten.

 Durch die Nutzung von Statusmeldungen, die nur abgesetzt und nicht bestätigt werden, fehlt häufig die Kontrolle, inwieweit der Funkkreis intakt ist.

 Ferner verunsicherte es den betroffenen Notarzt, da er vermeintlich von einem defekten Funkgerät ausging, obwohl nur eine Zahl bei der Kanalwahl verstellt war.

Fehlervermeidung

 Vor Dienstbeginn sind die Fernmeldeeinrichtungen zu überprüfen. Dies ist ggf. mit der Dienstanmeldung zu verbinden. Über Funk wird in diesem Fall die Leitstelle angesprochen und über den Dienstantritt informiert. Sollte hierbei kein Funkkontakt zustande kommen, ist nach der Ursache zu suchen. Diese Anmeldung über Funk ist aber nicht überall üblich.

 Bei der Fehlersuche sollte man sich zunächst auf simple Sachverhalte konzentrieren und nach einem festgelegten Schema vorgehen, wie z. B. ob das Gerät richtig eingeschaltet ist und die Überprüfung von Stromversorgung, Kanal- und Bandwahl, ordnungsgemäß installierter Antenne, des festen Sitzes aller Stecker und Verbindungen.

 Für alle Rettungsdienstmitarbeiter und Notärzte sollte es eine regelmäßig wiederkehrende Funkausbildung geben.

 Die Rettungsleitstelle muss die eingehenden Statusmeldungen genau auf Vollständigkeit kontrollieren und bei Unregelmäßigkeiten sofort Maßnahmen zur Klärung einleiten. Dies ist deshalb wichtig, weil als Ursache einer fehlenden Statusmeldung nicht nur eine fehlerhafte Funkverbindung in Frage kommt, sondern auch ein Unfall des Rettungsmittels denkbar ist.

 Bei Unklarheiten empfiehlt sich die rasche Kontaktaufnahme über Mobilfunk.

Druckinfusion

Der Rettungshubschrauber wird zu einem Verkehrsunfall nachalarmiert. Der ersteingetroffene Notarzt gibt Anweisung zur Versorgung einer jungen Frau, die sich außerhalb ihres mutmaßlichen Fahrzeuges befindet.

Bei der Untersuchung ist der GCS 3. Der Bodycheck ergibt keinen Hinweis auf eine erkennbare Verletzung. Die Atmung ist regelmäßig und suffizient, der Kreislauf ist bei einem Blutdruck von 110/60 mmHg und einer Herzfrequenz von 88/min stabil. Unter der Vorstellung eines isolierten Schädel-Hirn-Traumas wird die Patientin analgosediert, intubiert und beatmet. Es erfolgt die Verlegung in das nächstgelegene Krankenhaus der Maximalversorgung.

Während des Transportes wird die Patientin reanimationspflichtig und nach Eintreffen im Krankenhaus unter kontinuierlicher Herz-Druck-Massage in den Schockraum gebracht. Dort zeigt sich in der Echokardiographie eine massive Luftansammlung in allen vier Herzhöhlen. Unter weiter durchgeführter Herz-Druck-Massage erfolgt die Computertomographie zum Ausschluss einer intrakraniellen Verletzung. Daraufhin wird die Patientin in die Kardiochirurgie verlegt, um die kardiale Luftansammlung zu entlasten. Im weiteren Verlauf gelingt der Abgang von der Herz-Lungen-Maschine wegen Herz-Rhythmus-Störungen erst nach wiederholten Versuchen. Schließlich kann der Eingriff erfolgreich zu Ende geführt werden, und es erfolgt die Verlegung auf die Intensivstation. Die Patientin verstirbt nach drei Tagen, ohne jemals das Bewusstsein wiedererlangt zu haben.

Hintergrund

Zunächst einmal stellt sich die Frage nach der Indikation für die Druckinfusion bei der äußerlich unverletzten Patientin und stabilen Kreislaufverhältnissen. Dennoch hatte der Notarzt im Hubschrauber die laufende Infusion als Druckinfusion fortgesetzt. Dabei war es unbemerkt zur Luftinfusion gekommen. Da bei Beginn der Druckinfusion bereits mehr als die Hälfte der Flüssigkeit infundiert war, befand sich in der Flasche eine entsprechende Menge Luft (geschätzte 200 bis 300 ml). Deren Infusion führte zum akuten Rechtsherzversagen. Durch die suffizient durchgeführte Herz-Druck-Massage wurde dann am rechten Herzen ein ausreichend hoher Druck aufgebaut, um eine Luftpassage bei persistierendem Foramen ovale und somit den direkten Übertritt der Luft in den großen Kreislauf zu ermöglichen. Die darauf folgende Verteilung der Luftbläschen in die Organe ist unberechenbar und führt zu arteriellen Embolien. In diesem Fall war wahrscheinlich die Luft im Koronarsystem verantwortlich für die beschriebenen Herzrhythmusstörungen.

Inwieweit das Unfallereignis für das initiale Koma verantwortlich war, bleibt unklar.

Kommt es trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zur Luftinfusion, ist die Indikation zur hyperbaren Oxygenierung (HBO) gegeben. Im beschriebenen Fall wurde dagegen nach erfolgreicher chirurgischer Luftevakuation aus den Herzhöhlen auf eine adjuvante HBO verzichtet.

Fehler und Gefahren

Beim Volumenmangelschock kann gelegentlich trotz ausreichend großer Venenverweilkanülen (empfohlen sind 16 G) nicht ausreichend Volumen mittels Schwerkraftinfusion zugeführt werden. Dies ist z. B. im Hubschrauber der Fall, wo aufgrund des niedrigen Raumes die Infusion nicht in ausreichender Höhe angebracht werden kann. Alternativ wird dann die Druckinfusion vorgenommen.

Werden hierbei Flüssigkeiten in Plastikflaschen verwendet, ist zu beachten, dass diese (herstellerbedingt) ca. 100 ml Luft enthalten können. Dieser Luftanteil kann im Rahmen einer Druckinfusion akzidentell infundiert werden.

 An Stelle der Plastikflaschen sollten daher im Notfalldienst ausschließlich luftfreie Infusionsbeutel verwendet werden, da der Luftanteil hier nur wenige Milliliter beträgt.

Fehlervermeidung

 Ist bei Volumenmangelschock eine Druckinfusion erforderlich, sollten nur luftfreie Infusionsbeutel verwendet werden.

 Die Indikation zur Druckinfusion muss streng gestellt werden und sollte nur unter kontinuierlicher Beobachtung von Patient und Infusion erfolgen.

 Werden ausreichend großvolumige Gefäßzugänge gelegt, erübrigt sich oftmals die Notwendigkeit einer Druckinfusion.

Herzrhythmusstörung nach körperlicher Belastung

Der Notarzt wird zu einem 43-jährigen Patienten gerufen, der von seiner Ehefrau im Keller bewusstlos neben dem Ergometer liegend vorgefunden wurde. Ca. 1 Stunde zuvor war er von der Ehefrau zuletzt gesehen worden.

In der Vorgeschichte sind eine Hypercholesterinämie und ein Bluthochdruck bekannt.

Bei Eintreffen des Notarztes ist der Patient komatös (Glasgow Coma Scale 3), hat weite, lichtstarre Pupillen. Im EKG zeigt sich eine Bradykardie um 30/min, die vom Notarzt als AV-Block II interpretiert wird. Der Blutdruck liegt bei 100 mmHg systolisch. Im 12-Kanal-EKG zeigt sich ein dezent erhöhter ST-Abgang in II, III und aVF.

Nach Narkoseeinleitung wird der Patient vom Notarzt intubiert und unter dem Verdacht auf eine bradykarde Herzrhythmusstörung in ein nahe gelegenes Krankenhaus gebracht.

Bei Aufnahme im Krankenhaus hat der Patient weiterhin weite, lichtstarre Pupillen und eine Bradyarrhythmia absoluta mit Herzfrequenzen zwischen 20 und 40/min, ist jedoch hämodynamisch stabil. Da bei Aufnahme CK, CK-MB und Troponin I leicht erhöht sind, werden unter dem Verdacht auf einen akuten Myokardinfarkt Acetylsalicylsäure und Heparin verabreicht. Die anschließend durchgeführte Koronarangiographie zeigt jedoch keine relevanten Koronarstenosen. Daraufhin erfolgte eine kraniale Computertomographie, die eine intrazerebrale frontale Hirnblutung mit Ventrikeleinbruch und Einklemmung des Hirnstamms zeigt. In der Nacht verstirbt der Patient im akuten Multiorganversagen.

Hintergrund

Eine Synkope mit Bewusstlosigkeit bzw. ein Herzkreislaufstillstand nach körperlicher Anstrengung lassen uns häufig primär an kardiovaskuläre oder pulmonale Ereignisse wie Myokardinfarkt oder Lungenarterienembolie denken. Auch das von der Ehefrau geschilderte Risikoprofil deutete in diesem Fall in die Richtung einer Arteriosklerose.

Eine Ursache für eine spontane intracranielle Blutung ist oft die Ruptur eines Hirngefäßaneurysmas. Die Patienten sind meist vorher komplett beschwerdefrei.

Bradykarde Herzrhythmusstörungen sind in den meisten Fällen durch Störungen der intrakardialen Reizleitung (z. B. AV-Blockierungen) bedingt. Neben primär kardialen Ereignissen kann jedoch auch die Erhöhung des intrakraniellen Drucks zu einer Bradykardie führen. Außerdem gehen zerebrovaskuläre Embolien und intrazerebrale Blutungen gelegentlich mit EKG-Veränderungen und im Einzelfall sogar mit einer Erhöhung der Herzenzyme (CK, Troponin) einher, sodass sich hier eine besondere differenzialdiagnostische Schwierigkeit ergibt.

Bei komatösen Patienten und nach kardiopulmonaler Reanimation mit persistierenden weiten Pupillen sollte die Durchführung eines CCT vor Einleitung einer Antikoagulationstherapie erwogen werden.

Fehler und Gefahren

 Nicht jede Herz-Kreislauf-Symptomatik ist kardiopulmonal bedingt.

 Die Gabe von Acetylsalicylsäure und Heparin hätte erst nach Ausschluss einer intrazerebralen Hirnblutung erfolgen dürfen, zumal der Patient initial komatös und im weiteren Verlauf durch die Narkose nicht beurteilbar war.

 Die Gefahr der Fehldiagnose wurde in diesem Fall noch verstärkt, da erhöhte Herzenzyme im Blut nicht zu 100 % spezifisch für das Vorliegen einer myokardialen Ischämie sind, sondern auch Reanimationsfolge oder selten im Verlauf einer primär zerebralen Pathologie erhöht sein können.

Fehlervermeidung

 Bei jedem auffälligen neurologischen Befund sollte vor weiterer Diagnostik und Therapie, die eine Antikoagulation nach sich zieht, ein CCT erwogen werden.

Ein Unglück kommt selten allein – oder doch?

Eine NAW-Besatzung wird durch die Rettungsleitstelle mit dem Meldebild „Herzrhythmusstörung“ in eine allgemeinmedizinische Arztpraxis gerufen.

Die Praxis liegt im dritten Stock eines Gebäudekomplexes. Nach einer Anfahrtszeit von sechs Minuten wird das Ziel erreicht. Mit der kompletten Standardausrüstung Notfallrucksack Atmung/Kreislauf, Sauerstofftasche sowie einem 12-Kanal-EKG/Notfalldefibrillator verlässt die Besatzung das Fahrzeug und begibt sich in die Arztpraxis. Dort finden sie einen 72-jährigen Patienten vor, allseits orientiert mit normotonen Blutdruckwerten sowie einem Sinusrhythmus im 12-Kanal-EKG.

Die Anamnese ergibt, dass der Mann mit dem Fahrrad zur Praxis gefahren war. In dem dort durchgeführten Routine-EKG fand sich ein Vorhofflattern.

Der Patient ist kreislaufstabil und fühlt sich subjektiv wohl. Als Nebenbefund werden ein nichtinsulinpflichtiger Diabetes mellitus sowie ein arterieller Hypertonus angegeben. Eine Klinikanmeldung ist bereits durch den Hausarzt vorgenommen worden. Als Maßnahme legt der Notarzt einen i. v.-Zugangs, zusätzlich erfolgen eine Sauerstoffapplikation via Nasensonde sowie ein kontinuierliches EKG, SaO2 und RR-Monitoring. Der Transport in die Zielklinik verläuft ohne Besonderheiten.

Eine Stunde später erfolgt für die gleiche NAW-Besatzung die Alarmierung mit exakt dem gleichen Meldebild „Herzrhythmusstörung“ in dieselbe Arztpraxis des vorangegangenen Einsatzes.

Nach ebenfalls kurzer Anfahrtsdauer begibt sich die Besatzung mit nur einer Sauerstofftasche ausgestattet und diesmal ohne Eile mit dem Aufzug in die Praxis. Dort finden sie eine 64-jährige Patientin mit persistierenden pectanginösen Beschwerden vor. Als Begleiterkrankung werden Übergewicht sowie ein arterieller Hypertonus angegeben.

Ohne Equipment ist eine weitere Versorgung primär nicht möglich. Außer einer Sauerstoffapplikation ist eine adäquate notfallmedizinische Versorgung mit Anlage eines i. v.-Zugangs sowie der erforderlichen medikamentösen Therapie erst nach einer erheblichen Zeitverzögerung möglich. Nach der Verabreichung von 2 Hüben Nitroglycerat, der intravenösen Gabe von Metroprolol, Morphin, Aspirin und Heparin ist die Patientin leitliniengerecht versorgt und kann beschwerdefrei und transportstabil problemlos in die Zielklinik transportiert werden.

Hintergrund

Nach einem vorangegangenen, gegenüber dem Meldebild doch eher „harmlosen“ Einsatz hat die Besatzung den zweiten Einsatz komplett unterschätzt und deswegen eine rasche und zeitnahe notfallmedizinische Versorgung nicht sicherstellen können Dies bedeutete eine potenzielle Gefährdung des zweiten Patienten.

Jeder Notfalleinsatz ist primär als Notfall anzusehen und sollte entsprechend den aktuellen Standards der notfallmedizinischen Versorgung wahrgenommen werden.

Grundlage der notfallmedizinischen Versorgung ist eine adäquate und rasch einsetzende Notfalltherapie. Eine apparative und medikamentöse Grundausstattung für den Notfall (Sauerstoff, Defibrillator, Pulsoxymetrie, Notfallrucksack) ist dafür die Basis. Deswegen sollte diese Standardausrüstung stets zu jedem Einsatz mitgenommen werden. Dies gilt auch für Einsätze in medizinischen Einrichtungen wie z. B. einer Arztpraxis.

Fehler und Gefahren

 Die zweite Alarmierung wurde nicht ernst genommen und damit der Einsatz vollkommen unterschätzt.

 Trotz regulärer Notfallalarmierung mit entsprechender Diagnose wurde die Notfallausrüstung im NAW gelassen und damit die Einsatzbereitschaft des Teams erheblich eingeschränkt.

Fehlervermeidung

 Jeder neue Einsatz muss mit seinen Eigenheiten neu bewertet werden („Nach dem Einsatz ist immer vor dem Einsatz“), d. h. keine Übertragung von subjektiven Einsatzerfahrungen auf neue Einsatzsituationen zulassen.

 Einsätze mit hoher Gefahr der Unterschätzung der Einsatzschwere sind wiederholte Alarmierungen zu demselben Patienten, zur gleichen Institution (z. B. Arztpraxis, Pflegeheim) oder in das gleiche Milieu (z. B. Immigranten, Obdachlose).

 Das Meldebild der Alarmierung ist nicht als definitive Diagnose anzusehen.

 Jede Einsatzalarmierung ist ernst zu nehmen.

 Notfallmedizinische Grundausrüstung zu jedem Einsatz mitnehmen.

 Standardausrüstung: Koffer/Rucksack (Kreislauf und Atmung), zusätzlich Defibrillator/EKG-Einheit mit Pulsoximeter und Sauerstoff.

Hypertonus bei Schädel-Hirn-Trauma

Die Rettungsleitstelle alarmiert Notarzt und RTW in den frühen Morgenstunden zu einem älteren Herrn nach einem Treppensturz. Angeblich sei der Mann bewusstlos. Das Team trifft auf einen Patienten, der nach Angabe seiner Ehefrau beim Gang auf die Toilette versehentlich die 12-stufige Treppe im Dunkeln herabgestürzt sei. Bisher sei ihr Mann gesund gewesen, Alkohol oder Tabletten habe er nicht zu sich genommen.

Die erste orientierende Untersuchung zeigt einen komatösen Patienten am Fuß der Treppe, mit dem Gesicht zum Boden liegend. Die peripher gemessene Sauerstoffsättigung beträgt 78 % bei Raumluft, der Blutdruck 170/95 mmHg, die Herzfrequenz 50/min. Der GCS-Wert liegt bei 7 und setzt sich wie folgt zusammen: Ungerichtete Bewegung auf Schmerzreize, keine Augenöffnung, unverständliche Laute. Die Atmung des Patienten ist schnarchend und irregulär. Der Blutzucker beträgt 89 mg/dl.

Unter Stabilisierung der Wirbelsäule lagern die Helfer den Patienten auf eine Vakuummatratze und legen eine Halskrawatte an. Die weitere Untersuchung zeigt eine größere Platzwunde im Bereich der Stirn. Die Pupillen sind isokor und reagieren seitengleich auf Licht. Die weitere orientierende Untersuchung ergibt keine weiteren Verletzungen. Unter dem Verdacht einer hypertensiven Entgleisung im Rahmen eines SHT appliziert der Notarzt über einen periphervenösen Zugang 15 mg Urapidil. Der Blutdruck senkt sich anschließend auf Werte von 110 mmHg systolisch.

Unter Gabe von 4 l Sauerstoff über eine Nasenbrille wird der Patient unter Spontanatmung und einer peripheren Sauerstoffsättigung von 90 % in die nächste Klinik gebracht.

Hier bestätigen sich im CT bilaterale frontale Kontusionsblutungen und ein diskretes Subduralhämatom bei einer unter der Platzwunde liegenden Impressionsfraktur des Schädels.

Hintergrund

Das Team trifft auf einen Patienten nach schwerem Sturz mit einer offensichtlichen Kopfverletzung. In diesem Fall muss bis zum Beweis des Gegenteils von einem SHT ausgegangen werden.

Das SHT wird in drei Schweregrade eingeteilt, die einen wichtigen prognostischen Faktor darstellen. Ein GCS von 13–15 entspricht einem leichten SHT. In diesem Fall liegt die Wahrscheinlichkeit einer intrakraniellen Blutung mit der Notwendigkeit zur neurochirurgischen Intervention meist unter 0,1 %. Doch auch beim leichten SHT gibt es Hochrisikopatienten, die mit einer Wahrscheinlichkeit von bis zu 10 % neurochirurgisch versorgt werden müssen. Dazu zählen ältere Personen, Markumarisierte, Alkoholisierte und Patienten mit neurologischen Ausfällen oder posttraumatischen Krampfanfällen. Somit zählt der oben genannte Patient schon allein aufgrund seines Alters in Kombination mit der Schädelfraktur zu einer Hochrisikogruppe.

Bei einem mittelschweren SHT (GCS 9–12) liegt in 40 % der Fälle ein pathologisches CCT vor, die Mortalität beträgt knapp 20 %. In der vorliegenden Kasuistik wird ein GCS-Wert von 7 ermittelt. Somit erfüllt der Patient die Kriterien für ein schweres SHT (GCS ≤ 8). 40 % dieser Patienten versterben innerhalb der ersten 48 Stunden und nur 10 % können sich neurologisch wieder vollständig erholen.

Im Rahmen der präklinischen Versorgung wird das Outcome von SHT-Patienten durch zwei Einflussgrößen nachweislich verschlechtert: einen unzureichenden zerebralen Perfusionsdruck und eine Hypoxämie. Der zerebrale Perfusionsdruck berechnet sich aus der Differenz des mittleren arteriellen Drucks (MAP) und des intrakraniellen Drucks (ICP) und sollte mindestens 70 mmHg betragen. Da man bei Patienten mit schwerem SHT von einem erhöhten ICP ausgehen muss, diesen aber in der Regel nicht vor Ort messen kann, ist eine optimale Einstellung des MAP nicht möglich. Studien konnten jedoch belegen, dass eine einzige Episode einer dokumentierten Hypotonie im Rahmen der Versorgung eines Patienten mit schwerem SHT das Outcome signifikant verschlechtert. Daher sollte der mittlere arterielle Druck mindestens 90 mmHg betragen. Eine Senkung des Blutdrucks (wie im vorliegenden Fall) ist absolut kontraindiziert. Eher ist bei der Trias pathologisches Atemmuster, Bradykardie, Hypertonie sogar von einem Cushing-Reflex auszugehen, der bei einem Teil der Patienten mit schwerem SHT anzutreffen ist und für die Aufrechterhaltung des Perfusionsdrucks im Gehirn sorgen soll.

Neben der Hypotension muss auch eine Hypoxie (Sauerstoffsättigung < 90 %) so schnell wie möglich therapiert werden. Eine einzige hypoxische Episode bei Patienten mit schwerem SHT verschlechtert das Outcome ebenfalls. Bei einer Indikation zur Intubation (GCS < 9) sollte die Narkose so durchgeführt werden, dass eine ausreichende Narkosetiefe erreicht wird (kein Husten, Pressen etc.), idealerweise der Hirndruck gesenkt wird und der zerebrale Perfusionsdruck aufrechterhalten werden kann. Zudem sollte die Narkose gut steuerbar sein.

Im vorliegenden Fall ist die Applikation von Sauerstoff über eine Nasenbrille vollkommen unzureichend. Mit einer Nasenbrille kann selbst bei maximalem Flow nur eine inspiratorische Sauerstoffkonzentration von maximal 40 % erreicht werden. Bei Verwendung einer Maske mit Sauerstoffreservoir kann dagegen eine bis zu 80 %ige inspiratorische Sauerstoffkonzentration erreicht werden.