Kitabı oku: «Psicoterapia Integrativa EIS», sayfa 3

Dr. Paul Wachtel ~

Más allá de los silos:

Hacia un fundamento más amplio de la teoría y práctica psicoterapéutica

Con el objeto de utilizar una metáfora prominente en el discurso contemporáneo, la integración en la psicoterapia se preocupa del problema de los "silos". Teóricos y terapeutas de distintas corrientes trabajan dentro de su propio silo. Leen el material de otros con su misma orientación (teórico-práctica), observan lo que puede observarse dentro de esa orientación, evalúan la evidencia con los criterios y herramientas de esa orientación. Roberto Opazo busca movernos más allá de esos silos, que trascendamos esos silos. De hecho, busca desmantelar esos silos, derribarlos de manera que ya no sean obstáculos. No busca agrupar el "psicoanálisis", la "terapia cognitivo-conductual (tcc)" o la "teoría de sistemas" y así sucesivamente. En su lugar, busca unir lo que el psicoanálisis, la tcc, la teoría de sistemas y otras perspectivas y disciplinas han observado. Intenta rescatar desde sus raíces y contexto original las observaciones y el conocimiento y los compara entre sí,de manera que puedan ser reordenados en una forma que sea más coherente, amplia y más verdadera respecto a cómo se vive la vida.

Este es un proyecto bastante ambicioso, y el tamaño de este volumen (así como la cantidad de años que Opazo ha trabajado en él) refleja su alcance. Opazo se preocupa de cómo las teorías y prácticas actuales que dominan nuestro campo profesional operan de manera reduccionista y limitan nuestra visión, e intenta de manera explícita lograr una síntesis no-reduccionista de sus fortalezas. Cada lector podrá evaluar el grado en que logra este cometido, pero ninguno fallará en notar el admirable trabajo y desafío que este proyecto representa.

El libro apunta a fundamentar el trabajo terapéutico sobre la teoría. No es una sencilla mezcla ecléctica, que toma por hecho los hallazgos empíricos y simplemente une lo que funciona. Opazo respeta la teoría, el pensamiento, el esfuerzo cuidadoso de reconciliar descubrimientos y métodos que parecen estar en pugna entre sí. Busca un marco teórico inclusivo y argumenta enfáticamente que sin una teoría bien fundamentada y coherente, la práctica de la psicoterapia tiene pocas probabilidades de ser efectiva.

El esfuerzo integrativo de Opazo está enraizado en una investigación empírica sistemática, pero también apunta a incluir observaciones derivadas de la práctica clínica y los insights provenientes de la atención a la experiencia misma de vivir. Mucho de lo que hoy sabemos sobre la personalidad, así como lo que sabemos de la vida, viene del acto de vivir, y Opazo busca una teoría viviente, una teoría rigurosa y basada en la evidencia, pero también impregnada en el conocimiento que tenemos sobre nosotros mismos, que es distinto al conocimiento que tenemos sobre las rocas o los árboles. Por esta razón, el sentido se encuentra en el centro de estos esfuerzos teóricos y terapéuticos. Desde su punto de vista,las cosas que enfrentamos en el diario vivir y en la sesión terapéutica no son meramente ambientes o estímulos, sino que son experiencias; experiencias que, para que sean relevantes en el trabajo terapéutico, tienen sentido. De esta manera, además de esforzarse por integrar las ideas y observaciones clave derivadas de los distintos paradigmas dominantes en nuestra profesión, intenta integrar el rigor empírico con la acuciosidad fenomenológica. Teoriza acerca de seres humanos activos, capaces de sentir y de significar, y no sobre organismos que son simplemente el nexo de fuerzas externas que actúan sobre ellos, si bien tampoco ignora las observaciones derivadas de perspectivas que no consideran del todo esta capacidad de significar. Considera cómo el mundo es visto desde la perspectiva de cada una de las teorías parciales que utiliza, pero le da un vuelco a cada una. En el origen de sus propios esfuerzos de integración, las distintas teorías son respetadas, pero no los límites que existen entre ellas.

Busca construir su teoría, como él dice, "entre las leyes y el caos", con el fin de encontrar regularidades que nos permitan comprender, predecir e intervenir sin encerrar a las personas dentro de un marco determinista en donde los significados, metas e interpretaciones personales se disuelven en un marco "objetivo" que hace que las personas desaparezcan. Las regularidades que busca son de carácter probabilístico, no leyes invariables. En esto, al acoger al humanista, no descarta las responsabilidades del científico. Al contrario, intenta encontrar la esencia de lo que hace la ciencia cuando ofrece sus predicciones. Podemos recordar que en la psicología, la mayoría de los estudios que componen nuestra base empírica son estudios cuyas conclusiones son probabilísticas. Pueden expresarse en un estilo dogmático, pero la gran mayoría de las investigaciones psicológicas reportan diferencias que poseen "valores p", diferencias que tienen una determinada probabilidad de ser errores de muestreo y que poseen cierta probabilidad de ser replicadas. Por ejemplo, incluso en estudios sobre los efectos de los medicamentos, que bajo la mirada de algunos son vistos como más "científicos" o "rigurosos" que las investigaciones en psicoterapia, todo lo que generalmente se informa es que, con todo, aquellos que toman el medicamento tienen una mayor probabilidad de mejorar que aquellos que no toman el medicamento; no dicen que si tú tomas este fármaco la evidencia científica demuestra que con toda certeza mejorarás, y que si tú no lo tomas ciertamente no lo harás.

En su énfasis probabilístico, Opazo no se aleja del rigor, más bien lo manifiesta. Porque cuando nublamos la naturaleza probabilística de muchos de nuestros conocimientos nos alejamos del rigor, no cuando la reconocemos francamente y construimos a partir de ella. En este sentido es interesante que la mecánica cuántica, uno de los logros más rigurosos y destacados en el mundo del pensamiento, plantea que en cierta medida la misma subestructura del universo es probabilística. Sin embargo, esto no impide que los conceptos y ecuaciones de la mecánica cuántica nos permitan desarrollar transistores, lasers, computadores superpoderosos o microscopios con resoluciones previamente consideradas imposibles.

Opazo toma seriamente y busca trascender los hallazgos del "veredicto del dodo" bajo el que todas las aproximaciones teóricas logran casi los mismos resultados y la perspectiva de los "factores comunes" que intenta explicar este fenómeno. Por un lado, intenta investigar la naturaleza de estos factores comunes para encontrar formas de aplicarlos y lograr un mejor efecto terapéutico. Por otro lado, también busca determinar qué ideas y métodos derivados de teorías particulares poseen un valor terapéutico específico y único, incluir estos factores específicos, y desarrollar un abordaje terapéutico más integral. Nuevamente, asume esta meta no sólo desde la perspectiva del eclecticismo técnico, respetando democráticamente a todos, sino que desde la perspectiva de un verdadero integrador, tomando seriamente los hallazgos y opiniones, pero buscando desarrollar una teoría amplia que pueda abarcarlos. Es un verdadero partidario del lema de Kurt Lewin de que "no hay nada más práctico que una buena teoría".

El tipo de teoría que Opazo busca es una teoría rigurosa pero abierta, una teoría sin ataduras a las agrupaciones políticas que caracterizan nuestro campo profesional, a las "tribus" del psicoanálisis, tcc, terapia humanista-existencial, etc. o a sus subtribus o clanes. Se enfoca en encontrar una teoría abierta a datos nuevos y un abordaje que acoja datos nuevos, especialmente los que requieren que cambiemos nuestra teoría.

Una de las claves para perseguir esta meta, y para el desarrollo de una teoría completamente abarcadora es, como él lo pone, "darse la mano entre la realidad y la subjetividad." Interpreto esto como que busca moverse más allá de los debates sobre si nuestro entendimiento terapéutico debiera ser "objetivo" o "subjetivo," como si estas fueran posturas opuestas entre las que una sola debe ganar sobre la otra. La psicoterapia que no se fundamente sobre la experiencia subjetiva del paciente o cliente pierde la razón de por qué, en primer lugar, la mayoría de las personas acude a terapia. Desean sentirse mejor, encontrar más sentido y satisfacción en sus vidas, experimentar menos ansiedad o desesperanza. Estos son objetivos puramente subjetivos. Pero al mismo tiempo, si este punto de vista subjetivo se sostiene excluyendo la perspectiva fuera de esa subjetividad, es poco probable que se logren las metas que el paciente desea alcanzar.

Incluso desde el punto de vista de la empatía, si el terapeuta únicamente ve el mundo mediante los ojos del paciente, su capacidad de ayudarlo se ve afectada. Si se encuentra totalmente inmerso en cómo el mundo se ve para el paciente, las únicas opciones que será capaz de ver son aquellas que el paciente ya ve por sí mismo, el único curso de acción posible será el que el paciente ya escogió por sí mismo, la única forma de sentir en torno a los acontecimientos será exactamente la forma en que el paciente se siente. En este sentido, la empatía perfecta es un terreno de arenas movedizas; el terapeuta, al igual que el paciente, no visualiza otras opciones aparte de las que ya existen, y por lo tanto no puede ayudar al paciente a ver las cosas de manera distinta, ver otras opciones.

Seguramente, el terapeuta que no entienda muy bien cómo el paciente se siente o cómo experimenta o interpreta los eventos o interacciones con otros (incluyendo las interacciones con el mismo terapeuta o el significado o relevancia de lo que dice el terapeuta) tendrá pocas posibilidades de ser de mucha ayuda. Pero tomar la experiencia del paciente como la verdad, ver el mundo sólo a través de los ojos del paciente, es condenar al paciente a continuar de manera indefinida por un camino que le ha causado dolor y pesar. Cuando el paciente no entiende, por ejemplo, cómo su comportamiento afecta las vidas y experiencias de aquellas personas con las que interactúa – y ninguno de nosotros comprende esto completamente ya que todos necesitamos cierta cuota de ayuda para salir de nosotros mismos en este aspecto – siempre se verá desconcertado por la manera en que los otros responden a él de esa forma y puede seguir "pisándose" a sí mismo al tiempo que se queja de que los demás son torpes.

Cómo nos sentimos no sólo está determinado por lo que pasa en el "interior". Vivimos dentro de un mundo social y relacional en el que el comportamiento de los demás – cómo nos ven, cómo nos tratan, cómo nos entienden (o no) – es un elemento crucial de nuestra propia experiencia subjetiva. Por lo tanto, una subjetividad que mire solamente hacia las fuerzas "interiores" que modelan la experiencia de una persona es poco probable que ofrezca al paciente el tipo de comprensión que necesita. Incluso dentro del ámbito de la subjetividad, la inter-subjetividad o la otra subjetividad que va más allá o afuera de la experiencia directa del paciente mismo es un complemento esencial. Los pacientes que se benefician de la psicoterapia no sólo terminan entendiéndose mejor a ellos mismos, sino que también a los demás, y entienden el impacto que tienen sobre ellos.

Pero incluso más allá de esta extensión de la subjetividad hacia la intersubjetividad u otra-subjetividad existe la necesidad, tanto en la teoría como en la práctica, de considerar lo que se encuentra fuera del ámbito de la subjetividad pero que tiene un impacto sobre la subjetividad. Un elemento clave de esto es la biología, a la cual Opazo presta bastante atención. Somos seres biológicos, y las hormonas, neurotransmisores y otras sustancias químicas que son sintetizadas y transportadas por nuestro cuerpo tienen un impacto poderoso sobre nuestra experiencia subjetiva y la forma en que percibimos el mundo. Los estudios que hacen uso de accidentes e incluso tragedias de la naturaleza para dar luces sobre la importancia de ciertas regiones del cerebro sobre determinadas experiencias y habilidades, introducen una perspectiva que resulta un complemento esencial de lo subjetivo o fenomenológico. Por qué estamos felices o tristes o confundidos reside tanto en nuestros cerebros como en las razones que utilizamos para explicarnos a nosotros mismos el origen de la experiencia. Los pacientes que han sufrido daños en regiones cerebrales particulares se explican a sí mismos su experiencia, pero frecuentemente esas explicaciones dejan de lado un elemento crucial. En el famoso caso de Édouard Claparède, una paciente que sufrió un daño cerebral y perdió su capacidad para crear nuevas memorias declarativas de sus experiencias, y cada vez que Claparède ingresaba a la sala para entrevistarla, él debía presentarse nuevamente porque ella no conservaba ningún recuerdo de él. El ritual siempre incluía darle la mano, ante lo cual ella respondía diligentemente. Pero una vez, en un experimento, él puso una tachuela en su mano y ella se pinchó con la tachuela al darle la suya, frente a lo cual la retiró debido al dolor y desde ese momento, cuando él volvió a visitarla ella no quiso darle la mano, incluso cuando su experiencia subjetiva era que nunca lo había visto antes. Ella "no sabía" por qué no quería darle la mano porque no recordaba conocerlo; pero de otra manera ella sí sabía que este hombre fue quien le jugó una mala broma en el pasado, incluso cuando su experiencia subjetiva era que no lo conocía. Le daba la mano a otras personas cuando se encontraba con ellas, pero a él no. Las explicaciones que se dio a sí misma y a otros de por qué no le daba la mano podrían parecer subjetivamente convincentes, pero eran pseudo-narrativas, pseudo-explicaciones. Sin considerar su cerebro dañado, no podemos entender adecuadamente todas las causas de su comportamiento.

Además del impacto causal de los procesos biológicos o el daño biológico sobre nuestra experiencia subjetiva, existe una multitud de otros procesos y regularidades observadas que se encuentran fuera del ámbito de la perspectiva estrictamente subjetiva que deben ser incluidas en una buena teoría y práctica de la psicoterapia. En cierta medida, los éxitos o fracasos, las circunstancias sociales, económicas y políticas, los rechazos y acogidas de otros pueden ser filtrados por nuestras proclividades subjetivas, pero también tienen un impacto que deber ser explicado fuera del foco exclusivo de la subjetividad. La investigación revela regularidades poderosas entre los eventos y la conducta y la experiencia subjetiva que va asociada. Aquí otra vez nos encontramos con lo que Opazo denomina "la realidad" y "la subjetividad". La gran cantidad de estudios sobre, por ejemplo, las contingencias de refuerzo, necesita ser parte de nuestro entendimiento, complementando el conocimiento obtenido mediante un punto de vista empático o subjetivo. Al igual que con la paciente de Claparede, a veces hacemos cosas debido a razones que son distintas a nuestra explicación subjetiva de nuestro comportamiento o experiencia. Asimismo, al intentar superar la ansiedad asociada a una circunstancia o experiencia particular, la comprensión de la dinámica de la exposición necesita complementarse con la inmersión empática o el esfuerzo por explorar la construcción subjetiva de la experiencia. De manera similar, aludiendo a la importancia de un punto de vista "externo" o más "objetivo" para complementar lo interno o la subjetividad, la investigación discutida por Dollard y Miller y otros sobre la dinámica de los conflictos de aproximación-evitación, los gradientes de ansiedad o temas similares, entrega un significado y una ventaja a formulaciones desarrolladas originalmente desde puntos de vista distintos. Tal como discute Opazo, existe un gran cuerpo de investigaciones sistemáticas que complementan bastante la inmersión empática al facilitar nuestros esfuerzos por construir una teoría efectiva y concebir las intervenciones terapéuticas más efectivas. No prestar atención a la evidencia sistemática sobre cuándo y cómo los eventos presentes impactan nuestra experiencia subjetiva o de cómo son en parte un producto de procesos impersonales característicos de nuestra especie, o incluso compartidos con otras especies, es ser injustos con la misma experiencia subjetiva. Y, desde el punto de vista de Opazo, es también fallar en ser suficientemente integrativo.

Al desarrollar el concepto tanto de la subjetividad como también de los factores que tienen un impacto sobre la subjetividad, Opazo presta bastante atención a la cognición y a los afectos. Somos seres pensantes y sintientes, y en el trabajo de Opazo la cognición y el afecto figuran de manera prominente, sin que ninguno se reduzca a la causa primaria o secundaria, tal como aparentemente algunos teóricos sugieren. Al elaborar sobre la dinámica compleja y multifacética de la personalidad y de la personalidad en relación a cuerpo y el contexto, Opazo no se restringe a lo que está inmediatamente disponible a la consciencia (y por ende de fácil acceso mediante los paradigmas de investigación más "convenientes" que facilitan la vida del investigador pero limitan la trascendencia de sus investigaciones). La experiencia consciente es la punta del iceberg del funcionamiento psicológico, y Opazo le presta bastante atención a los procesos no-conscientes, desde aquellos que simplemente denomina "no conscientes" a los que llama inconscientes subliminales, a lo inconsciente reprimido que ha sido un fundamento clave de la psicoterapia moderna desde sus primeros años. Al evaluar e integrar estas distintas dimensiones no-conscientes, se mueve desde las fuentes tradicionales de evidencia e ideas clínicas, pasando por los fenómenos de la hipnosis, la neurociencia cognitiva y una gama de otras perspectivas y paradigmas de investigación en esta área.

Opazo mantiene un foco considerable en la experiencia de la individualidad y la identidad. Con esto, ofrece un planteamiento innovador, distinguiendo seis dimensiones diferentes de la identidad personal; relacionando la identidad personal a la biología, cognición, afecto, procesos inconscientes, ambiente y el sistema familiar. Ciertamente, estas seis dimensiones se traslapan. No son seis dimensiones ortogonales. Sin embargo, son formas de mirar la identidad y cada una aporta algo importante, y Opazo está en lo cierto de que muchas discusiones sobre la identidad no incluyen completamente estas seis perspectivas.

A lo largo de este libro, Opazo presta particular atención al sentido. En comparación a otros autores integrativos, se apoya bastante en el trabajo de Viktor Frankl, y le presta un grado considerable de atención, no solo a lo que significa una experiencia particular (el vínculo entre los eventos "externos" y los fenómenos y experiencias "internas" o subjetivas), sino que también a las importantes dimensiones del sentido y la falta de sentido. De esta forma, ofrece un puente entre los fenómenos sociales y culturales que influyen tan profundamente en nuestras vidas y la individualidad, que es el foco principal del terapeuta cuando trabaja con personas (o, en una escala un poco mayor – pero aun así una escala de un orden diferente de la cultura y la sociedad – con parejas, familias o grupos). Los fenómenos culturales no operan sobre receptores pasivos del mensaje cultural. Afectan probabilísticamente a la gente, en la medida en que son filtrados por la subjetividad y la elaboración de sentido de los individuos que viven en la cultura. Este es un punto que Opazo destaca repetidamente.

En este libro, Opazo revisa las ideas y fenómenos clave, siempre desde un ángulo ligeramente distinto, cada vez agregando un elemento más de complejidad. Utilizando un conjunto de visiones características pero que se superponen, observa desde una perspectiva y luego desde otra. Su propósito, en cada una de estos sondeos, no es aditivo sino integrativo. La teoría y la elaboración de la teoría toman un rol central. El lienzo de Opazo es amplio, pero su foco es agudo y detallado. Cada nueva observación, cada nuevo insight requiere de una modificación de una perspectiva en evolución. El lector está a punto de embarcarse en un viaje con un guía que busca ver todo. Puede terminar cansado de este viaje, pero ciertamente no se aburrirá.

PAUL L. WACHTEL

Psychologist, University of Columbia

Ph.D., Yale University