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La Terapia Cognitiva de Aaron T. Beck
Por su parte Beck, a partir de trabajos clínicos en depresión, termina proponiendo la Terapia Cognitiva. Asume que "el significado especial de un suceso determina la respuesta emocional, lo cual constituye la esencia del modelo cognitivo de las emociones" (Beck, 1976, p. 52). De este modo, la organización cognitiva, "lejos de ser un mero eslabón en la cadena E-R, es un sistema casi autónomo por derecho propio; incluso puede ser independiente del medio ambiente, como en el caso de la depresión" (Beck, 1980, p. 219). Adicionalmente, Beck desestima el uso del concepto de ideas irracionales; lo considera excesivamente valorativo y descalificador. En su lugar, propone el concepto de supuestos subyacentes.
Inicialmente, Beck (1967) se refiere a supuestos subyacentes depresogénicos (Beck, 1967). Posteriormente, pasa a enfatizar el concepto de estructuras cognitivas desadaptativas o supuestos subyacentes (Beck 1976; 1988; 1991). En este contexto, una estructura o esquema cognitivo pasa a referirse a organizaciones estables, que se generan a partir de la experiencia, las cuales guían el procesamiento de la nueva información, y la recuperación de la información almacenada (Beck y Kovacs, 1986). Más que por irracionales, estas estructuras cognitivas pasan a ser desadaptativas por ser demasiado absolutas, demasiado abarcativas o extremas, o demasiado rígidas y arbitrarias.
Al igual que las creencias irracionales, en la secuencia a-b-c las cogniciones desadaptativas de Beck se sitúan en b; y también contribuyen – estable y sistemáticamente – a distorsionar el procesamiento de la información. Los eventos de la vida, entonces, pasan a ser interpretados a través de estas estructuras o lentes cognitivos. De este modo, las estructuras cognitivas disfuncionales presionan hacia formas particulares de codificar o de categorizar los datos; actúan rígidamente, de un modo absoluto, discriminativo y global, y conducen a la persona a malinterpretar una amplia gama de experiencias.
En su interacción con las experiencias de la vida, estas estructuras facilitan permanentemente la génesis de pensamientos automáticos generadores de estrés; o la génesis de errores cognitivos como una atención selectiva generadora de depresión. Por tanto, las estructuras cognitivas disfuncionales facilitan el despliegue de conductas desadaptativas.
El objetivo último de la terapia cognitiva de Beck es la reestructuración cognitiva. El fin es que el paciente logre cambiar su estilo de procesamiento de la información. Para ello utiliza estrategias tanto cognitivas como conductuales. Para Beck, cada desajuste psicológico tiene un contenido cognitivo específico; esto es conceptualizado como la hipótesis del contenido específico. Por ejemplo, en la base de la poca asertividad estarían estructuras cognitivas desadaptativas del tipo "para ser feliz, debo ser aceptado por toda la gente, todo el tiempo" o "quién nada hace, nada teme"; en la base de los sentimientos persecutorios, estarían estructuras del tipo "soy el centro de la atención de todo el mundo"; en la base de la depresión estarían estructuras del tipo "lo que más importa es no fracasar", o "soy el responsable de todos los fracasos". A su vez la personalidad histriónica "adhiere a la creencia central de que las personas están para servirme o para admirarme, lo cual puedo lograr a través de mis emociones y conductas" (Prochaska y Norcross 2007, p. 331).
Y, de cada estructura cognitiva, se desprendería un perfil cognitivo, es decir, un conjunto de pensamientos automáticos, un conjunto de errores cognitivos, etc., consistentes con la estructura cognitiva de trasfondo.
Para modificar un esquema, es decir, una estructura cognitiva de trasfondo, Beck y sus colaboradores han venido utilizando diversas estrategias: distinguir pensamientos de hechos, evaluar el grado de emoción y el grado de creencia ligado a cada pensamiento, categorizar la distorsión del pensamiento, realizar análisis costo-beneficio, examinar la evidencia, realizar ensayos conductuales ligados a costos y beneficios del pensamiento, utilizar la conducta para resolver el pensamiento negativo, etc. (Leahy, 2003).
Al igual que Ellis, Beck orienta su terapia a enfrentar los problemas actuales del paciente; y promueve la asignación de tareas intersesiones. En las tareas, se enfatiza especialmente el rol de los autorregistros y del registro de actividades diarias. También se enfatiza la necesidad de que el paciente vaya adquiriendo consciencia del rol perjudicial que desempeñan algunas estructuras cognitivas. Beck asume que la modificación de estructuras cognitivas no es tarea fácil.
A diferencia de Ellis, la terapia cognitiva pone un mayor énfasis en la investigación. Por otra parte, Beck hace menor hincapié en la confrontación, y confía menos en el desafío racional y filosófico. En suma, la terapia cognitiva es menos directiva y el paciente es comparativamente más libre… para ir alcanzando sus propias conclusiones.
En el contexto señalado, Beck acuña el término empiricismo colaborativo. Paciente y terapeuta se comprometen en procurar alcanzar ciertos objetivos terapéuticos, y en iniciar un proceso que involucra una misión compartida; una misión para recoger evidencia capaz de ratificar o de contradecir la forma en que el paciente procesa la información. Así, el estilo de la interacción es más bien socrático; al paciente no se le impone una forma de pensar, sino que va descubriendo y corroborando nuevos caminos. El proceso suele llevar también al paciente a responder algunas preguntas centrales: ¿Cuál es mi evidencia? ¿Hay otra forma de verlo? ¿Qué pasaría si lo temido sucede?
Se podría decir que Beck "democratizó" la aproximación cognitiva original de Ellis. Y, puesto que esta "democratización" no le resultó convincente a Ellis, este quedó con la idea que Beck simplemente le había "robado" sus ideas matrices.
La Terapia de los Esquemas Disfuncionales Tempranos de Jeffrey Young
Por otra parte, y utilizando como eje central el concepto de esquemas disfuncionales tempranos, Jeffrey Young (1990; 1999) ha venido desarrollando la terapia de esquemas. El concepto de esquema dice relación con estructura, perfil, encuadre. En el contexto de Young, un esquema es un patrón impuesto sobre la realidad o experiencia, para ayudar a que los individuos se la expliquen, para mediar la percepción, y para guiar sus respuestas. Más específicamente, los esquemas disfuncionales tempranos "son patrones emocionales y cognitivos autoderrotantes, que comienzan temprano en nuestro desarrollo y se repiten a través de la vida" (Young, Klosko y Weishaar, 2003, p. 7). Se trata de un patrón o tema amplio y pervasivo, compuesto de recuerdos, emociones, otras cogniciones y sensaciones corporales; se relacionan con la propia persona y con las interacciones de la persona con otros. Según Young, los esquemas disfuncionales tempranos están facilitados por la biología de la persona, especialmente por la amígdala; se desarrollan durante la infancia o adolescencia, y van siendo elaborados a través de la vida. La conducta de la persona no es parte del esquema mismo. Así, las conductas desadaptativas son dirigidas por los esquemas, pero no son parte de los esquemas.
Young et al., delimitan 18 esquemas; agrupados en 5 categorías amplias denominadas "dominios del esquema". Son categorías relacionadas con necesidades emocionales insatisfechas. El Recuadro 12 constituye una síntesis de los planteamientos de Young al respecto:
RECUADRO 12: DOMINIOS Y ESQUEMAS (ADAPTADO DE YOUNG, 2002)
Cada "dominio" abarca un área específica de influencia. Es así que el dominio iv, por ejemplo, involucra el que la persona pone un énfasis excesivo en satisfacer las necesidades de otros. De este modo, los pacientes que presentan el esquema "búsqueda de aprobación y de reconocimiento", valoran el lograr aprobación y reconocimiento de parte de la gente, por sobre el desarrollo de un sentido de sí mismo genuino y seguro. Su autoestima depende de las reacciones de los demás, más que de sus propias reacciones.
El abordaje clínico de la terapia de esquemas, involucra una fase de evaluación y educación y una fase de cambio. En la fase de evaluación y educación, el terapeuta ayuda al paciente a identificar sus esquemas y a comprender sus orígenes; el paciente es llevado a darse cuenta de cómo sus distorsiones cognitivas y sus respuestas de enfrentamiento sirven para perpetuar sus esquemas. Cognitivamente, el paciente tiende a no percibir y a no aceptar la información antiesquemática; las distorsiones cognitivas perpetúan el esquema al generar profecías autocumplidas, al enfatizar la información que confirma el esquema y al minimizar o descartar la información que lo contradice. Conductualmente, el paciente se compromete en situaciones y relaciones que gatillan y perpetúan el esquema. La evaluación clínica, entonces, es multifacética; incluye entrevista sobre la historia de vida, cuestionarios para evaluar esquemas, tareas de automonitoreo y ejercicios de imaginería que gatillan la activación de los esquemas. Se requiere que el paciente comprenda intelectualmente el operar de su esquema, y que experiencie emocionalmente esos procesos.
También aquí el modificar esquemas es considerado un proceso difícil y prolongado. En la fase de cambio, el terapeuta utiliza estrategias cognitivas, experienciales, conductuales e interpersonales. En la medida que los pacientes crean que sus esquemas son válidos, no serán capaces de cambiarlos. Este aspecto requiere de un abordaje cognitivo. Se hace necesario que el paciente construya un caso en contra del esquema. Los pacientes pueden hacer una lista de la evidencia que apoya y refuta el esquema a través de su vida; luego paciente y terapeuta evalúan esa evidencia. En la mayoría de los casos, la evidencia mostrará que el esquema es falso: el paciente no es inherentemente defectuoso, incompetente o fracasado.
Otras Aproximaciones "Clínico-Cognitivas"
Por su parte la meditación – que involucra a la cognición en medida no menor – hace referencia a un muy amplio y variado rango de prácticas; se trata entonces de un concepto más bien equívoco. En un sentido genérico, meditación involucra una profunda y tranquila autorreflexión. Elementos esenciales para delimitar el tipo de meditación en cuestión, hacen referencia al uso o no de relajación, a la estabilidad del proceso, a la claridad de las posibles imágenes, a la inclusión o no inclusión de objetos, a si los ojos están abiertos o cerrados, a la recitación o no de frases, a la posible manipulación de la respiración, a las posturas y ejercicios corporales; y a los efectos corporales, afectivos o cognitivos esperables durante y después (Lutz, Dunne y Davidson, en prensa).
En un sentido de fondo, la meditación no es un intento de analizarse uno mismo y no procura obtener conclusiones. El no pensar es un requisito para meditar. La meditación es un proceso de observación pasiva; involucra un dejarse fluir y "dejar ser". En suma: la meditación involucra una falta de guía racional, lógica y secuencial.
En tiempos más recientes, se ha venido enfatizando el concepto de "mindfulness" (Hanh, 1987). Con un fuerte sabor fenomenológico, el concepto se relaciona con "plenitud mental", con darse cuenta, con meditación: "Cuando estás triste, mindfulness significa que sabes que estás triste. Cuando estás temeroso, mindfulness significa que sabes que estás temeroso. Cuando estás enojado, sabes que estás enojado" (Bien, 2006, p. 52). El concepto no es de fácil traducción, y hace referencia a la "aceptación", en su nivel más radical. "Mindfulness es el pleno darse cuenta de los propios estados internos y del entorno" (apa, Dictionary of Psychology, 2007, p. 581). Ligado al budismo Zen, el concepto involucra un prestar atención, de una manera particular: a propósito, en el momento presente y sin enjuiciar (Kabat-Zinn, 1994). El término "mindfulness" es usado primariamente no para referirse a los aspectos más focalizados de la mente, sino para referirse al "meta-awareness" que examina ese foco y su relación con el objeto propuesto (Rabat-Zinn, 2005). "El objetivo de la terapia "mindfulness" es ayudar al paciente a relacionarse con su vida emocional y con toda su experiencia, de una manera diferente" (Bien, 2006, p. 69); la idea es ayudar al paciente a experienciar paz, no a través del reprimir experiencias, sino a través de la aceptación de lo que vaya surgiendo. En esta perspectiva, el budismo Zen favorece la aceptación radical del momento, sin cambio; aceptar la realidad sin distorsiones y sin enjuiciamientos. La práctica incluye focalizarse en el momento actual, dejando de lado las ataduras que obstruyen los caminos de "iluminación". Zen enseña que cada momento es completo en sí mismo y que el mundo es perfecto tal como es; por lo tanto, se focaliza en la aceptación, validación y tolerancia, en lugar del cambio. En contraste con la evidencia experimental, Zen enfatiza la evidencia experiencial… como forma de comprender el mundo.
El concepto de "mindfulness" – y las técnicas de meditación, observación, etc., ligadas a éste – han sido incorporados por Marsha Linehan a la Terapia Conductual Dialéctica (Heard y Linehan, 2005). Es una especie de etapa de observación/aceptación; en este contexto, sin embargo, es una aceptación para un cambio posterior. Estos conceptos y técnicas también han sido aplicados al tratamiento del estrés (Rabat-Zinn, 1994), al tratamiento del dolor crónico (Rabat-Zinn et al., 1986) y al tratamiento de la depresión (Segal, Teasdale y Williams, 2002).
Las habilidades ligadas al concepto de "mindfulness" involucran enseñar al paciente a observar, describir y participar… sin enjuiciar; focalizándose en el momento presente. El objetivo de la "meditación mindfulness", es el desarrollo de un insight profundo acerca de la naturaleza de los procesos mentales, toma de consciencia, identidad y realidad, y el desarrollo de óptimos estados de bienestar psicológico. En esta meditación hacia la "plenitud mental", los pensamientos, sensaciones y sentimientos son experienciados libremente, tal cual surgen; otro tanto se procura cuando se observa el entorno. "Estas habilidades ayudan a los clientes a fortalecer su darse cuenta de la realidad y son una parte inherente para las habilidades en otros módulos. Antes de que uno pueda cambiar el cómo uno es, primero deberá estar consciente acerca de cómo uno es" (Heard y Linehan, 2005, p. 306). Por ejemplo, llegar a estar consciente de los múltiples factores que contribuyen a un solo episodio emocional – eventos anticipatorios, interpretaciones, expresiones faciales, acciones – facilitaría el desarrollar habilidades de aprendizaje para cambiar esos factores.
También desde el paradigma cognitivo, aunque desde otra perspectiva de análisis, es necesario enfatizar el hecho que ambiente existente es diferente de ambiente percibido; esto se liga a lo ya señalado en el sentido que el mismo ambiente no es igual para personas diferentes, ni para la misma persona en momentos diferentes. No somos tan solo un eco pasivo de nuestro ambiente. Por lo pronto, la persona realiza una selección – más activa o más pasiva – entre la multiplicidad de estímulos que configuran su entorno. Ya von Uexkull distinguía entre "contorno" y "mundo circundante"; este último era aquello que nos afectaba desde el "contorno" o ambiente existente. Entiende por mundo circundante"lo que surge en el vivenciar del individuo de este mundo exterior, mediante sus órganos perceptivos" (Lersch, 1962, p. 13). Esto pone en juego el rol que desempeñan nuestros procesos atencionales. Si atendemos preferentemente a lo que valida un esquema disfuncional, éste se perpetuará. Si atendemos preferentemente a los aspectos negativos de nuestro ambiente, el "mundo circundante" – así generado – tendrá en nosotros un impacto preferentemente negativo. Por su parte, las estructuras cognitivas desadaptativas presionan a la persona a atender y a validar aquella información consistente con el esquema. Es así como, en la génesis cognitiva de desajustes psicológicos, la atención selectiva a lo negativo ha sido postulada como un error cognitivo generador de ansiedad y/o depresión (Beck, 1976).
El atender involucra un "rescatar", desde un ambiente multifactorial, aquello que seleccionamos como figuras contra el fondo. Pero, lo así rescatado, tampoco produce un impacto automáticamente. La persona puede significar ese "material" de múltiples maneras. Y la persona puede magnificar o bien minimizar el significado de lo percibido. Cuando la persona sistemáticamente magnifica lo negativo y/o minimiza sistemáticamente lo positivo, se va fabricando ansiedad, ánimo depresivo, rabia, etc. (Beck, 1976). En este proceso de magnificación/minimización, suelen participar las ya explicitadas estructuras cognitivas; estas estructuras incluso suelen dirigir el curso de estos procesos. Sin embargo, pueden participar también otros eventos y estilos cognitivos, tales como el locus de control, el estilo atribucional, las expectativas acerca de la utilidad de la conducta, las expectativas de autoeficacia, y los autodiálogos.
El concepto de locus de control (Rotter, 1954), hace referencia a la percepción de la persona acerca de la causalidad de los eventos. Este estilo perceptivo – esencialmente cognitivo – permite clasificar a las personas en más internalizadoras o más externalizadoras. Las personas internalizadoras asumen que la causa de lo que les sucede está básicamente bajo su control, bajo su responsabilidad; la máxima "de mí depende" es aplicada aquí con frecuencia. Por su parte las personas externalizadoras, asumen que lo que les ocurre está básicamente fuera de su control; un resignado "es el destino" o bien un "Dios dirá" pasan a tener un rol predominante. En el ámbito de los desajustes psicológicos, una persona excesivamente externalizadora tenderá a ser pasiva, resignada; con poca participación activa en la resolución de sus problemas y en su proceso terapéutico.
El estilo atribucional ha sido postulado también como fuente etiológica de depresión (Abramson, Seligman y Teasdale, 1978). La tendencia sistemática a atribuir los éxitos a factores externos, inestables y específicos (ayuda, suerte), y los fracasos a defectos personales internos, estables y globales (soy torpe, soy incapaz), generaría baja autoestima y ánimo depresivo. "La depresión se producirá cuando el individuo espera que eventos malos ocurrirán, espera que no puede hacer nada para prevenir su ocurrencia, y construye la causa como un resultado de factores internos, estables y globales" (Seligman, 1981, p. 124).
Cuando la persona genera la expectativa de que su conducta será inútil – para superar sufrimientos y frustraciones – se llega al desamparo, a la desesperanza aprendida, a la indefensión (Seligman, 1981). Este modelo etiológico para la depresión extrema surge a partir de estudios con gatos (Masserman, 1971), ratas (Maier y Testa, 1975) y con perros (Maier y Seligman, 1976); también ha sido observado en humanos (Klein y Seligman, 1975). El mecanismo etiológico del desamparo es esencialmente cognitivo; más allá de que la conducta pueda ser efectiva o no, es la génesis de bajas expectativas lo que influye. "Es la expectativa, no las condiciones objetivas de controlabilidad, el determinante decisivo del desamparo" (Seligman, 1977, p. 210).
Por su parte Bandura (1977) ha propuesto un modelo para la génesis de ansiedad, basado en las expectativas de autoeficacia. Según Bandura, cuando la persona espera ser capaz de ejecutar bien una conducta, se genera poca ansiedad al momento de ejecutarla. Si la persona espera ser capaz de dictar una buena conferencia, se generaría escasa ansiedad antes y durante la ejecución. Otro tanto ocurriría al asistir a un cóctel, al dar un examen, al conquistar una mujer, etc. La hipótesis es que, cuando la persona cree que lo puede hacer bien, se tranquiliza. A contrario sensu, pacientes ansiosos, fóbicos, etc., tendrían bajas expectativas de autoeficacia. Para Bandura, es fundamentalmente la ineficacia percibida para enfrentar eventos potencialmente aversivos lo que hace que estos sean temibles. "Evocando pensamientos acerca de ineptitud, los individuos pueden llevarse a sí mismos a elevados niveles de ansiedad que exceden con mucho el temor experimentado durante la real situación amenazante" (Bandura, 1977, p. 199). Desde esta perspectiva, un objetivo psicoterapéutico central será elevar las expectativas de autoeficacia. Para fortalecer expectativas de autoeficacia, Bandura enfatiza el rol informático derivado de los logros de ejecución de la persona, de la experiencia vicaria derivada de la observación de otros, de la persuasión verbal ejercida por terceros, y del arousal emocional ligado a las conductas de enfrentamiento.
Lo que la persona se dice – o deja de decirse – puede contribuir a generar importantes problemas psicológicos (Meichenbaum, 1977); vía autodiálogos disfuncionales, la persona puede autogenerarse diversos desajustes. Un niño pasa a facilitar su impulsividad, por la vía de no decirse nada antes de actuar. Al omitir cogniciones, actúa primero y piensa después; pasa del impulso a la acción, sin intercalar cogniciones que rompan el automatismo de la respuesta. A su vez una persona puede generarse ánimo depresivo, por la vía de decirse mensajes derrotistas: "de nuevo la embarré", "no tengo remedio", "soy un imbécil". O bien puede acentuar su poca asertividad, por la vía de decirse "mejor lo dejo pasar", "para qué me meto en problemas". Por estas vías, los autodiálogos y las autoinstrucciones pueden tener un rol en la génesis y/o mantención de diferentes desórdenes.
De acuerdo con los planteamientos de Meichenbaum, una psicoterapia efectiva debería centrarse primeramente en las conductas del cliente y en las reacciones que éstas elicitan en su medio ambiente. A continuación, el énfasis debería ser puesto en el diálogo interno del paciente; lo que se dice a sí mismo antes, durante y después de su conducta. Esto, a su vez, facilitaría el acceso a las estructuras cognitivas que hacen surgir un diálogo interno específico. Meichenbaum propone cambiar lo que la persona se dice a sí misma, a través de una variedad de estrategias tanto cognitivas como conductuales.
