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El Paradigma Cognitivo en la práctica clínica: discusión

A la hora de los reduccionismos, algunos destacados adscriptores al paradigma cognitivo no se quedan atrás: "El primer principio de la terapia cognitiva, es que todos sus afectos son creados por sus cogniciones o pensamientos" (David Burns, 1980, p. 23). Años después, esto es reafirmado por Burns cuando agrega: "Su manera de sentirse surge, directamente, de su forma de pensar acerca del hecho. Es a esto a lo que me refiero cuando digo que son sus pensamientos los que dan pie a sus sentimientos" (1999, p. 24). Tan tajantes afirmaciones encuentran muchos adeptos. Sin embargo, esto amerita precisiones.

Para algunos, la temática anterior carece de sentido; no existiría tal etiología cognitiva. Consideran que cognición y afecto configuran un sistema indisoluble, una especie de unidad holística. En este contexto, hablar de cogniciones y de afectos, pasa a constituir un simplismo atomístico. Las evidencias, sin embargo, no tienden a apoyar esta forma de concebir las cosas.

Hace ya algún tiempo Joseph LeDoux (1986) demostró – a través de estudios anátomo-fisiológicos – que cognición y afecto pueden transitar por avenidas separadas. Una sensación ocular, puede ir directamente al sistema límbico y activar de inmediato una respuesta emocional; sin pasar por corteza, sin elaboración cognitiva. Aún podría argumentarse que un mínimo de cognición fue requerida, para activar la respuesta emocional. Pero… ¿es eso una cognición? ¿cualquier sensación es una cognición?

La discusión pasa entonces a ser un problema de límites conceptuales, es decir, de los límites del concepto de cognición. Cuando se afirma que toda emoción es poscognitiva, se está hablando de algo más que de un reflejo emocional derivado de una simple sensación. "El input sensorial ‘puro’, no transformado, y de acuerdo a un código más o menos fijo, no es cognición. Es solo sensación ‘pura’. La cognición no necesita ser deliberada, racional o consciente; pero debe involucrar un mínimo de trabajo mental" (Zajonc, 1984, p. 18). Así, las sensaciones son experiencias simples y elementales; aportan la "materia prima" que es interpretada por medio de la percepción. La percepción aporta significación, sentido, coherencia y unidad a la información sensorial. La información entonces, puede ser relacionada y elaborada a través de procesos cognitivos más complejos llamados pensamientos.

El que las percepciones, los pensamientos, las cogniciones de una persona, contribuyan a guiar sus afectos – y sus vidas – no constituye una temática menor. Y esto resulta muy válido, también, para nuestros pacientes.

Guillermo es un médico radiólogo, especialista en neuroimágenes encefálicas; con estudios de posgrado en Estados Unidos, Guillermo es reconocido como una autoridad en su especialidad. Llega a consultar por problemas de pareja. "Últimamente nos hemos llevado mal; sin embargo nos queremos, yo la quiero mucho y ella me quiere mucho". En entrevista con Nicole, su esposa, ella me señala: "Quise mucho a Guillermo; sin embargo, hace bastante tiempo simplemente dejé de quererlo". Paradójico: el experto en radiología encefálica no es capaz, por sus propios medios, de percibir – ni siquiera mínimamente – lo que ocurre en el sistema límbico de su esposa.

Rogelio llega a consultar, al igual que Guillermo, por problemas matrimoniales. Rogelio es astrónomo; al igual que Guillermo, tiene estudios en el extranjero, y es un profesional muy destacado en su área. En su matrimonio, Rogelio ha sido un perfeccionista; le ha prestado particular atención a cada detalle, y ha sido incapaz de desplegar una mirada panorámica, "de helicóptero", sobre su relación de pareja. Se mostraba capaz de ver las hojas y, cuando mucho, algunas ramas; del árbol… nada. Resultado: una pésima relación de pareja. Paradójicamente, un observador del universo se mostraba incapaz de percibir su relación de pareja con una mirada más completa.

Guillermo y Rogelio nos ayudan a ejemplificar, clínicamente, el rol esencial que puede jugar el estilo perceptivo en el ámbito de la satisfacción matrimonial.

Por otra parte, es efectivo que no son frecuentes las cogniciones sin afectos, o los afectos sin cogniciones. Sin embargo, sostener que cogniciones y afectos constituyen unidades indisolubles involucra un "reduccionismo hacia lo complejo". Desde mi perspectiva, resulta más criterioso el distinguir cognición de afecto. Y el asumir que, en ocasiones, se presentan cogniciones más "puras", con un claro predominio informático; en otras, se presentan energías predominantes; con escaso contenido informático. En muchos casos, sin embargo, cogniciones y afectos se presentan integrados en un sistema único e indisoluble. Por lo tanto, ocurre una cosa "y" la otra. Ya lo hemos señalado: si somos simples "y" complejos, y si cada vez que ponemos "o" caemos en reduccionismos, suena criterioso el no seguir haciéndolo... con tanta facilidad.

Es oportuno ahora, el retomar el planteamiento inicial. Desde mi óptica entonces, no resulta sustentable el toda emoción es poscognitiva. Algunas son "post-sensación"; aún otras son post cambios biológicos; y aún otras pueden ser post significados inconscientes, y post conflictos inconscientes. En un sentido más genérico, es necesario agregar que múltiples problemas psicológicos pueden derivar de fuentes no cognitivas. De este modo, una afirmación como la planteada por Burns, delata un sobrecompromiso cognitivista, y una fuerte tendencia al reduccionismo. Y Burns no es un desconocido o un recién aparecido en el escenario cognitivista. Es un autor destacado, de larga trayectoria, que cuenta con reiteradas valoraciones de Ellis y de Beck, por nombrar algunos.

La tendencia reduccionista de muchos cognitivistas va más allá. Sin ir más lejos, la propia teoría a-b-c es claramente reduccionista. En el contexto de nuestro análisis, a los desajustes emocionales y/o conductuales ubicados en c, se puede llegar por distorsiones cognitivas en B; pero también por diversas vías no cognitivas. El tema es reiterativo, pero ilustra bien el punto; la teoría a-b-c puede ser muy aportativa, siempre y cuando no se la lleve a explicar todos los desajustes emocionales y conductuales.

Y aun cuando desde b se generen dolores y problemas emocionales, ello no involucra necesariamente el accionar de una "idea irracional" o de un "esquema desadaptativo". Una percepción "precisa" de la realidad puede llevar a dolor y sufrimiento. Sin embargo, para Ellis toda fuente de problemas pasa a ser "irracional". Tiende a plantear, por ejemplo, que es irracional querer vivir para siempre; por lo tanto, la muerte de un ser querido no debería afectarnos demasiado; tampoco la inminencia de nuestra propia muerte. Si el mundo fuera solo de ideas, podría tener razón. El problema es que existen las necesidades, los impulsos, los afectos, los valores. Ante la muerte de un hijo, para tomar un caso, sucumben moros y cristianos: cognitivistas, psicoanalistas y constructivistas radicales. Frente a una situación así, no es cosa de decirle a un padre que sea más racional, que hay otra forma de verlo, o que la realidad es una mera construcción radical de cada cual. La resignificación, la reestructuración cognitiva, pasan a estrellarse de lleno con la porfiada realidad; y con el sentido mismo de la vida, en su dimensión más profunda.

La "realidad" puede entonces jugar un rol etiológico, sin requerirse de distorsiones cognitivas. El 7 de junio de 1981 David Ives escribía en el New York Times: "Si consideramos cómo va el mundo, ¿por qué la ciencia considera todavía a la depresión como una anomalía?... Parecería que la historia nos está diciendo que hay algo que atrae el lado oscuro de las cosas… Para algunos de nosotros, el optimismo es considerado como lo que realmente es: una forma de escapismo… El optimismo constituye, de hecho, una forma de abatimiento que la ciencia haría muy bien en investigar… La depresión, digámoslo claramente, no es nada más que realismo". Más allá del estar de acuerdo o no con esto, lo que resulta claro es que la vida puede presentar circunstancias depresogénicas; en otras palabras, la depresión puede surgir sin que se requiera de la "ayuda" de distorsiones cognitivas ni de ideas irracionales.

Por otra parte, muchas cogniciones pueden ser epifenómenos: un mero eco del estado afectivo o una explicación post-facto. En este contexto, presencia pasa a ser distinto de influencia; una atención selectiva a lo negativo, por ejemplo, puede ser un eco cognitivo de un ánimo depresivo, y no la causa de ese ánimo depresivo. Una explicación acerca de por qué se hizo tal cosa, puede ser una elaboración retrospectiva "elegante", de algo que se ejecutó por razones menos "elegantes". Freud fue un maestro para enseñarnos en estos territorios. Esto es de la mayor importancia clínica. Se puede invertir un tiempo terapéutico valioso, en intentar modificar cogniciones que son – en un sentido de fondo – irrelevantes.

Hace algún tiempo Wilson y O’Leary escribían: "Un supuesto básico del enfoque del aprendizaje social es que mientras los mecanismos cognitivos son postulados para explicar el desarrollo y mantención de la conducta anormal, los métodos más poderosos de cambio conductual son aquellos que están basados en la intervención conductual directa" (1980, p. 267). En los hechos, este planteamiento ha sido acogido por los enfoques cognitivo y cognitivo-conductual; gran parte del quehacer terapéutico de estos enfoques se basa en tareas conductuales específicas.

A la hora de las etiologías, entonces, el rol de las cogniciones no parece ser menor. Como lo hemos señalado, autoinstrucciones negativas, ciertos estilos atribucionales, bajas expectativas de autoeficacia, sesgos sistemáticos al "autoperjuicio", autoexigencias desmedidas, etc., pueden contribuir a generar importantes desajustes emocionales y conductuales. La práctica clínica nos aporta abundante ejemplificación al respecto.

Al momento de consultar, Mauricio tenía 27 años. Ingeniero comercial – muy exitoso – , Mauricio consultaba por "problemas y desorientación en la toma de decisiones". Entre otras indecisiones, arrastraba un pololeo/noviazgo a través de ocho años; no se decidía a iniciar relaciones sexuales ni a casarse. Adicionalmente, mantenía pendiente una espléndida opción para continuar estudios en el extranjero; tampoco lograba decidirse al respecto. Calificaba su relación de pareja como excelente; además, como alumno – y ahora como profesional – le había ido excelente también.

Muy católico, Mauricio era para sus padres el hijo ejemplar, y un modelo para sus hermanos. Como síntomas al consultar, Mauricio presentaba angustia, irritabilidad y bruxismo; además comía en exceso. En el ámbito de la personalidad, se mostraba como inseguro, evitativo, perfeccionista, culposo, competitivo y desconfiado. "Soy de tragarme las cosas. Últimamente me he venido enfriando afectivamente ". Adicionalmente, Mauricio presentaba elementos depresivos más bien "enmascarados" y sobrecontrolados.

Tras varias sesiones exploratorias, la relación terapéutica cursó muy bien. Sin embargo, aun cuando Mauricio colaboraba activamente, las cosas no se aclaraban lo suficiente. En un momento dado, el diálogo cursó así:

R: "Mauricio, es curioso, de niño y de adolescente eras esforzado, exitoso, decidido. De adulto, te siguió yendo muy bien; sin embargo, te empezaste a insegurizar. La verdad es que sumo y resto y las cosas no me cuadran. ¿Te inseguriza tu polola? ¿Pasó algo en el trabajo, o a nivel familiar?… ¿Alguna experiencia o influencia de alguien?… ¿Logras identificar algo que nos pueda ayudar?".

Luego de un prolongado silencio, con voz emocionada señala:

M: "Te voy a contar algo que no se lo he contado nunca a nadie. nunca a nadie, ¿me entiendes?".

Dicho lo anterior, me cuenta que, ocho años atrás – hacia los inicios de su actual pololeo – salió una noche con amigos. Luego de cenar, se fueron a una discoteque, en la cual consumieron mucho alcohol. Semiebrio, Mauricio terminó en un motel con una niña recién conocida; tuvieron relaciones dos veces, sin preservativo. Unos días después, uno de los compañeros de juerga le hizo el siguiente comentario: "Me imagino que usaste condón; esa niña se acuesta con todo Santiago".

Lo anterior resultó lapidario para Mauricio.

M: "Roberto, me entró el pánico. Nunca me atreví a hacerme el examen del sida, nunca más me atreví a hacer el amor con nadie; nunca me atreví a pedirle matrimonio a mi polola… Me he quedado paralizado. Si tengo SIDA, más que el miedo personal, lo que me importa es la vergüenza: frente a mi polola, a mis padres, a mis amigos. La verdad es que no lo podría soportar. Sé que me vas a decir que me tengo que hacer el examen; pero eso es imposible, es superior a mis fuerzas".

Procuré ser especialmente cálido y empático, logré tranquilizarlo en algún grado. Luego le pregunté acerca de la niña de la disco; me dijo que de ella nunca supo más nada. Le pregunté acerca de síntomas o de alguna anomalía física; la respuesta fue negativa. Le señalé que, de acuerdo a lo que yo sabía, encontraba muy improbable que tuviera sida.

La terapia de Mauricio planteaba dos aspectos de la mayor relevancia; uno más urgente, el otro más profundo. En lo urgente, Mauricio requería despejar la amenaza del sida, la cual venía destruyendo su vida en los últimos ocho años. En lo profundo, requería generar una mayor "fuerza del Self", menor perfeccionismo, mayor independencia, mayor seguridad, un mejor contacto con su mundo emocional, una mayor expresividad emocional, un mejor manejo del "qué dirán" y de la vergüenza, etc.

Es así que le propuse un plan en etapas, el cual poco a poco aceptó. El primer paso consistió en que yo averiguara más específicamente los riesgos a los que estaba expuesto; con una de las mayores expertas en VIH en Chile. El segundo paso consistiría en prepararlo psicológicamente para tomarse el examen. El tercer paso sería tomarse el examen; siempre y cuando se sintiera en condiciones de hacerlo. El cuarto paso consistiría en ir a buscar el examen. El quinto, involucraba comenzar a abordar los problemas "de fondo".

Efectivamente, la experta consideró muy bajo el riesgo de contagio. Luego, la etapa de preparación me confrontó con una verdadera encrucijada clínica: ¿debía prepararlo también para eventuales malos resultados del examen, o debía enfatizar una línea más "optimista"? Opté por esto último; abordar también una opción "pesimista", involucraba ingresar a un territorio interminable, que además podía resultar iatrogénico. La preparación incluyó elementos motivacionales, importantes reprocesamientos, persuasiones verbales, etc. Puesto que Mauricio había tenido pésimas experiencias con psicofármacos, se negaba rotundamente a usar ansiolíticos. Así, se hizo necesario el realizar una desensibilización sistemática "ad hoc". Un psiquiatra de nuestro equipo pidió el examen, que incluía perfil bioquímico y VIH. Las etapas siguientes involucraron claras rupturas al "setting" que me es habitual. Puesto que el ir a una clínica lo complicaba en extremo, el examen de sangre fue tomado en mi consulta, en la hora de sesión de Mauricio. El ir a buscar los resultados era lo más complicado, y acordamos que lo haría yo; requerí de un poder simple. Era claro que, ante eventuales malas noticias, lo habrían llamado; por eso me apresuré a ir a buscar los resultados. En el caso de malas noticias, mi plan era contactarlo en persona. Como era de esperar, las noticias fueron buenas. Sin duda alguna, la mejor etapa fue la posterior a los resultados; la alegría de Mauricio – y de ambos – fue notable. Le pedí que no celebrara mucho... para que no terminara en otra discoteque.

Mirando en retrospectiva, es posible sostener que la génesis del problema puntual tuvo un relevante componente cognitivo, relacionado con la evaluación de los riesgos realizada por Mauricio. El acceder al examen involucró una decisión fundamental. Los buenos resultados del examen aportaron una liberación. Sin embargo, todo esto fue solo un primer paso para iniciar una terapia de fondo. El primer obstáculo para la "nueva" terapia, fue la falta de motivación de Mauricio; no obstante lo elaborado previamente, sentía que la vida se reencantaba y que ahora estaba todo bien. De paso, había gestado una fuerte idealización de su terapeuta, a quien sentía que "le debía la vida".

El caso clínico anterior nos muestra una relevante participación de las cogniciones, en particular en un nivel etiológico. De este modo – en el ámbito de las etiologías – no parece muy discutible el que las cogniciones suelen desempeñar un rol relevante. Más controversial resulta esclarecer el rol que juegan las cogniciones a la hora del cambio en psicoterapia.

Las estructuras cognitivas pueden aportar supuestos básicos, principios ordenadores centrales, que dirigen y abrevian el procesamiento de la información. Cuando estas estructuras están bien planteadas, constituyen un importante aporte; permiten utilizar la experiencia pasada, sin comenzar de cero en cada oportunidad. Al manejar un automóvil, por ejemplo, un esquema mnémico guiador constituye un aporte significativo. Al evaluar la legitimidad de una conducta, un esquema valórico guiador pasa a constituir una relevante necesidad. De este modo – en un sentido genérico y profundo – es posible sostener que los constructos centrales o nucleares, nos abrevian el procesamiento y nos aportan a nuestro sentido de la "mismidad".

Mal planteadas, las estructuras cognitivas pueden producir un importante daño. Estructuras o esquemas absolutos, rígidos, arbitrarios, extremos, sobreabarcativos, van contribuyendo a empobrecer las respuestas emocionales y a desadaptar las conductas. Es por ello que, en el ámbito de la clínica aplicada, la terapia cognitiva se fuerza a sí misma a enfrentarse con las estructuras o esquemas cognitivos disfuncionales; el enfoque cognitivo postula que estos esquemas constituyen una especie de "núcleo etiológico", facilitador de errores cognitivos, de pensamientos automáticos, de afectos disfóricos y de conductas desadaptativas.

Los autores tienden a estar de acuerdo en que las estructuras o esquemas son, por naturaleza, resistentes al cambio (Guidano y Liotti, 1983; Beck et al., 1990). Conceptualmente, sin embargo, en el tema de las estructuras nos topamos con un problema mayor y de la máxima importancia. Desde mi óptica, las estructuras centrales que postula el enfoque cognitivo no son solo cognitivas; aparecen como multicompuestas. Involucran cognición y facilitación biológica (Ellis, 1977); cognición e inconsciente subyacente (Beck, 1967; Meichenbaum, 1983); cognición, biología, afecto, e iniciación temprana (Young, 1990). De este modo, las estructuras disfuncionales con las que se enfrenta un terapeuta, son integraciones de elementos biológicos, cognitivos, afectivos y no conscientes. Como muchas cuentan con una facilitación biológica, su modificación se dificulta. Como muchas de estas estructuras tienen una iniciación temprana, se encuentran sobreaprendidas, lo cual a su vez dificulta el cambio. Y como muchas han echado "raíces afectivas", su modificación se dificulta aún más. Es incluso probable que, algunas estructuras, sean imposibles de modificar.

Desde esta perspectiva más amplia, comienza a comprenderse por qué la terapia cognitiva tiende a ser poco efectiva. Desde mi propia perspectiva, entonces, me queda claro que este concepto de estructura, tan relevante para la terapia cognitiva, rara vez es estrictamente cognitivo. Me parece que un mejor nombre sería "estructuras integrales del Self", las cuales a su vez pueden ser más funcionales o más disfuncionales. Ubicadas en el centro del Sistema SELF, estas estructuras son integrales, pues involucran elementos biológicos, cognitivos, afectivos, inconscientes y temporales; y cada estructura puede tener más acentuado el aspecto cognitivo o bien el afectivo, etc. Algunas estructuras tendrán entonces un perfil más "periférico", acentuando un paradigma específico. Muchas tendrán un perfil más integral, más multifacético, más del Self. Pasan a ser disfuncionales, cuando distorsionan sistemáticamente el procesamiento de diversas experiencias, generando emociones y conductas desadaptativas.

En mi opinión, el carácter temprano de estas estructuras integrales del Self, les otorga una fuerte resistencia al cambio. Así, una intervención terapéutica vía argumentación racional, vía persuasión verbal, e incluso una confrontación interpersonal, solo logra "rasguñar" la superficie de estas antiguas y arraigadas estructuras integrales. No es de extrañarse entonces, que los propios terapeutas cognitivos se hayan visto forzados a ir más allá de las técnicas cognitivas: al radicalizar las confrontaciones y/o al agregar múltiples tareas conductuales, orientadas a favorecer los cambios. El tema, entonces, dista de ser menor; cuando los esquemas "cognitivos" no son tan cognitivos, y cuando las técnicas cognitivas no se muestran tan potentes, lo cognitivo del enfoque cognitivo se desperfila sustancialmente.

De lo anterior se desprende que, en los casos en que el paciente presenta una estructura del tipo "tengo que hacerlo todo bien siempre", no basta con invitarlo a anotar las ventajas y desventajas de pensar así. Se requiere de un proceso multifacético, de una elaboración o "working through"; en este contexto, el "insight", la persuasión verbal, los autorregistros, las "conductas antiesquemáticas", las "tareas antiesquemáticas", etc., van aportando lo suyo al proceso de elaboración. En ocasiones, el terapeuta puede disponer de fuertes motivaciones adicionales para el cambio.

Polo y Lorena consultan porque se encuentran "al borde de la separación". Polo, muy enamorado de ella; Lorena, "harta y asfixiada" de él.

Polo había organizado su personalidad en torno al esquema integral disfuncional "tengo que hacerlo todo bien siempre". Desde allí, había evolucionado ampliándose a un "tienes que hacerlo todo bien siempre". Lorena "tenía que": ahorrar luz, mantener muy ordenado su closet, servir la cena a las 21:15, mantener muy limpia la cocina, ducharse dentro de un máximo cinco minutos. Adicionalmente, no disponía de dinero, tenía prohibido fumar dentro de la casa, y no le era permitido besar en los labios a Polo. Al momento de consultar, Lorena sentía desamor y no tenía deseo sexual alguno hacia Polo; de hecho, llevaban un año y dos meses sin hacer el amor.

Lorena era muy atractiva y estaba muy escéptica de eventuales cambios de Polo. "Él va a hacer esfuerzos de cambio, para poder acostarse conmigo; nada auténtico". A su vez Polo sostenía: "La quiero de veras, me aterra perderla, estoy dispuesto a cualquier esfuerzo".

El "insight" de Polo incluyó nuevas teorías del tipo "lo mejor es enemigo de lo bueno", "desear algo es distinto de necesitarlo imperiosamente", "motivar es distinto de obligar", "con lo dominante que soy, gano las batallas y pierdo las guerras", "el amor es un territorio de libertad", "las cosas son como son y no como deberían ser". Incluyó también un asumir que "al Cielo se puede llegar por amor o por temor", de lo cual se derivó una fuerte motivación para evolucionar "del tengo al quiero".

Elemento central de la terapia fue generar en Polo una auténtica "motivación intrínseca". Puesto que Polo asentía a todo, no resultaba fácil identificar donde comenzaban sus creencias personales. Las "tareas antiesquemáticas" incluyeron andar un día entero con una camisa sin el botón superior, depositarle una cifra mensual a Lorena "para lo que ella quiera", dejarla fumar libremente en la casa (con excepción del dormitorio de ambos y del auto de Polo). Espontáneamente, Polo le regaló cigarrillos a Lorena diciéndole "sí, es por congraciarme contigo… pero no me molestará estar contigo cuando los fumes". Aun cuando Polo autorizó a Lorena a besarlo en los labios, ésta no se apresuró a ejercer este nuevo derecho. Lo que sí hizo Lorena – a los cuatro meses de terapia – fue comenzar a usar nuevamente su argolla de compromiso.

De máxima importancia en la terapia de Polo, fue su acceso a empalmar con nuevos reforzadores: hijos en "buena onda" con él, empleados en "buena onda", refuerzos sociales en la línea "estás más relajado", "estás más simpático". La misma Lorena llegó a admitir que había cambiado mucho pero… " ¿hasta cuándo?".

Las repercusiones positivas de las nuevas conductas de Polo incidieron centralmente en la mantención de sus cambios; las respuestas progresivas de Lorena incidieron muy centralmente. En la línea de los "autorrefuerzos", Polo llegó a decir: "Me caigo mejor así, me está empezando a caer mal el antiguo Polo". En el tiempo – si todo sigue en la línea que está cursand – lo esperable es que una cuota de los esquemas disfuncionales de Polo se vaya modificando definitivamente; otra cuota, se mantendrá al acecho para generar recaídas al menor descuido. Es mi apreciación clínica como terapeuta.

Va quedando claro, entonces, que la modificación de las estructuras integrales disfuncionales no resulta tarea fácil; menos aún por vías estrictamente cognitivas. A la hora de la terapia, lo primero es detectarlas y precisarlas; y que el paciente ensanche su darse cuenta, acerca de la presencia y del rol perjudicial de estas estructuras. En este punto, así como hemos hablado de "biología pato-sintónica", resulta pertinente hablar de cogniciones pato-sintónicas. Por supuesto, pasar de las cogniciones pato-sintónicas a las pato-distónicas, constituye un paso terapéutico sustancial cuando se quiere modificar cogniciones.

En asertividad, por ejemplo, resulta difícil el progreso cuando el paciente presenta cogniciones pato-sintónicas del tipo "que otros ocupen el escenario, no me gusta figurar", "no tengo complejo de florero", "mi opinión no le importa a nadie". En consumo de drogas, se hace difícil progresar cuando el paciente tiene pensamientos pato-sintónicos del tipo "hay que atreverse a experimentar", "con la droga me segurizo", "la droga no hace daño, eso es un invento de viejos cartuchos". Frente a rasgos perfeccionistas, resulta difícil el progreso si el paciente mantiene cogniciones pato-sintónicas del tipo "¿qué es mejor, hacerlo bien o hacerlo mal?", "¿será bueno que me transforme en un mediocre?". De interés resulta comprobar que un 26% de las jóvenes cree que el beber en exceso eleva el interés de los hombres por ellas (LaBrie et. al., 2009); resulta difícil combatir el consumo de alcohol mientras se mantengan estas valoraciones.

En psicoterapia, de lo que se trata es de ir evolucionando desde las cogniciones pato-sintónicas hacia las cogniciones pato-distónicas. El siguiente caso clínico – de una paciente de 26 años, con sobrepeso – ilustra el proceso de cambio desde cogniciones pato-sintónicas hacia la génesis de cogniciones pato-distónicas.

T: "Mireya, ¿cómo has estado?"

M: "Bien, pero… la verdad es que estoy harta con mi peso".

T: "¿No logras bajar de peso?".

M: "La verdad es que ni siquiera me lo propongo".

T: "¿Temes no lograrlo?".

M: "Pienso que me tienen que aceptar así, me tienen que querer así. No puede ser que me quieran solo si me veo bien".

T: "¿Por qué estás harta de tu peso entonces?"

M. "Porque me va mal con los gallos. Ya sabes lo que pasó con mi último pololo. Creerás que el sábado pasado un tipo cruzó toda la disco para decirme: ‘Si pesaras menos, feliz te sacaría a bailar. Eres linda, pero te querís demasiado poco’. ¡Qué se habrá creído ese huevó!.

T: "Para muchos hombres, el primer requisito es la atracción física. Te pueden querer como amiga, pero…".

M: "¿Te parece justo eso? ¿Te parece justo?".

T: "Tal vez no sea justo, pero es lo que ocurre. Recuerda que las cosas son como son y no como deberían ser".

M: "Me rebelo frente a eso. Eso hay que cambiarlo".

T: "Tendrías que cambiar el funcionamiento hormonal de los hombres. O bien generar nuevos valores a nivel social. O bien quedarte con un hombre al que no le importe tu peso… aunque ese hombre te guste poco o tarde en aparecer".

M: "Suena a que alguien se apiade de mí. O bien me tendré que quedar con un perno a quien nadie lo pesque. O tal vez con otro guatón como yo".

T: "Suena a que a ti tampoco te gusta estar gorda."

M: "Te lo acabo de decir. Me carga estar gorda. me carga!".

T: … "Y además, te va mal".

M: "Y, además, me va como las pelotas".

T: "Después de todo, tal vez quieras bajar de peso".

M: "Me encantaría. A veces lo intento, pero no resulta. No sé por dónde empezar".

T: "Tal vez puedes empezar por querer estar más saludable, por querer verte mejor, y… por no justificar tu sobrepeso; por no intentar obligar a los hombres a que te encuentren atractiva con sobrepeso".

M: "Con sobrepeso, ¿no valgo nada?".

T: "Vales mucho… pero atraes menos".

M: "Suena algo cruel, pero tenís razón".