Kitabı oku: «Die dentale Trickkiste», sayfa 10

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Die erprobte Lösung: Adhäsive Eingliederung mit Ultraschall

Gehen wir anhand einer Quadrantenversorgung mit keramischen Inlays den Möglichkeiten der Rationalisierung bei gleich bleibender Qualität auf den Grund – wie immer Schritt für Schritt.

Die Präparation

Die Zähne des Patienten werden für eine Versorgung der Zähne 35, 36 und 37 mit Keramikinlays nach den Regeln für adhäsiv befestigte Restaurationen präpariert:

konische Blockpräparation mit dem Keramikinlay-Präparationsset und vertikalen Diamantfeilen (Profin-System) unter optischer Kontrolle mit der Lupenbrille (siehe Dentale Trickkiste „Quintessenz“ 3/2002);

alle Ränder und Innenflächen definiert und glatt;

keine Federränder;

Präparation der approximalen Kästen möglichst mit dem Sonicsys-System, um die Nachbarzähne nicht rotierend anzuschleifen;

alle Höcker, sofern einbezogen, weich und abgerundet – keine Retentionspräparation, denn diese erzeugt nur Bruchbelastungen bei der Einprobe, beim Eingliedern und bei der späteren Kaubelastung;

Präparation möglichst im Schmelzbereich;

schmelzerhaltende restaurative Unterfüllungen mit Dentinadhäsiv und einem fließfähigen zahnfarbenen Komposit.

Die provisorische Versorgung

Die Kavitäten werden mit Provisorien aus dualhärtendem Komposit (Luxatemp Solar) unter Zuhilfenahme einer vorgefertigten tiefgezogenen Schiene versorgt. Diese wurde im Schnelltiefziehverfahren (Perfect-Plast Kit) chairside hergestellt (siehe Dentale Trickkiste „Quintessenz“ 5/2002).

Das dualhärtende Komposit härtet zuerst chemisch bis zu einer gummiartigen Konsistenz aus und kann dann im Anschluss an die Konturierung nach und nach mit Licht auf den Zähnen endgehärtet werden. Dies verhindert das Auspolymerisieren in unter sich gehenden Bereichen und die damit verbundenen Schwierigkeiten.

Eingesetzt werden die Provisorien mit einem eugenolfreien provisorischen Zement, am besten dualhärtend (z. B. Provilink). Im Verbund mit Voll- und Teilkronen ist die provisorische Eingliederung mit einem am Rand dünn ausgestrichenen Carboxylatzement (Durelon) zu empfehlen.

Die Vorbereitung

Der Patient erscheint zum Eingliederungstermin in der Praxis. Die präparierten Zähne reagieren bei der Vitalitätsprüfung normal positiv. Da bei der adhäsiven Eingliederung viel geblasen und gespült wird, ist eine Leitungsanästhesie zu empfehlen. Die provisorische Versorgung wird vorsichtig entfernt und Kofferdam appliziert (siehe Dentale Trickkiste „Quintessenz“ 1/2002). Die Kavitäten werden mit dem Pulverstrahlgerät mechanisch sowie mit Tubulicid chemisch gereinigt und desinfiziert.

Die absolute Trockenlegung mit Kofferdam

Da die Adhäsivtechnik nur im trockenen Milieu erfolgreich sein kann, ist eine Trockenlegung mit Kofferdam eine Conditio sine qua non. Für das rationelle Anlegen in einem Quadranten werden bei guter Vorbereitung und geschultem Team 2 bis 3 Minuten benötigt (Abb. 2 und 3) (siehe Dentale Trickkiste „Quintessenz“ 1/2002). Das Anlegen von Kofferdam ist zwar auch noch nach der Einprobe möglich, sollte aber besser schon vorher erfolgen, um Verschlucken und Aspirieren zu vermeiden.

Abb. 2 Angelegter Kofferdam

Abb. 3 Absolute Trockenlegung

Die Einprobe

Die vom zahntechnischen Labor angelieferten Keramikinlays werden zunächst auf dem ungesägten Modell begutachtet. Randschlüsse, Kontaktpunkte, Schichtung und Farbe müssen stimmen (Abb. 4). Mit einem Klebestick (VivaStick), der von mesial kommend geknickt ist, wird dann das erste Inlay vom Modellstumpf abgenommen (Abb. 5 bis 7), mit Try-in-Paste, einem zahnfarbenen wasserlöslichen Glycerin, beschickt und vorsichtig in der Einschubrichtung in die Kavität gesetzt (Abb. 8 bis 10). Mit dem nächsten Inlay wird analog verfahren.

Abb. 4 Die Keramikinlays auf dem ungesägten Labormodell

Abb. 5 Klebesticks

Abb. 6 Demonstration der Klebekraft mit dem Mundspiegel

Abb. 7 Das Keramikinlay mit dem Klebestick abgenommen

Abb. 8 Das abgenommene Keramikinlay wird mit der Try-in-Paste beschickt

Abb. 9 Try-in-Paste in der gewünschten Zahnfarbe

Abb. 10 Das Keramikinlay wird einprobiert

Nach Abwischen der Überschüsse werden die Randschlüsse, die Form sowie die Farbgebung kontrolliert, und der Patient wird gefragt, ob er mit allem einverstanden ist (Abb. 11). Die Farbgebung muss von Anfang an stimmen, da eine Korrektur durch das Befestigungskomposit kaum möglich ist. Von einer Bemalung des Inlays zur Farbkorrektur muss dringend abgeraten werden. Die Bemalung wird durch okklusales Einschleifen partiell wieder aufgehoben, was zu unschönen fleckigen Endergebnissen führt.

Abb. 11 Beide Keramikinlays zur Einprobe in den Kavitäten

Die Präzision der Restaurationen wird mit einem farbigen dünnfließenden Abformmaterial und dem Labormikroskop überprüft – mit der so genannten Spotprobe (Abb. 12 bis 17) (siehe Dentale Trickkiste Quintessenz 2001/10). Wenn die Passform, die Einschubrichtungen und die approximalen Kontakte korrekt sind, sollte unter keinen Umständen die Okklusion überprüft werden – dies könnte zu unkontrollierten Brüchen führen.

Abb. 12 Intensivfarbenes Einprobiersilikon

Abb. 13 Das Silikon wird fein aufgepinselt

Abb. 14 Das eingepinselte Keramikinlay auf dem Klebestick

Abb. 15 Beide Keramikinlays werden mit sanftem Druck adaptiert

Abb. 16 Die Spotprobe (abgenommen)

Abb. 17 Die Spotprobe (Primärkontakte sind mit wasserfestem Faserschreiber markiert)

Nach der Einprobe, welche Patient, Zahnarzt und Zahntechniker zufrieden gestellt hat, werden die Inlays abgenommen, gereinigt und zur Eingliederung vorbereitet. Dabei ist nach einer Feinsilikoneinprobe unbedingt eine basale Sandstrahlung im Labor vorzunehmen, da das Silikonöl nur mechanisch und nicht chemisch entfernt werden kann (Abb. 18).

Abb. 18 Das unbedingt notwendige Abstrahlen nach der Spotprobe mit 50 μm Strahlmedium

Die adhäsive Eingliederung mit Ultraschall

Die Arbeitsschritte der adhäsiven Eingliederung werden zeitgleich durchgeführt, d. h. die Konditionierung und Vorbereitung der Inlaykavitäten im Mund des Patienten sowie die Vorbereitung der Keramikinlays am Behandlungsstuhl erfolgen zur gleichen Zeit (siehe das in meiner Praxis entstandene, in Abbildung 1 dargestellte Eingliederungsschema).

Vorbereitung der Kavitäten

Die Kavitäten werden mechanisch mit Bürstchen und Bimsstein oder einem Pulverstrahlgerät gereinigt. Nach dem Abspülen und Trocknen erfolgt die Ätzung der Zähne in zwei Schritten:

Schmelzätzung für 30 Sekunden mit 40%iger Phosphorsäure in Gelform (Abb. 19 bis 26) undAbb. 19 Die 40%ige OrthophosphorsäureAbb. 20 ApplikationsspritzeAbb. 21 Eine runde Auflage sorgt für ständiges Abrollen der SpritzeAbb. 22 Mit der Trennscheibe wird eine definierte Auflage geschaffenAbb. 23 Mit einer definierten Auflage liegt die Spritze sicher – die Kanüle zeigt nach obenAbb. 24 Bei den neueren Oktagonauflagen ist eine abweisende Position der Kanüle immer noch nicht gewährleistet, so dass auch eine definierte Auflage mit Trennscheibe eingeschliffen wirdAbb. 25 Applikationsspritze mit definierter AuflageAbb. 26 Anätzung des Schmelzes für 30 Sekunden

nach 20 Sekunden zusätzliche Ätzung des Dentins für 10 Sekunden (Abb. 27).Abb. 27 Nach 20 Sekunden Anätzung des Dentins für 10 Sekunden

Eine längere Ätzung des Dentins kann zu postoperativen Sensitivitäten führen, welche für den Patienten – und für den Zahnarzt – äußerst unangenehm sein können.

Es folgt ein 15-sekündiges Abspülen – 5 Sekunden lang nur mit Wasserstrahl, um ein Umherspritzen des Säuregels zu vermeiden (Abb. 28), und dann 10 Sekunden lang mit Spraystrahl – immer in Richtung der großen Absaugkanüle (Abb. 29). Anschließend wird eine vorsichtige Trocknung (nicht Austrocknung!) mit dem Luftbläser durchgeführt, wobei es sich empfiehlt, die Wassertropfen in eine daneben gehaltene Watterolle zu blasen, um ein Umherspritzen des Wassers auf dem Kofferdam zu vermeiden und den Trocknungsvorgang zu beschleunigen (Abb. 30). Danach wird das Ätzmuster kontrolliert (Abb. 31).

Abb. 28 Abspülen der Säure mit dem Wasserstrahl für 5 Sekunden

Abb. 29 Abspülen der Säure mit dem Spraystrahl für 10 Sekunden

Abb. 30 Trocknung mit Hilfe einer Watterolle

Abb. 31 Kontrolle des Ätzmusters

Nun erfolgt die Konditionierung des Dentins mit einem Zweiflaschen-Adhäsivsystem wie z. B. dem hier verwendeten Syntac Classic (Abb. 32 bis 34). Es wird viel diskutiert, viel behauptet und noch mehr geglaubt, was die unzähligen Einflaschensysteme mit den verschiedenen Bestandteilen und Anwendungen betrifft. „All in one“ ist eine typisch amerikanische Forderung, die allerdings auch folgendermaßen übersetzt werden könnte: viel Risiko für wenig Zeitersparnis. Vielleicht genügt es in der Zukunft, der Kavität nur die Flasche zu zeigen, um eine ausreichende Adhäsion zu erzeugen! Einflaschensysteme gelten bei indirekten Restaurationen als unzuverlässig und sind auf längere Zeit nicht lagerstabil, was der Zahnarzt jedoch schlecht beurteilen kann.

Abb. 32 Primer, Adhäsiv und Bonding

Abb. 33 Die lichtgeschützte Platte mit nummerierten Vertiefungen

Abb. 34 Einwegpinsel in farbig normierter Reihenfolge

Der Primer aus dem ersten Fläschchen wird mit dem Pinsel sorgfältig aufgetragen und nach 30 Sekunden trokkengeblasen (Abb. 35 und 36). Sobald sich eine glänzende Oberfläche zeigt, wird das Adhäsiv aus dem zweiten Fläschchen aufgetragen, sofort verblasen und getrocknet (Abb. 37 und 38).

Abb. 35 Das Einpinseln des Primers

Abb. 36 Trocknung nach 30 Sekunden

Abb. 37 Das Einpinseln des Adhäsivs

Abb. 38 Trocknung des Adhäsivs – auch hier kann eine Watterolle hilfreich sein

Die Kavitäten sind damit zur adhäsiven Eingliederung vorbereitet.

Vorbereitung der Keramikinlays

Nach der Einprobe im Mund des Patienten werden die Keramikinlays gereinigt sowie getrocknet und können nun konditioniert werden (Abb. 39). Mit der Applikationsspritze wird 9,5%ige Flusssäure (Porcelain Etch) auf die Unterflächen aufgespritzt. Es empfiehlt sich, dabei stets eine Brille zu tragen, um die Augen zu schützen (Abb. 40 bis 44). Flusssäuregel zeigt keine Wirkung auf der Haut, ist aber auf Schleimhäuten äußerst gefährlich! Nach 90 Sekunden Einwirkzeit wird das Flusssäuregel abgespült (Vorsicht bei Keramikwaschbecken – Kunststoffschale benutzen) und die Unterseite der angeätzten Keramikteile mit einer weichen Zahnbürste mit Kunststoffborsten abgebürstet, um lose Ätzmuster, die sich negativ auf die Adhäsivbefestigung auswirken, zu entfernen (Abb. 45). Im Anschluss an eine Kontrolle des Ätzmusters wird Silan aus der Applikationsspritze auf die angeätzten Flächen aufgetragen (Abb. 46 und 47) und nach 1 Minute Einwirkzeit mit einem kleinen Haarfön sorgfältig warm verblasen und getrocknet. Der Warmluftfön ist notwendig, um das Lösungsmittel des Silans vollständig zu verdampfen (Abb. 48 und 49).

Abb. 39 Grenzflächen zwischen Schmelz und Keramik

Abb. 40 Das 9,5%ige gepufferte Flusssäuregel

Abb. 41 Appikationsspritze

Abb. 42 Hautprobe

Abb. 43 Nach 5 Minuten nur eine Verfärbung, aber keine Wirkung auf der Haut

Abb. 44 Die basale Anätzung der Keramikinlays

Abb. 45 Das Abbürsten mit einer weichen Zahnbürste mit Kunststoffborsten

Abb. 46 Das Silan mit Applikationsspritze

Abb. 47 Auftragen des Silans auf die Keramikinlays

Abb. 48 Der kleine Haarfön

Abb. 49 Trocknung und Anwärmung mit dem Haarfön

Damit sind auch die Keramikinlays zur Eingliederung vorbereitet.

Eingliederung mit Ultraschall

Die Eingliederung erfolgt nach den Regeln der Adhäsivtechnik – hier mit dem Variolink-System von Vivadent (Abb. 50 und 51).

Abb. 50 Grenzflächen der Adhäsivtechnik

Abb. 51 Grenzflächen und Materialien der Adhäsivtechnik

Auf dem Anmischblock wird ein zähplastisches, dualhärtendes Befestigungskomposit (Variolink Ultra) angemischt (Abb. 52 und 53). Synchron dazu werden die Kavitäten im Mund und die Keramikinlays in der Hand mit dem Warmluftfön getrocknet und angewärmt. Warme und trockene Klebestellen halten um ein Vielfaches besser als nur getrocknete. Das Keramikinlay wird mit Bonding eingepinselt (Abb. 54), während die Kavitäten mit dem zähplastischen Befestigungskomposit sorgfältig ausgekleidet werden (Abb. 55). Es sollte unbedingt darauf geachtet werden, mit Überschuss zu arbeiten und die Ränder sorgfältig zu bedekken, da das Befestigungskomposit beim anschließenden Inserieren mit Ultraschall in den Kavitäten nur absackt und nicht nach oben herausquillt wie bei dünnfließendem Zement. (Manche Autoren setzen ausschließlich mit lichthärtendem Komposit ein. Dies ist sicherlich eine Diskussion wert, aber ich bin der Meinung, dass eine sichere Durchhärtung in allen Bereichen unter dem Keramikinlay nur mit dualhärtendem Komposit zu erzielen ist.)

Abb. 52 Das hoch visköse Befestigungskomposit

Abb. 53 Das zähe Befestigungskomposit wird angemischt

Abb. 54 Das Keramikinlay wird mit Bonding eingepinselt

Abb. 55 Die Kavitäten werden mit dem zähen Befestigungskomposit ausgekleidet

Ein Einpinseln der Kavitäten mit Bonding ist nicht notwendig – die Benetzung wird durch Ultraschall gewährleistet, kann aber zur Beruhigung durchgeführt werden. Das erste am Klebestick angepinnte Keramikinlay wird auf den zugehörigen Zahn aufgebracht und mit wenig Druck auf das Befestigungskomposit aufgelegt (Abb. 56). Mit dem Sonocem-Ansatz wird dann das Keramikteil mit geringem Druck in die Kavität einvibriert (Abb. 57). Das nächste Keramikinlay erfährt dieselbe Behandlung.

Abb. 56 Die Keramikinlays werden aufgesetzt

Abb. 57 Mit dem Sonocem-Ansatz werden die Keramikinlays einvibriert

Die Sonocem-Ansätze sind für alle gängigen Piezogeräte beziehbar (Abb. 58 bis 60). Hier wurde ein solcher mit einem Gewindeschneider für den Air Scaler (KaVo) adaptiert. Es besteht auch die Möglichkeit, mit einem Sprayschlauch (Abb. 61 bis 64) einen Zahnsteinentfernungsansatz zu umkleiden, um beim Einvibrieren einen direkten Kontakt des Metalls zur Keramik zu verhindern. Unschöne Metallabriebspuren sollten vermieden werden.

Abb. 58 Sonocem-Ansatz

Abb. 59 Sonocem-Ansatz mit abgeschraubter Teflonspitze

Abb. 60 Der Airscaler mit aufgeschraubter Sonocem-Spitze

Abb. 61 Zahnsteinentfernungsansatz

Abb. 62 Ein passend abgeschnittenes Stück Sprayschlauch

Abb. 63 Der aufgeschobene Sprayschlauch

Abb. 64 Der Airscaler vorbereitet zum Einvibrieren der Keramikinlays

Die Überschüsse werden nach sorgfältigem Einvibrieren (Abb. 65) mit Scaler, Spatel und Pinsel gründlich entfernt (Abb. 66 bis 69). Ein zweites Mal werden die Keramikinlays einvibriert (Abb. 70) und auf genaue Passung überprüft.

Abb. 65 Die Keramikinlays werden einvibriert

Abb. 66 Überschüsse quellen hervor

Abb. 67 Entfernung der Überschüsse mit dem Heidemann-Spatel

Abb. 68 Entfernung der Überschüsse mit der Sichel

Abb. 69 Abstreifen der Überschüsse mit dem Einwegpinsel

Abb. 70 Nochmaliges Einvibrieren mit dem Sonocem-Ansatz

Nochmals austretende Überschüsse wischt man mit einem Pinsel ab. Dann werden die Keramikinlays von bukkal mit Hilfe der Aushärtungslampe und einer selbst gefertigten Lochblende wie bei einer punktförmigen Lötstelle für maximal 10 Sekunden fixiert. Die Alternative wäre die Fixierung mit einer Lichtspitze, doch streut hier das Licht trotz Bündelung und kann somit nicht so punktuell dosiert wie bei der Lochblende eingesetzt werden (Abb. 71 bis 75).

Abb. 71 Punktuelles Anheften mit der Lichtspitze beim Zahn 36

Abb. 72 Punktuelles Anheften mit der Lichtspitze beim Zahn 37 (bei beiden Anheftungen starkes Streulicht bemerkbar)

Abb. 73 Die selbst hergestellte Lochblende: ausgeschnittene lichtdichte Kunststofffolie mit dem Aktenlocher perforiert

Abb. 74 Lochblende am Zahn

Abb. 75 Anheftung mit Licht durch die Lochblende

Jetzt beginnt die Feinreinigung: Mit Glide Floss geht man zunächst durch die Approximalräume (Abb. 76 und 77) und beseitigt anschließend mit Superfloss sorgfältig alle Kompositreste aus den Approximalräumen (Abb. 78 und 79). Mit der Lupenbrille wird kontrolliert, ob alle Reste entfernt worden sind. Um den Sauerstoff der Umgebungsluft zu inhibieren und damit eine mangelhafte Aushärtung im Randbereich zu vermeiden, wird vor der Aushärtung ein Glyceringel auf alle Ränder auch im Approximalraum aufgetragen (Abb. 80 bis 82). Dadurch lässt sich eine signifikante Verbesserung der Kleberänder erreichen. Dann beginnt die definitive Aushärtung mit zwei ausreichend starken Aushärtungslampen (möglichst 1.000 mW/cm2) in gegenüberliegender Position (Abb. 83 und 84).

Abb. 76 Glide Floss

Abb. 77 Der Approximalraum wird geöffnet

Abb. 78 Superfloss

Abb. 79 Der Approximalraum wird gesäubert

Abb. 80 Primäre Sauerstoffinhibierung

Abb. 81 Sauerstoffinhibitionsgel

Abb. 82 Das Gel wird auf alle Ränder sorgfältig aufgetragen

Abb. 83 Lichthärtung mit zwei Lampen

Abb. 84 Lichthärtung mit zwei gegenüberliegenden Lampen, um den ganzen Zahn zu belichten

Alle Bereiche werden sorgfältig von mindestens vier Positionen je 40 Sekunden lang lichtgehärtet. Nach Abnahme des Kofferdams erfolgt die Ausarbeitung der adhäsiv eingegliederten Keramikinlays mit Scheibchen und Feinkorndiamanten. Die Okklusion wird sorgfältig eingeschliffen, und dann werden alle Flächen mit Feinstkorndiamanten, Gummipolierern und Okklubrushes gründlich poliert (Abb. 85 bis 88). Die adhäsive Befestigung wird mit der Fluoridierung der Zähne abgeschlossen (Abb. 89).

Abb. 85 Ausarbeitung mit Feinkorndiamanten (rot)

Abb. 86 Ausarbeitung mit Feinkorndiamanten (gelb)

Abb. 87 Vorpolitur mit groben Gummipolierern

Abb. 88 Politur mit Feingummipolierern

Abb. 89 Abschließende Fluoridierung

Sind im Approximalraum noch Kanten zu spüren, empfiehlt es sich, diese Überstände mit dem Vertikalfeilensystem (Profin) zu entfernen. Im Zweifelsfall sollte eine Einzelröntgenaufnahme angefertigt werden (Abb. 90).

Abb. 90 Bei mangelhafter Säuberung – überstehende Reste des Befestigungskomposits

Die Endkontrolle erfolgt mit einer feinen Sonde unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille. Sollte einmal ein Approximalraum zugeklebt sein, kann dieser mit dem Proxoplaner in kippenden Bewegungen wieder geöffnet werden, was aber erst nach vollständiger Aushärtung des Befestigungskomposits geschehen sollte (Abb. 91 und 92). Wenn das erläuterte Procedere sorgfältig eingehalten wird, tritt ein solches Problem jedoch fast nie auf.

Abb. 91 Der Proxoplaner

Abb. 92 Öffnen des approximalen Kontaktes mit dem Proxoplaner

Der Autor hat mit der beschriebenen Methode mehr als tausend Keramikteile adhäsiv befestigt, und nur sehr wenige Restaurationen mussten im Verlauf von nunmehr über 13 Jahren erneuert werden. Basis hierfür ist natürlich die gute Mundhygiene der Patienten sowie die Betreuung und Nachsorge durch Zahnarzt und Prophylaxeassistentin.

Die abschließenden Bilder zeigen die erfolgreiche Restauration mit den adhäsiv befestigten Keramikinlays (Abb. 93 bis 96).