Kitabı oku: «Die dentale Trickkiste»
Wolfram Bücking
Die dentale Trickkiste
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Lektorat, Herstellung und Reproduktionen: Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin
ISBN: 978-3-86867-569-6
Inhaltsverzeichnis
1 Prothetische Erste Hilfe
Bruch einer Keramikverblendung
Das Abnehmen von Kronen mit dem Crown-Lift-System
Das maschinelle Abnehmen von Aufbrennkeramikkronen
Das Abnehmen von Brücken
Reparatur einer festsitzenden Brücke
Der abgebrochene Wurzelstift
Brückenpfeiler gehen verloren – was tun?
Die aufzementierte Überkrone
Die abgebrochene Teleskopkrone
Bruch einer Implantatschraube
Die verklemmte Teleskopprothese
Die gingivale Verblendung
Veneerversorgung von Kronen
Der direkte Notaufbau
Ästhetische erste Hilfe
Bruchreparatur von Prothesen
Die gerettete Implantatbrücke
Die spontane provisorische Brücke
Die verschluckte Teleskopkrone
Der zerstörte Kugelkopfanker
2 Zahnerhaltung
Die Lupenbrille
Kofferdam rationell – Teil 1: Einsatz in der Endodontie
Kofferdam rationell – Teil 2: Einsatz bei der Quadrantensanierung unter Zuhilfenahme der Adhäsivtechnik
Die rationelle adhäsive Eingliederung keramischer Inlays
Lückenschluss mit Contour Strip und Komposit
Die Zahnhalsfüllung
Die subgingivale Zahnhalsfüllung
Die glasfaserverstärkte Kompositfüllung
Der parapulpäre Stumpfaufbau
Die Kronenrandfüllung
3 Parodontologie
Die interinzisale parodontale Schienung
Die posteriore parodontale Schienung
Speed Splinting – rationelle Schienung gelockerter Zähne
Die vorhersagbare Papillenrekonstruktion
4 Ästhetische Zahnheilkunde
Die Mittellinie – vertikale Symmetrieachse des Gesichts
Die horizontalen Gesichtsebenen
Die Profilanalyse des Gesichts
Frontzahnlängen – ein Problem der dentalen Rekonstruktion
Mock-up – das direkte Dental Imaging am Patienten
Die fehlerfreie Zahnfarbenbestimmung – eine Herausforderung für Zahnarzt und Zahntechniker
Zahnfarben und Farbtyp
Die standardisierte Zahnfarbenbestimmung
Checkliste Dentale Ästhetik
5 Funktionelle Zahnheilkunde
Zähneknirschen – psychisch oder okklusal bedingt?
Zentrische Schienen mit anteriorer Führung
Die funktionelle Fernröntgenanalyse – Teil 1: Prothetische Planung
Die funktionelle Fernröntgenanalyse – Teil 2: Bestimmung der Vertikaldimension
Die funktionelle prothetische Vorbehandlung
Das Bissregistrat
Das funktionelle Dreieck – ein Gesamtbehandlungskonzept (I)
Das funktionelle Dreieck – ein Gesamtbehandlungskonzept (II)
Phonetik und Zähne
6 Prothetik
Die perfekte Abformung (I)
Die perfekte Abformung (II)
Die systematische Arbeitskette in Labor und Praxis
Die konventionelle Zementierung
Gesicherte Okklusion auf festsitzendem Zahnersatz
Die adhäsive Inlay-Onlay-Brücke
Die semidirekte Inlaybrücke (I)
Die semidirekte Inlaybrücke (II)
Die passgenaue provisorische Brücke
Die bruchsichere provisorische Brücke
Die metallfreie Teleskopprothese (I)
Die metallfreie Teleskopprothese (II)
Totalprothetik rationell
7 Implantologie und Oralchirurgie
Zahnbett versus Implantatbett
Die vorhersagbare Extraktion
Anforderungen an ein modernes Implantatsystem
Diagnostik in der Implantatprothetik
Das Aufklärungsgespräch
Rationelles Implantieren
Nichtanlage der oberen seitlichen Schneidezähne
Die schonende Sofortimplantation
Implantatlagerverbesserung durch Osteotomtechnik
Implantatprothetik – definiert verschraubt
Die schonende Explantation
Okklusion auf Implantaten
Provisorische Versorgung von zahnlosen Patienten nach Implantation
Die unsichtbare Implantatverschraubung
Osteotomsinuslift in Piezotechnik
Versorgung der Unterkieferfrontzahnlücke
Sofortversorgung des zahnlosen Unterkiefers – die soziale Indikation (I)
Sofortversorgung des zahnlosen Unterkiefers – die soziale Indikation (II)
Vorwort
Wenn ich in Deutschland mit Kollegen zusammentreffe, kommen diese auf mich zu und sagen spontan: „Ach, Sie sind der mit der dentalen Trickkiste!“ oder „Ach, Sie sind der Trickser!“ Dies zeigt immer wieder, wie sehr die dentale Trickkiste von den Kollegen anerkannt und geschätzt wird.
Die dentale Trickkiste ist eine Serie von Artikeln, die unter der gleichnamigen Rubrik in der Fachzeitschrift „Die Quintessenz – Die Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin“ veröffentlicht wurde. In den Jahren von 2001 bis 2014 erschienen insgesamt 100 Folgen. 83 der Artikel sind in den beiden Buchausgaben der dentalen Trickkiste abgedruckt worden, welche sich mit rund 10.000 verkauften Exemplaren äußerst erfolgreich zeigten.
Mit der vorliegenden Neuzusammenstellung nahezu aller Trickkisten-Artikel erscheint eine Paperbackausgabe, welche mit ihrem handlichen Format ideal für den Praxisalltag ist. Neben erfahrenen Zahnärzten sind aber auch Studierende und Assistenten auf dem Weg zum qualifizierten Praktiker eingeladen, sich der ein oder anderen meiner Problemlösungen zu bedienen.
Wie ist die Trickkiste aufgebaut?
Basis jeder Trickkiste ist ein zahnärztliches Problem, eine Komplikation, ein Misserfolg oder ein Notfall.
An zweiter Stelle wird die Ursache des Problems dargestellt.
Im Anschluss wird ein Plan zur Problemlösung entwickelt.
Jedes Kapitel endet mit der Vorstellung einer von mir erprobten Lösung.
Natürlich gibt es oft verschiedene Lösungen; ich freue mich über jede E-Mail mit alternativen Ideen und Anregungen. Je voller die persönliche Trickkiste ist, desto gelassener kann man neu auftauchende Probleme angehen und bewältigen. So soll die neu zusammengestellte dentale Trickkiste einen Fundus an Lösungen bieten, der dem Leser bei der Bearbeitung zahnärztlicher und zahntechnischer Probleme zur Hand geht.
Viel Spaß bei der Lektüre und der erfolgreichen Anwendung wünscht Ihnen Ihr
Wolfram Bücking
1
Prothetische Erste Hilfe
1
Bruch einer Keramikverblendung
Das Abnehmen von Kronen mit dem Crown Lift System
Das maschinelle Abnehmen von Aufbrennkeramikkronen
Das Abnehmen von Brücken
Reparatur einer festsitzenden Brücke
Der abgebrochene Wurzelstift
Brückenpfeiler gehen verloren – was tun ?
Die aufzementierte Überkrone
Die abgebrochene Teleskopkrone
Bruch einer Implantatschraube
Die verklemmte Teleskopprothese
Die gingivale Verblendung
Veneerversorgung von Kronen
Der direkte Notaufbau
Ästhetische Erste Hilfe
Bruchreparatur von Prothesen
Die gerettete Implantatbrücke
Die spontane provisorische Brücke
Die verschluckte Teleskopkrone
Der zerstörte Kugelkopfanker
Bruch einer Keramikverblendung
Problem: Bruch einer Keramikverblendung
Immer wieder passiert es, dass die Verblendung einer Metallkeramik ausbricht oder abplatzt. Wenn eine solche Situation vorliegt, muss zunächst die Frage geklärt werden, warum und wie es zu diesem Bruch gekommen ist. Gründe hierfür können sein:
1 Trauma (Unfall, Schlag, Sturz etc.),
2 mangelhafte Verarbeitung im zahntechnischen Labor oder
3 Okklusionsstörungen, meist verbunden mit Parafunktionen.
Zu 1.: Bei einem Trauma kann sofort mit der Reparatur begonnen werden.
Zu 2.: Bei mangelhafter zahntechnischer Verarbeitung wird die Metallkeramikkrone anstandslos im Labor erneuert. Wenn beim Abbruch der Keramikverblendung keine Keramikreste auf dem Metall zu erkennen sind, also ein blanker Abbruch vorliegt, kann von einer fehlerhaften Verarbeitung ausgegangen werden.
Zu 3.: Bei einer okklusalen Störung sollte diese eruiert und durch selektives Einschleifen, Beschleifen der Kronenkontur und eventuell Verstärkung der Disklusion (Aufbau der Eckzahnführung) eliminiert werden. Bei umfangreichen, im Mund nicht eindeutig zu identifizierenden Störungen sollte eine Funktionsanalyse im Artikulator an montierten Modellen durchgeführt werden.
Die erprobte Lösung: Direkte Reparatur im Mund
Im vorliegenden Fall (Abb. 1) war der mesiale Anteil der labialen Verblendung beim Zahn 12 ausgebrochen. Als Ursache wurde die inzisal-distal aufgestellte Ecke am Zahn 42 ermittelt. Zusätzlich war noch eine Mediotrusionsstörung kontralateral zwischen den Zähnen 27 und 37 vorhanden. Beide Störungen wurden markiert und selektiv ausgeschliffen.
Abb. 1 Durch Okklusionsstörung verursachter Bruch bei Zahn 12
Nach Platzierung von Kofferdam mit Ligatur (Abb. 2) wurde als zusätzliche Retention ein untersichgehender Kasten mit einer Fräse in das Metall eingeschliffen (Abb. 3). Die Keramik wurde mit einem Diamantschleifer im Sinne eines Federrandes beschliffen.
Abb. 2 Absolute Trockenlegung mit Kofferdam
Abb. 3 Präparation der Retentionskavität
Anschließend erfolgte die Anätzung der Keramik mit 9,5%iger, gepufferter Flusssäure (Porcelain Etch) für 1 Minute (Abb. 4 bis 6). Mit Phosphorsäure, wie sie den meisten Reparatursets beiliegt, ist eine Ätzung von Dentalkeramik nicht möglich. Als Alternative wäre noch die Anwendung eines Minisandstrahlers zu überlegen, aber damit wird nur das Metall konditioniert.
Abb. 4 Porcelain Etch
Abb. 5 Applikationsspritzen Porcelain Etch und Silane
Abb. 6 Ätzung
Warnhinweis: Das Präparat Porcelain Etch ist 9,5%ige, stark gepufferte Flusssäure, welche die Haut (Epidermis) auch bei minutenlangem Auftrag nicht verletzt, aber die Schleimhaut (Gingiva, Augen) verätzen kann. Es sollten dieselben Schutzmaßnahmen wie bei herkömmlicher Ätzung mit Phosphorsäuregel getroffen werden (Patientenaufklärung, Abdecken der Augen, Tragen von Schutzbrillen etc.).
Nach sorgfältigem Abspülen mit Wasserspray und anschließender Trocknung erfolgte die Silanisierung für 1 Minute (Abb. 7). Die Krone war nun zur Neuverblendung analog einem Kantenaufbau mit Mikrofeinhybrid-Kompositmaterial vorbereitet. Dabei wurden folgende Schritte durchgeführt:
Abb. 7 Silanisierung
1 Benetzung mit Bonding (Abb. 8);Abb. 8 Auftragen des Bonding
2 Abdeckung des Metalls mit Dentinopaker in mehreren Schichten (Zwischenhärtung 40 Sekunden) (Abb. 9);Abb. 9 Auftragen des Opakers
3 Auftragen und Aushärtung der Dentinmasse für 40 Sekunden (Abb. 10 und 11);Abb. 10 Schichtung der DentinmasseAbb. 11 Zwischenhärtung mit der Polymerisationslampe
4 Auftragen und Aushärtung der Schmelzmasse für 40 Sekunden (Abb. 12);Abb. 12 Schichtung der Schmelzmasse
5 Ausarbeitung, Politur und Entfernen des Kofferdams (Abb. 13);Abb. 13 Politur und Abnahme des Kofferdams
6 Überprüfung der Ästhetik (Abb. 14);Abb. 14 Kontrolle der Ästhetik
7 Kontrolle von Okklusion und Artikulation (Abb. 15).Abb. 15 Kontrolle von Okklusion und Artikulation
Materialliste
1 Porcelain Etch und Silane (Fa. Ultradent, South Jordan, USA; Vertrieb in Deutschland: Fa. Dental Liga, Köln).
2 Tetric mit Tetric Color (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen).
Das Abnehmen von Kronen mit dem Crown-Lift-System
Problem: Eine definitiv zementierte Krone muss abgenommen und rezementiert werden
Bei einer 40-jährigen Patientin war 2 Jahre zuvor im Rahmen einer Rehabilitation eine Goldteilkrone am Zahn 47 eingegliedert worden (Abb. 1). Mit Hilfe von Lupenbrille und Stereomikroskop konnte eine ausgezeichnete Passform erzielt werden.
Abb. 1 Goldkronen 46 und 47 (okklusale Ansicht)
Die Patientin kam als Schmerzfall in die Praxis, da sie pochende Schmerzen an diesem Zahn hatte. Der Zahn reagierte auf die Vitalitätsprüfung stark verzögert und war sehr klopfempfindlich. Er musste endodontisch behandelt werden.
Die übliche Vorgehensweise in einem solchen Fall besteht darin, die Kaufläche zu perforieren und die Wurzelkanalbehandlung durch die Krone vorzunehmen. Anschließend wird die Krone mit einer plastischen Füllung oder einem okklusalen Goldinlay verschlossen.
Endodontische Maßnahmen durch eine Krone gestalten sich vor allem im distalen Molarenbereich äußerst schwierig und sind in vielen Fällen überhaupt nicht durchführbar. Die voll aufgewachste Kaufläche würde bei diesem Vorgehen zerstört und könnte nur unvollständig wieder rekonstruiert werden.
Die erprobte Lösung: Abnahme der Krone mit dem Crown-Lift-System
Nach einer Leitungsanästhesie wurde die Krone in der zentralen Fossa möglichst in Achsenrichtung des Zahnes mit einem feinen Hartmetallfräser im Schnelllaufwinkelstück (FG) rot perforiert (Abb. 2 und 3). Die zentrale Perforation wurde anschließend mit dem Spiralbohrer des Crown-Lift-Systems (CLS) auf einen definierten Durchmesser erweitert (Abb. 4). Dies geschah bei langsamer Drehzahl unter Zugabe eines Tropfens Vaselineöl. Die Bohrung erfolgt dann korrekt, wenn sich ein spiralförmiger Bohrspan zeigt.
Abb. 2 Okklusale Perforation mit dem Hartmetallbohrer
Abb. 3 Die Krone ist perforiert
Abb. 4 Erweiterung mit dem CLS-Spiralbohrer
Da eine minimale Tiefenbohrung in den Kronenstumpf unvermeidbar ist, muss diese Bohrung mit einem umgekehrten Kegel unter der Krone zu einer Fläche umgestaltet werden, denn sonst würde die Krone mit der Abnehmeschraube nicht angehoben, sondern festgeschraubt werden (Abb. 7).
Abb. 7 Der Kronenstumpf nach Abnahme
Aus dem CLS wurde eine Abnehmeschraube entnommen und mit einer Rechtsdrehung in das zentrale Bohrloch an Zahn 47 eingedreht. Die Schraube schneidet sich dabei ein Gewinde in das Gold der Krone. Sie sollte einen festen Halt finden. Um den Abnehmevorgang einzuleiten, wurde der Verlängerungshebel aus dem CLS waagerecht in die vorgesehenen Bohrungen an der Abnehmeschraube eingeschoben (Abb. 5). Mit langsamen, gefühlvollen Drehungen wurde die Schraube weiter eingedreht. Dabei sollte die andere Hand zentral Druck auf die Abnehmeschraube ausüben, um ein Abkippen zu vermeiden. Durch die Lupenbrille wurde der Kronenrand aufmerksam beobachtet. Sobald sich eine Anhebung des Kronenrandes feststellen ließ, wurde der Einschraubvorgang abgebrochen und die Krone samt Schraube mit kippenden Bewegungen abgenommen (Abb. 6 und 7).
Abb. 5 Weiteres Eindrehen der Abnehmeschraube mit dem Verlängerungshebel
Abb. 6 Innenansicht der abgenommenen Krone
Das dem Verfahren zugrunde liegende Prinzip stammt aus der Kfz-Technik. Dort werden Radnaben mit Hilfe einer Abnehmeschraube mit wohldosierten Kräften abgenommen.
Die endodontische Behandlung des Zahnes erfolgte wie gewohnt, aber nun unter gutem Zugang. Die Krone wurde provisorisch befestigt und konnte bequem mit der Abnehmeschraube entfernt werden. Nach 3 Monaten – der Zahn 47 war erfolgreich endodontisch versorgt – wurde die Krone im Labor verlötet und wieder definitiv eingegliedert. Fazit: Eine Goldgusskrone konnte ohne Beschädigung der Kronenränder und mit minimalem Eingriff in die okklusale Morphologie auf einfache Weise wieder erfolgreich eingegliedert werden.
Materialliste
1 Kronenauftrenner (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten).
2 Crown Lifter CL (Fa. Bredent, Senden).
Nachbemerkung: Das Crown-Lift-System gibt es in dieser Form nicht mehr. Es wurde vom Crown Lifter CL abgelöst, der sowohl händisch – wie hier gezeigt – als auch maschinell – wie im folgenden Kapitel angewendet werden kann.
Das maschinelle Abnehmen von Aufbrennkeramikkronen
Problem: Eine definitiv zementierte Aufbrennkeramikkrone muss abgenommen und rezementiert werden
Eine Aufbrennkeramikkrone 36 hat mangelhaften Kontakt zu den Nachbarzähnen. Sie muss abgenommen und erneuert werden. Gibt es einen Weg, die Krone zu erhalten, zu korrigieren und wieder einzusetzen?
Es handelt sich hier zwar um einen fiktiven Fall, der am Modell demonstriert wird, aber so ähnlich durchaus schon morgen auch in Ihrer Praxis vorkommen könnte. Unter anderem stellt sich dieses Problem sehr häufig bei PAPatienten in der Vorbehandlungsphase.
Die erprobte Lösung: Maschinelles Abnehmen der Aufbrennkeramikkrone
In Heft 5/2001 der „Quintessenz“ stellten wir in dieser Rubrik die Abnahme und Wiederverwendung von Goldkronen vor. Es erhob sich die Frage: Können auch Aufbrennkeramikkronen auf diese Weise abgenommen, repariert und rezementiert werden?
Nach vielen Fehlversuchen gelang es, ein System nach denselben Prinzipien zu konstruieren, welches mit großer Präzision und Wahrscheinlichkeit das oben angesprochene Problem lösen kann. Es gelang überdies, die Abnahme maschinell durchzuführen, was eine nahezu beschädigungsfreie Abnahme von Aufbrennkeramikkronen ermöglicht (Abb. 1 und 2). Diese Methodik soll im Folgenden am Modell demonstriert werden.
Abb. 1 Das maschinellle Abnehmen von Aufbrennkeramikkronen
Abb. 2 Die maschinell abgenommene Aufbrennkeramikkrone
Eine Aufbrennkeramikkrone 36 hat mangelhafte Approximalkontakte und soll deshalb abgenommen, repariert und rezementiert werden (Abb. 3). Dazu wird das Zentrum der Okklusalfläche mit einem roten Faserstift markiert (Abb. 4). Eine Schicht Keramik um diesen zentralen Punkt soll abgetragen werden, damit die entstehenden Spannungen bei der Kronenabnahme möglichst keine Keramikbrüche verursachen. Dieser Bereich wird mit einem grünen Faserstift markiert (Abb. 5). Anschließend wird der gesamte markierte Keramikanteil mit einem Diamantzylinder abgeschliffen (Abb. 6a und b sowie 7).
Abb. 3 Die Aufbrennkeramikkrone 36 muss wegen mangelhafter Approximalkontakte abgenommen werden und soll im Labor verbessert und rezementiert werden
Abb. 4 Das Zentrum der Kaufläche wird mit einem roten Faserstift markiert
Abb. 5 Der geplante Keramikabtrag wird mit einem grünen Faserschreiber als Kreis markiert
Abb. 6a Mit einem Diamantzylinder wird die Keramik zentral abgetragen
Abb. 6b Querschnitt
Abb. 7 Das freigeschliffene Metall
Mit einem Spezialspiralbohrer, dem so genannten Multidrill, wird das Metall nun axial durchbohrt (Abb. 8a und b). Der Multidrill kann je nach Härte des Metalls ca. dreimal verwendet werden (Abb. 9). In der Aufsicht ist die zentrale Bohrung erkennbar. die nur wenig unterhalb des Metalls erfolgen sollte (Abb. 10). Um ein Festschrauben der Krone mit der Abdrückschraube zu vermeiden, ist es notwendig, das Bohrloch mit einem kleinen Rosenbohrer oder einem umgekehrten Kegelbohrer zu unterminieren (Abb. 11a und b). Dabei sollten nur horizontale Bewegungen mit dem Winkelstück durchgeführt werden (Abb. 12). Es empfiehlt sich, die Unterminierung mit der Lupenbrille zu kontrollieren (Abb. 13). Unter Einsatz eines zuvor mit einem Tropfen Vaselineöl benetzten maschinellen Gewindeschneiders wird zentral das Gewinde geschnitten (Abb. 14 a und b sowie 15a und b). Es muss darauf geachtet werden, nur so tief wie nötig zu schneiden, denn die Gewindegänge sollen lediglich ins Metall geschnitten werden. Dazu ist der Gewindeschneider im Winkelstück mit Hilfe einer Drehmomentmaschine auf eine langsame Drehzahl und ein Drehmoment von 20 Ncm einzustellen.
Abb. 8a Mit dem Multidrillbohrer wird die Krone axial perforiert
Abb. 8b Querschnitt
Abb. 9 Der spezialgehärtete Spiralbohrer Multidrill
Abb. 10 Die zentrale Perforation
Abb. 11a Mit einem umgekehrten Kegel oder einem Rosenbohrer wird die Bohrstelle sorgfältig unterminiert
Abb. 11b Querschnitt
Abb. 12 Horizontale Bewegungen zur Unterminierung
Abb. 13 Das unterminierte Bohrloch
Abb. 14 Mit dem Gewindeschneider wird bei langsamer Drehzahl und einem Drehmoment von 20 Ncm das Gewinde geschnitten
Abb. 15a Der Gewindeschneider versenkt sich
Abb. 15b Querschnitt
Der Gewindeschneider wird nun gegen die Abdrückschraube ausgetauscht. Diese hat im Bereich der letzten 2 mm keine Gewindegänge, um ein Festschrauben im darunter liegenden Dentin zu vermeiden. Langsam und stetig wird die Abdrückschraube eingedreht (Abb. 16a und b sowie 17), wobei unter der Lupenbrille der zervikale Kronenrand beobachtet wird. Das Abheben der Krone erfolgt ebenfalls langsam und stetig (Abb. 18a und b sowie 19). Schließlich wird die am Winkelstück befestigte Krone abgenommen (Abb. 20). Der Kronenstumpf weist den Bohrstollen mit der unterminierten Fläche auf, ist aber ansonsten unbeschädigt (Abb. 21). Die abgenommene Aufbrennkeramikkrone kann nun im Labor repariert, korrigiert und rezementiert werden (Abb.22).
Abb. 16a Mit der Abdrückschraube im Winkelstück, welche im unteren Bereich keine Gewindegänge hat, soll die Krone abgenommen werden. Der zervikale Kronenrand wird mit Hilfe der Lupenbrille beobachtet
Abb. 16b Querschnitt
Abb. 17 Mit der Abdrückschraube wird die Krone sukzessive abgenommen
Abb. 18a Mit der Abdrückschraube wird die Krone sukzessive abgenommen
Abb. 18b Querschnitt
Abb. 19 Mit der Abdrückschraube wird die Krone sukzessive abgenommen
Abb. 20 Die abgenommene Krone im Winkelstück
Abb. 21 Der Kronenstumpf
Abb. 22 Die Krone kann jetzt korrekturgebrannt und die zentrale Perforierung geschlossen werden
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass mit diesem System (Abb. 23 und 24) in der Praxis eine sehr zuverlässige Methode zur Verfügung steht. Sie funktioniert allerdings nicht, wenn die okklusale Metallfläche der Aufbrennkeramikkrone dünner als 0,5 mm ist, da sich dann erfahrungsgemäß das Metall aufbiegt und keine Abhebewirkung entsteht.
Abb. 23 Das verwendete Instrumentarium Crown Lifter CL. Von links nach rechts: Diamantzylinder, Multidrill, umgekehrter Kegel, Gewindeschneider, Abdrückschraube
Abb. 24 Die Drehmomentmaschine mit eingestellter Drehzahl und eingestelltem Drehmoment
Die Indikationen des Systems sind in der Abbildung 25 zusammengestellt. Man kann die ganze Methode auch händisch mit Ratsche und Schraubenschlüssel durchführen, doch dauert dies wesentlich länger und ist mechanisch nicht klar definiert.
Abb. 25 Indikationen für den Crown Lifter CL
Materialliste
1 Crown Lifter CL (Fa. Bredent, Senden).
2 Drehmomentmaschine (hier verwendet: Torque Controller, Fa. Nobel Biocare, Köln).
Das Abnehmen von Brücken
Problem: Eine zementierte Brücke oder ein verblockter Kronenverbund muss abgenommen werden
In der täglichen zahnärztlichen Praxis kommt es immer wieder vor, dass eine zementierte Brücke oder ein Kronenverbund abgenommen und rezementiert werden muss. Die Gründe dafür können sein:
ZementierungsfehlerDie Brücke wurde beim Zementieren verkantet und sitzt nicht passgenau. Nach Entfernung des Zementes sind Randspalten sichtbar.Bruch der metallfreien Keramikschulter durch Verkanten und Spannungen beim Zementieren. Dies wird aber erst nach Aushärtung des Zementes bemerkt.
Abzementierung an einzelnen Pfeilerzähnen durchokklusale Fehlbelastung,zu große Brückenspannen oderKnochenverwindungen speziell im Unterkiefer.
ReparaturEine Verblendung ist gebrochen und muss repariert werden.Der Patient ist mit der Farbe oder Form nach einiger Zeit nicht mehr einverstanden und verlangt eine Änderung.
Ist es möglich, diese Brücken oder Kronenblöcke ohne Zerstörung der Ränder und ohne Bruch der Pfeilerzähnen abzunehmen? Welche technische Möglichkeiten stehen hierfür zur Verfügung?
Vom Dentalhandel werden eine ganze Reihe von Abnahmehilfen angeboten:
1 Hammer und Hirtenstab,
2 Crown Butler mit Federn und Gewichten,
3 Kronenspreizer,
4 Kronenkrallen,
5 adhäsive klebende Kaugummis,
6 gummibeschichtete Extraktionszangen u. v. a.
Diese Hilfsmittel haben aber alle den Nachteil, dass die Abnahme von Brücken und Kronenblöcken damit zu einem Vabanquespiel mit hohem Bruchrisiko wird. Das Ziel unserer Methode soll sein, die Brücken mit einem möglichst geringen Risiko für diese selbst und für die Pfeilerzähne abzunehmen.
Die meisten der oben aufgeführten Methoden beinhalten punktförmige Kraftansätze an den Brückenkörpern, welche meist unkontrollierte Ausbrüche der Verblendungen oder Verformungen der Kronenränder nach sich ziehen, so dass die Brücken und Verbundkronen nicht mehr rezementiert werden können.
Die mechanische Überlegung führt nun zu folgender Frage: Ist es möglich, die kurzfristig anzuwendende Kraft, also den Impuls, gleichmäßig auf den ganzen Brückenkörper zu verteilen und damit die Bruch- und Verformungsgefahr zu minimieren?
Die erprobte Lösung: Abnahme von Brücken und Kronenblöcken mit Hilfe der Ummantelungstechnik
Um den Impuls, d. h. die kurzfristige Schnellkraft, gleichmäßig auf den ganzen Brückenkörper zu verteilen, wird der gesamte abzunehmende Ersatz mit einem langsamhärtenden, kaum Hitze entwickelnden Kaltpolymerisat ummantelt. Als Ansatz für den Impuls dient ein gekrümmter Haken, der im Widerstandszentrum des Festkörpers Brücke einpolymerisiert wird.
NB: Das Widerstandszentrum ist der Schwerpunkt eines Festkörpers. Eine dort angesetzte Kraft lässt eine lineare Kraftansatzrichtung zu. Kraftansätze außerhalb dieses Widerstandszentrums könnten zu unkontrollierten Drehbewegungen und damit zum Bruch der Pfeilerzähne führen. Eine sehr große Hilfe kann ein Meistermodell leisten, auf welchem die Brücke hergestellt wurde. Darauf lässt sich die Einschubrichtung des Ersatzes im Nachhinein ermitteln.
Patientenfall
Bei einem 50-jährigen Patienten wurde vor 5 Jahren eine festsitzende Metallkeramikbrücke 13-15-16 eingegliedert. Aufgrund der Pfeilerdivergenz von Zahn 16 handelt es sich um eine Geschiebebrücke. Das vordere Brückenteil 13-15 wurde bei der definitiven Zementierung in die Krone 16 eingeschoben (Abb. 1 und 2).
Abb. 1 Loses Brückenteil (Bukkalansicht)
Abb. 2 Loses Brückenteil (Okklusalansicht)
Dieses Brückenteil ist jetzt beim Zahn 15 gelockert und beim Zahn 13 noch fest zementiert. Das Abschlagen des Brückenteiles mit Hirtenstab und Hammer würde mit großer Sicherheit ein unkontrolliertes Abplatzen der Keramik zur Folge haben (Abb. 3 und 4).
Abb. 3 Eingehakter Hirtenstab mit angesetztem Plombierhammer
Abb. 4 Mit Pfeil markierte lose Krone
Zur Abnahme des Brückenteils hat sich in unserer Praxis folgendes Vorgehen bewährt:
1 Ein S-förmiger, an den Enden angespitzter Haken aus Unterzungenbügeldraht für Interimsprothesen wird distal von Zahn 13 durch den Interdentalraum geschoben und ausgerichtet (Abb. 5 bis 7).Abb. 5 S-HakenAbb. 6 S-Haken mit angespitztem EndeAbb. 7 Eingehakter S-Haken
2 Ein langsamhärtendes provisorisches Kronen- und Brückenmaterial (Dentalon Plus) wird angemischt und der ganze Brückenkörper mit dem platzierten S-Haken ummantelt (Abb. 8 bis 10).Abb. 8 Das Polymerisat wird angeteigtAbb. 9 Ummantelung mit einpolymerisiertem S-Haken (Bukkalansicht)Abb. 10 Ummantelung mit einpolymerisiertem S-Haken (Palatinalansicht)
3 Die Aushärtung über einen Zeitraum von 6 Minuten wird abgewartet. Das Kaltpolymerisat muss seine Endhärte erreicht haben, damit der Abschlagsimpuls ohne Dämpfung auf den Brückenkörper übertragen wird.
4 Mit einem Plombierhammer wird das Brückenteil mit einem kurzen, kräftigen Schlag (Impuls) abgeschlagen (Abb. 11 und 12).Abb. 11 Abschlagen des BrückenteilsAbb. 12 Abgeschlagenes BrückenteilNB: Statt des Plombierhammers hat sich das luftdrukkgesteuerte Impulsgerät Coronaflex sehr gut bewährt. Nach praxiseigener Statistik konnten damit 87 % zum Teil auch großer Brückenverbände ohne Schaden entfernt werden. Der Vorteil dieses Gerätes besteht darin, dass der Zeitanteil des Impulses dem einerGewehrkugel entspricht, so dass es äußerst effektiv ist (Abb. 13 und 14).Abb. 13 Coronaflex-System: pneumatischer HammerAbb. 14a SchlagbolzenAbb. 14b Rändelrad zur Einstellung der Schnellkraft
5 Das Brückenteil kann problemlos mit wenigen Schlägen entfernt werden (Abb. 15 und 16). NB: Das vorliegende Brückenteil war mit Glasionomerzement eingesetzt. Das Verfahren funktioniert bei allen konventionellen Zementen wie Zinkphosphatzement, Glasionomerzementen, Carboxylatzement und Hybridzementen. Probleme könnten bei 4-Metazementen und adhäsiver Eingliederung auftreten. Erfahrungen zu diesen Zementen liegen in unserer Praxis nicht vor.Abb. 15 Zustand der Pfeilerzähne nach Abnahme (Okklusalansicht)Abb. 16 Zustand der Pfeilerzähne nach Abnahme (Bukkalansicht)
6 Da es sich um eine Metallkeramikbrücke handelt, kann das ummantelte abgenommene Brückenteil mit der Flamme erhitzt werden. Die Ummantelung wird weich und lässt sich problemlos entfernen (Abb. 17 und 18).Abb. 17 S-Haken mit abgenommenem BrückenteilAbb. 18 Abflammen der Ummantelung
7 Mit maschinell angemischtem Glasionomerzement wird das Brückenteil wieder definitiv zementiert (Abb. 19 und 20).Abb. 19 Erneute Eingliederung mit GlasionomerzementAbb. 20 Das wieder eingegliederte Brückenteil
8 Da die Ursache der Lockerung vermutlich eine Laterotrusionsstörung und eine etwas zu steile Eckzahnführung war, ist es sehr wichtig, diese etwas auszuschleifen und sorgfältig zu kontrollieren.
Materialliste
1 Unterzungenbügeldraht (Fa. Dentaurum, Pforzheim).
2 Provisorischer K&B-Kunststoff Dentalon Plus (Fa. Heraeus Kulzer, Wehrheim).
3 Coronaflex-System (Fa. Kaltenbach & Voigt, Biberach).
4 Maxi Cem (Fa. Espe, Seefeld).
Reparatur einer festsitzenden Brücke
Problem: Eine festsitzende Brücke soll repariert werden
Ein Patient wurde vor einigen Jahren mit einer festsitzenden Brücke im Oberkiefer versorgt, mit der er offensichtlich sehr gut zurechtkommt (Abb. 1 und 2). Als der Zahn 14 an einem Wochenende pulpitisch wird, sucht der Patient den zahnärztlichen Notfalldienst auf, wo der Zahn aus dem Brückenverband herausgetrennt und extrahiert wird. Die Begründung für dieses Vorgehen lautet, dass eine Wurzelbehandlung durch eine Krone nicht möglich sei! (Abb. 3 und 4).
Abb. 1 Der Patient
Abb. 2 Die festsitzende Brücke im Oberkiefer
Abb. 3 Der pulpitische Zahn
Abb. 4 Das im Notdienst herausgetrennte Brückenteil
Die erprobte Lösung: Anfertigung einer Inlaybrücke zum Ersatz des Brückenteils
In die beiden Enden der durchtrennten Brücke werden mit Kronenauftrennern T Geschiebe eingeschliffen. Dies ist mit besonderer Sorgfalt durchzuführen, um Retention und eine gemeinsame definierte Einschubrichtung zu erzielen. Im Labor wird dann eine Inlaybrücke anfertigt, die bereits Bohrungen zur vertikalen Verschraubung aufweist (Abb. 5). Nach Einpassung der Inlaybrücke werden mit Hilfe des RX 911-Systems (Abb. 6 bis 8) folgende Arbeitsgänge durchgeführt:
Abb. 5 Die Inlaybrücke aus dem zahntechnischen Labor
Abb. 6 und 7 Das RX-911-System
Abb. 8 Spiralbohrer, Abdruckpins, Vertikalschrauben und Gewindeschneider
Mit einem Spiralbohrer wird unter Zugabe eines Tropfens Fräsöl ein vertikaler Kanal gebohrt (Abb. 9 bis 11).Abb. 9 Die eingefrästen T-GeschiebeAbb. 10 Der SpiralbohrerAbb. 11 Die Bohrung im Mund (langsame Drehzahl mit hohem Drehmoment unter Zugabe von Fräsöl)
Mit dem Gewindeschneider wird ein Gewinde geschnitten (zwei Drehungen vorwärts und eine zurück, wieder unter Zugabe eines Tropfens Fräsöl) (Abb. 12 und 13).Abb. 12 Der GewindeschneiderAbb. 13 Das Gewinde wird geschnitten
Mit dem Versenkbohrer wird eine definierte Versenkbohrung durchgeführt (Abb. 14 und 15).Abb. 14 Der VersenkbohrerAbb. 15 Prinzip der Versenkschraube (technische Skizze)
Mit dem Tiefenmesser wird die Kanallänge ermittelt und der Stift mit der Trennscheibe gekürzt (Abb. 16 bis 19).Abb. 16 Der Tiefenmesser (Messdraht im Rohr)Abb. 17 Technische Skizze der TiefenmessungAbb. 18 Die VertikalschraubeAbb. 19 Die Vertikalschraube wird eingekürzt
Die Inlaybrücke wird mit Metallkleber eingegliedert, und die Stop-Lok-Versenkschrauben werden eingedreht (Abb. 20).Abb. 20 Die Inlaybrücke wird in die Brücke eingeklebt und verschraubt
Nach Aushärtung des Klebers werden die Klebereste entfernt und die Vertikalschrauben bündig abfiniert (Abb. 21).Abb. 21 Die fertige Brückenreparatur (bukkale Ansicht)
Eine okklusale Adjustierung schließt den Eingliederungsvorgang ab (Abb. 22).Abb. 22 Die fertige Brückenreparatur (okklusale Ansicht)
Materialliste
1 Kronenauftrenner SS White (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten).
2 RX-911-System (Fa. Coltène Whaledent, Konstanz).
3 Metallkleber Super-Bond (Fa. Sun Medical, Shiga, Japan).
Der abgebrochene Wurzelstift
Problem: Ein Wurzelstift ist frakturiert – was tun?
Wir haben viel gelernt in den letzten Jahren. Es wurde vieles vermutet, ohne dass eine richtige Überprüfung stattfand – ja, es geht um Stiftaufbauten. Folgende Fehler wurden u. a. gemacht:
Die Stifte waren zu lang.
Die Stifte waren zu dick.
Die Zementierung erfolgte konventionell statt adhäsiv.
Bei gegossenen Aufbauten wurden die Stifte gegossen statt vorgefertigt gezogen.
Die Wurzel über der Gingiva war zu kurz (Minimum ist 2 mm zirkulär).
Die Schraube setzt die Wurzel unter Spannung, was garantiert zu einer Fraktur führt.
Mitte der 90er Jahre lagen die Ergebnisse der Universität Zürich von Velvart, Schärer und anderen Autoren auf dem Tisch. Der Wurzelstift ist ausschließlich zur Retention des Aufbaus da und schient in keiner Weise den wurzelkanalbehandelten Zahn. Wenn der Stift zu lang und zu dick ist, besteht eine erhöhte Frakturgefahr. Die Frakturen treten oft erst nach einigen Jahren auf, aber dafür garantiert. Wer wie der Autor 30 und mehr Jahre zahnärztlicher Praxis überblicken kann, wird dies in jedem Fall bestätigen können.
Konventionell zementierte Metallstifte lassen sich meist mit dem Trepansystem des Masseran-Kits erfolgreich entfernen (Abb. 1). Aber in der ästhetischen Zahnheilkunde von heute werden häufig Stifte aus Zirkonoxid adhäsiv zementiert. Was machen wir, wenn ein solch extrem harter Stift bricht, dessen Zement nicht gelockert werden kann?
Abb. 1 Das Masseran-Kit, ein Trepanbohrersatz zum Entfernen frakturierter Wurzelstifte und Wurzelkanalinstrumente
Die erprobte Lösung: Der direkte Trepanaufbau
Ein adhäsiv zementierter Zirkonoxidstift kann in den seltensten Fällen entfernt werden – die Wurzel frakturiert zumeist. Wie können wir den Zahn retten und die frakturierte Krone mit einem neuen Aufbau versorgen sowie anschließend rezementieren? Dazu hat sich der Kollege Brandau aus Wilhelmshaven etwas einfallen lassen. Er hat einen Trepanaufbau aus Titan kreiert, und die Firma Komet hat ihn hergestellt. Anhand eines Patientenfalles soll diese wirklich letzte Rettungsmöglichkeit eines mit einem Zirkonoxidstift versorgten Zahnes im Folgenden demonstriert werden.
Bei einem 60-jährigen Patienten war die Krone des Zahnes 12 durch Stoßeinwirkung auf Gingivaniveau frakturiert. Die Krone war von einem Kollegen noch zweimal mit Kompositzement befestigt worden, aber der Halt währte nur wenige Stunden (Abb. 2 bis 7).
Abb. 2 Der Patient in der Praxis – Zahn 12 ist frakturiert
Abb. 3 Die Krone ist auf Gingivaniveau gebrochen
Abb. 4 In der Aufsicht ist der gebrochene Zirkonoxidstift in der Mitte erkennbar
Abb. 5 Die Fraktur in der Einzelzahnröntgenaufnahme
Abb. 6 Die frakturierte Krone
Abb. 7 Die frakturierte Krone mit Zementresten von basal gesehen
Unter der Krone befand sich ein direkter Aufbau mit einem adhäsiv befestigten Zirkonoxidstift, der nicht mehr entfernt werden konnte. So bestanden die Alternativen darin, den Zahn zu extrahieren oder eine Brücke bzw. ein Einzelzahnimplantat vorzusehen. Mit dem Repair Post Set 4317 der Firma Komet, einem Trepanaufbauset, ist es möglich, in einer solchen Situation einen letzten Rettungsversuch durchzuführen (Abb. 8 und 9).
Abb. 8 Das Repair Post Set 4317 (Komet)
Abb. 9 Das Prinzip des Trepanaufbaus in der schematischen Darstellung
Zuerst wurde der frakturierte Zirkonoxidstift mit dem Trepanbohrer (Abb. 10 und 11) im Zahn „umbohrt“ (Abb. 12 und 13). Zur besseren Anschaulichkeit sei das Vorgehen in den Abbildungen 14 bis 18 an einem extrahierten Zahn demonstriert. Bei einem neuen System ist es immer empfehlenswert, die Methode und Anwendung erst einmal an einem extrahierten Zahn zu üben!
Abb. 10 Die Trepanbohrer des Systems
Abb. 11 Die schneidenden Enden der Trepanbohrer
Abb. 12 Der Zirkonoxidstift wird im Mund umbohrt
Abb. 13 Der umbohrte Zirkonoxidstift
Abb. 14 Die Umbohrung am extrahierten Zahn
Abb. 15 Der Trepanaufbau – das Oberteil entspricht dem Vlock-Ankersystem (Komet)
Abb. 16 Der Positionierungsschlüssel
Abb. 17 Die Situation am extrahierten Zahn
Abb. 18 Der am extrahierten Zahn eingeschraubte Aufbau
Der Trepanaufbau wurde am Patienten einprobiert (Abb. 19) und mit dem Spezialkleber DTK (Abb. 20), der mit Licht vorgehärtet werden kann, sorgfältig einzementiert (Abb. 21). Die Aushärtungszeit von 12 Minuten wurde mit der Uhr kontrolliert. Zur Verdeutlichung der Situation am und im Zahn dienen die in den Abbildungen 22 und 23 gezeigten Schliffbilder des extrahierten Zahnes.
Abb. 19 Der am Zahn 12 eingeschraubte Aufbau zur Einprobe hinsichtlich Länge und Durchmesser
Abb. 20 Der DTK-Kleber (Fa. Bredent)
Abb. 21 Der zementierte Trepanaufbau
Abb. 22 Der zementierte Trepanaufbau im Zahnschnittbild. Wurzelkanalfüllung, Zirkonoxidstift und Trepanaufbau sind deutlich zu erkennen
Abb. 23 Der Zahnschnitt in der Vergrößerung – die gute Passform des Aufbaus ist deutlich zu erkennen
Die Krone wurde im Labor unter dem Stereomikroskop vorsichtig ausgebohrt (Abb. 24) und anschließend im Mund einprobiert. Dabei war es notwendig, den Aufbau etwas zu beschleifen. Nach Beschickung des zementierten Aufbaus mit dem DTK-Kleber wurde die Krone innen eingestrichen und dann zementiert (Abb. 25). Bei unsicherer Positionierung sollte eine inzisale Positionierungshilfe aus Kaltpolymerisat (z. B. Pattern Resin) angefertigt werden.
Abb. 24 Die ausgebohrte Krone (Basalansicht)
Abb. 25 Der mit Kompositzement beschickte Trepanaufbau
Abbildung 26 zeigt die Krone wieder in situ (Abb. 26). Nach sorgfältiger Okklusions- und Artikulationskontrolle wurde der Patient entlassen.
Abb. 26 Die Endkontrolle
Materialliste
1 Repair Post Set 4317 (Komet, Fa. Brasseler, Lemgo).
2 DTK-Kleber (Fa. Bredent, Senden).
3 Pattern Resin (Fa. GC Germany, München).
4 Masseran-Kit (Fa. Micro-Mega, Oberursel).
Brückenpfeiler gehen verloren – was tun?
Problem: Bei einer mehrspannigen Brücke gehen Pfeiler verloren
Eine Schmerzpatientin (Abb. 1) meldete sich und berichtete von starken Beschwerden im Bereich ihrer ausgedehnten Oberkieferbrücke (Abb. 2 und 3). Die Untersuchung und das angefertigte Orthopantomogramm (Abb. 4) ergaben folgenden Befund:
Abb. 1 Die Schmerzpatientin
Abb. 2 Die festsitzende Brücke mit Problemen
Abb. 3 Palatinalansicht der 20 Jahre alten Brücke
Abb. 4 Orthopantomogramm der Patientin
festsitzende Brücke 16 15 B 13 B B B B B 24 B 26 (Alter: 20 Jahre);
Lockerungsgrad der Brücke: 0 bis I;
Pusaustritt Regio 24, Wurzelreste palatinal sichtbar (Abb. 5 bis 7);Abb. 5 Die sichtbaren, nach palatinal verschobenen kariösen Wurzeln des Zahnes 24Abb. 6 Einzelröntgenbild zur Situation am Zahn 24 (orthoradial)Abb. 7 Einzelröntgenbild zur Situation am Zahn 24 (mesialexzentrisch)
pulpitische Beschwerden an Zahn 27 (Vitalitätsprobe +++).
Die Patientin ist Erzieherin in einem Behindertenheim und war zu der Zeit unabkömmlich. Wie konnte sie sofort im Sinne einer prothetischen ersten Hilfe versorgt werden?
Die erprobte Lösung: Abstützung der Brücke mit provisorischen Implantaten
Um die gelockerte Brücke abzustützen, sollten zwei provisorische Implantate zwischen den Zähnen 21 und 22 sowie 22 und 23 inseriert werden. Zur Befestigung mit dem Brückenkörper wurden in diesen Bereichen zwei vertikale Retentionsrinnen gefräst (Abb. 8). Dies geschah vor dem chirurgischen Eingriff, um Metallspäne in der Extraktionswunde zu vermeiden.
Abb. 8 Die Retentionsrinnen werden palatinal-vertikal in die Brücke gefräst
Der Bereich der Wurzelreste von Zahn 24 wurde palatinal aufgeklappt ( Abb. 9), so dass die Wurzelreste sichtbar wurden. Dann wurden die Bruchstücke mit einem Luxator luxiert (Abb. 10 und 11) und mit einer Diamantpinzette herausgenommen. Ferner wurde mit einer überlangen Diamantfräse der Wurzelstift abgetrennt (Abb. 12).
Abb. 9 Die palatinale Aufklappung
Abb. 10 Luxation der Wurzelreste mit dem Luxator
Abb. 11 Extraktion der Wurzelreste
Abb. 12 Die extrahierten Wurzelreste und der abgetrennte Wurzelstift des Zahnes 24
Luxatoren sind eine Kombination aus Periotom und Bein’schem Hebel (Abb. 13). Sie werden ausschließlich vertikal angewandt. Zuerst wird mit vertikal schneidenden Bewegungen das Ligamentum circulare durchtrennt und anschließend mit vertikalen Drehbewegungen die Wurzel luxiert und mit der Extraktionszange herausgenommen. Ein Nahtverschluss beendet den chirurgischen Eingriff. Luxatoren sollten keinesfalls horizontal angewendet werden, weil sie dafür nicht geeignet sind und bei falschem Gebrauch die Gefahr eines Bruches besteht.
Abb. 13 Der Luxator
Es ist verblüffend, wie leicht mit den Luxatoren Extraktionen gelingen. Das Prinzip für die erfolgreiche Extraktion heißt heute: kein schwellender Bizeps und kein kräftiges Wuchten mit ständiger Bruchgefahr, sondern feine taktile Luxation mit Luxatoren und anschließendes Herausnehmen des Zahnes mit der Extraktionszange. Für die verschiedenen Zahnformen und Kieferregionen steht ein ausgeklügelter Satz von Luxatoren zur Verfügung (Abb. 14).
Abb. 14 Der Luxatorsatz
Zur Abstützung der Brücke (Pfeilervermehrung) wurden die provisorischen Implantate MTI (Modular Transitional Implants) der Firma Dentatus verwendet (Abb. 15 und 16). Ausgerichtet durch die Rententionsrinnen, wurden Bohrungen mit einer Tiefe von ca. 10 mm durch die Gingiva eingebracht (Abb. 17 und 18). Danach wurden die provisorischen Implantate mit einem Flügelschlüssel auf ca. 15 mm eingedreht und auf Primärstabilität geprüft (Abb. 19 und 20). Die Enden wurden mit einer Fräse eingekürzt (Abb. 21) und mit Hilfe eines Metallklebers mit der Brücke verklebt. Nach sorgfältigem Einschleifen der statischen und dynamischen Okklusion wurde die Brücke auf Kippmomente überprüft (Abb. 22). Abschließend wurden mit einem Orthopantomogramm die gesetzten provisorischen Implantate überprüft (Abb. 23). Dann konnte die staunende Patientin entlassen werden (Abb. 24). Anhand des zweiten Orthopantomogramms wurde später die definitive implantatprothetische Planung vorgenommen (Abb. 25).
Abb. 15 Das MTI-System im Set
Abb. 16 Einzelteile des MTI-Systems
Abb. 17 Implantatbohrung zwischen den Zähnen 21 und 22
Abb. 18 Implantatbohrung zwischen den Zähnen 22 und 23
Abb. 19 Das Einschrauben der provisorischen Implantate
Abb. 20 Die eingeschraubten provisorischen Implantate
Abb. 21 Die eingeschraubten provisorischen Implantate wurden gekürzt
Abb. 22 Die provisorischen Implantate werden mit Metallkleber verklebt
Abb. 23 Kontrolle mit dem Orthopantomogramm
Abb. 24 Die staunende Patientin
Abb. 25 Die implantatprothetische Planung auf dem Orthopantomogramm
Materialliste
1 Luxatoren (Fa. Optima Dental, Kümmersbruck).
2 MTI-System (Fa. Dentatus, Hägersten, Schweden; Vertrieb in Deutschland: Fa. Gert Loser, Leverkusen).
3 Metallkleber (DTK-Kleber, Fa. Bredent, Senden; Alternative: Nimetic, Fa. 3M Espe, Seefeld).
Die aufzementierte Überkrone
Problem: An einer intakten festsitzenden Brücke ist die Verblendung des Brückengliedes ausgebrochen
An einer Seitenzahnbrücke aus dem Jahre 1989 ist die Verblendung am Zahn 46 ausgebrochen (Abb. 1). Ansonsten ist die Brücke intakt – Kronenränder, Okklusion und Verblendungen im anterioren Bereich sind in Ordnung. Der Patient kommt seit Jahren mit der Brücke sehr gut zurecht. Die ausgebrochene Verblendung stört ihn aber sehr. Was ist zu tun?
Abb. 1 Ausgebrochene Keramikverblendung an einer festsitzenden Brücke
Muss diese intakte Brücke neu angefertigt werden?
Was ist die Ursache für den Bruch der Verblendung (Abb. 2)?Abb. 2 Abrasionsgebiss mit ausgeprägten Schlifffacetten
Kann dies erneut passieren?
Gibt es eine Reparaturmöglichkeit?
Die erprobte Lösung: Aufzementierung einer Überkrone
Sollte nur ein kleiner Teil der Keramikverblendung ausgebrochen sein, ist die Reparatur mittels Komposit nach Anätzung mit Flusssäure und Silanisierung zu empfehlen (vgl. Beitrag „Bruch einer Keramikverblendung“ in „Quintessenz“ 1/2001 oder in Buch „Die dentale Trickkiste“). Bei größeren Ausbrüchen, wie im vorliegenden Fall, kann dieses Vorgehen meiner Erfahrung nach nur einen kurzfristigen Erfolg bringen. So besteht die Methode der Wahl darin, eine Überkrone anzufertigen und definitiv zu zementieren.
Doch zuerst sollte die Ursache für den großflächigen Keramikbruch am Brückenglied 46 eruiert werden. Dazu stellen wir Ober- und Unterkiefermodelle her und montieren diese zentrisch in unserem Artikulator. Bei der instrumentellen Funktionsanalyse bemerken wir eine ausgeprägte Mediotrusionsstörung, die den Bruch der Keramikverblendung mit großer Sicherheit verursacht hat (Abb. 3 bis 6). Diese muss bei der Wiederherstellung der Brücke durch die Überkrone unbedingt ausgeschaltet werden.
Abb. 3 Vermutliche Ursache für den Bruch: nächtliches Zähneknirschen
Abb. 4 Der Ausbruch am Modell eingezeichnet
Abb. 5 Die instrumentelle Analyse im Artikulator
Abb. 6 Mediotrusionsstörung als Ursache
Am Unterkiefermodell zeichnen wir den Bezirk der ausgebrochenen Keramikverblendung an und planen die Präparation der Überkrone. Bei dieser Präparation gilt es, genügend Raum für die Krone zu schaffen und gleichzeitig eine ausreichende Retention sicherzustellen, damit die Überkrone auf Dauer ein fester Bestandteil der vorhandenen Brücke werden kann.
Mechanische Retention schafft man durch
vertikale Flächen (Abb. 7),Abb. 7 Retention durch vertikale Flächen
vertikale Rillen (Abb. 8),Abb. 8 Retention durch vertikale Rillen
vertikale Retentionspins und
vertikale Verschraubungen.
In Metall scheiden im Normalfall vertikale Retentionspins und Verschraubungen aus, da sie nur äußerst schwierig präpariert werden können. Probleme bereitet hierbei die harte Aufbrennkeramiklegierung, welche ein Bohren erschwert. Weiterhin ist es kaum möglich, die Bohrungen freihändig parallel zu gestalten. Vom Schneiden eines Gewindes für eine Verschraubung im distalen Bereich des Mundes möchte ich lieber gleich gar nicht reden. Wer dies einmal versucht hat, weiß, wovon ich spreche. So bleiben für die Herstellung einer ausreichenden mechanischen Retention vertikale Flächen und vertikale Rillen.
Die Präparation der Überkrone umfasst folgende Schritte (Abb. 9):
Abb. 9 Präparation
Abb. 10 Zylindrischer Diamant (Grob- und Feinkorn)
Abb. 11 Zylindrischer Kronenauftrenner
Reduktion des Brückengliedes, um genügend Platz für die Überkrone zu schaffen,
Präparation der vertikalen Flächen bis in den Bereich der zervikalen Keramikverblendung (Abb. 10),
Einschleifen der vertikalen Retentionsrillen bukkal und lingual (Abb. 11),
Kontrolle der Parallelität und
Finierung der Präparation.
Es wird eine Abformung vorgenommen und im Labor ein Pinmodell hergestellt. Darauf zeichnet der Zahntechniker mit dem Zahnarzt die Präparationsgrenzen an und bringt Platzhalterlack auf. Auf diesem so vorbereiteten Arbeitsmodell wird die Überkrone als metallkeramische Krone hergestellt (Abb. 12a und b sowie 13a bis d).
Abb. 12a und b Arbeitsmodell mit angezeichneter Präparationsgrenze von bukkal (a) und von lingual (b)
Abb. 13a bis d Die fertige Überkrone auf dem Modell von bukkal (a), von lingual (b), von okklusal (c) und von basal (d)
In der zweiten Sitzung erfolgen die Einprobe der Überkrone (Abb. 14) sowie die Überprüfung der Zahnfarbe und vor allem der Passgenauigkeit mit der Spotprobe (vgl. Beitrag „Die systematische Arbeitskette in Labor und Praxis“ in „Quintessenz“ 10/2001 oder in Buch „Die dentale Trickkiste“). Danach wird die Überkrone innen gestrahlt, um die Silikonölreste zu entfernen. Im Mund geschieht dies durch Reinigung der Präparation mit Bürstchen und Bimsstein.
Abb. 14 Die Überkrone wird einprobiert
Der Keramikrand wird mit Flusssäure geätzt und silanisiert (vgl. Beitrag „Bruch einer Keramikverblendung“ in „Quintessenz“ 1/2001 oder in Buch „Die dentale Trickkiste“). Die freien Metalloberflächen der Präparation werden mit einem geeigneten Metallprimer konditioniert (Abb. 15 bis 17).
Abb. 15 Eingliederung
Abb. 16 Porcelain Etch und Silane
Abb. 17 Metallprimer
Zur definitiven Eingliederung ist die adhäsive Zementierung mit einem nicht fließenden adhäsiven Befestigungskomposit zu empfehlen. In diesem Fall wurde der Adhäsivzement RelyX Unicem in Kapseln verwendet. Die Kapsel wird 3 Sekunden lang aktiviert und dann für 10 Sekunden im Kapselmischer durchmischt (Abb. 18 bis 21). Anschließend wird der Zement in die Überkrone eingespritzt, auf die Präparation aufgetragen und mit dem Pinsel verteilt. Cave: RelyX Unicem ist dualhärtend und reagiert auf helles Umgebungslicht mit beginnender Aushärtung. Deshalb sollte die OP-Leuchte gedimmt und helles Direktlicht unbedingt vermieden werden.
Abb. 18 Adhäsiver Kapselzement RelyX Unicem
Abb. 19 Aktivierung der Kapsel
Abb. 20 Anmischen der Kapsel im Mischer
Abb. 21 Ausspritzen des Zementes
Der Zementüberschuss kann nach kurzer Belichtung mit der Aushärtungslampe sehr einfach mit dem Scaler entfernt werden (Abb. 22). Nach vollständiger Selbstaushärtung des Zementes innerhalb von 5 Minuten wird die Überkrone bezüglich Artikulation und Okklusion mit der FGP-Einschleifmethode adjustiert und abschließend poliert (Abb. 23a bis d).
Abb. 22 Definitiv eingegliederte Überkrone
Abb. 23a Aufbringen von Occlusal Indicator Wax. Markierung der exzentrischen Kontakte
Abb. 23b Markieren der FGP-Engramme mit Fettstift (schwarz) und zentrischen Stopps mit Okklusionsfolie (rot)
Abb. 23c Zustand nach selektivem Ausschleifen der exzentrischen Fehlkontakte
Abb. 23d Endkontrolle
Abb. 23a bis d Okklusale Adjustierung nach FGP-Methode
Ein zufriedener Patient dankt es uns, dass wir seine Brücke auf solide Weise wieder instand gesetzt haben (Abb. 24)!
Abb. 24 Ein zufriedener Patient
Materialliste
1 Präparation: zylindrische Grob- und Feindiamanten (Komet, Fa. Brasseler, Lemgo; www.brassler.de) sowie zylindrischer Kronenauftrenner SS White (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten, www.adsystems.de).
2 Einprobe: Spotprobe mit Pressure Spot Indicator (Fa. Coltène/Whaledent, Langenau; www.coltene.com).
3 Konditionierung: Porcelain Etch und Silane (Fa. Ultradent, South Jordan, USA; www.ultradent.com).
4 Zementierung: RelyX Unicem (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
5 Einschleifen nach FGP-Methode: Occlusal Indicator Wax (Fa. Kerr, Emeryville, USA; www.kerrdental.com) und Hanel-Okklusionsfolie (Fa. Coltène/Whaledent, Langenau; www.coltene.com).
Die abgebrochene Teleskopkrone
Problem: Ein Teleskopkronenpfeiler ist abgebrochen – was tun?
Ein langjähriger Patient kam in unsere Praxis, weil bei seiner abnehmbaren Brücke der Teleskoppfeiler 23 abgebrochen war. Im Rahmen des zahnärztlichen Notdienstes war die Wurzel am Wochenende trepaniert und offen gelassen worden.
Der Patient hatte die abnehmbare Brücke mit horizontalen Schwenkriegeln im Jahr 1982 erhalten. Seit dieser Zeit kam er problemlos zurecht und war von diesem Langzeiterfolg begeistert (Abb. 1 bis 4).
Abb. 1 Abnehmbare Brücke mit Schwenkriegeln Baujahr 1982 (Okklusalansicht)
Abb. 2 Abnehmbare Brücke (Basalansicht)
Abb. 3 Der frakturierte Kronenstumpf 23
Abb. 4 Der frakturierte Kronenstumpf 23 (Detailansicht)
Wie kann die prothetische Versorgung dauerhaft wiederhergestellt werden?
Die erprobte Lösung: Gegossener Stiftaufbau unter der vorhandenen Innenteleskopkrone
Die Inspektion und das Einzelröntgenbild stellten die Fraktur dar. Es war noch genügend Stumpfhöhe (≥ 2 mm) vorhanden, so dass der Zahn mit einem Aufbau rekonstruiert werden konnte. Weiterhin war der Zahn gangränös und wies eine apikale Aufhellung auf (Abb. 5).
Abb. 5 Zahn 23 im Röntgenbild
Als erste Maßnahme wurde der Wurzelkanal in drei Sitzungen lege artis nach elektronischer Längenmessung mit einer Wurzelkanalfüllung versorgt (Abb. 6 und 7). Für eine Wartezeit von 4 Wochen wurde das Außenteleskop 23 zur Abstützung auf dem Stumpf mit kalthärtendem zahnfarbenem PMMA unterfüttert. Der Zahn war belastbar sowie beschwerdefrei und konnte jetzt mit einem gegossenen Aufbau versorgt werden.
Abb. 6 Der frakurierte Stumpf 23 nach endodontischer Versorgung
Abb. 7 Zahn 23 im Röntgenbild nach endodontischer Versorgung
Das weitere Vorgehen sei im Folgenden Schritt für Schritt beschrieben:
1 Zentral okklusal wurde ein paralleler Kasten mit 3 mm Tiefe präpariert.
2 Die Wurzelkanalfüllung aus Sealer und Guttapercha wurde ca. 15 mm tief entfernt.
3 Mit einer Normbohrung des Parapost-Systems gelb wurde die parallele Bohrung eingebracht. Das Kontrollröntgenbild zeigt die Einprobe des angussfähigen Edelmetallstiftes (Abb. 7 bis 10).Abb. 8 Einprobe des Wurzelstiftes (Bukkalansicht)Abb. 9 Einprobe (Kontrolle im Röntgenbild)Abb. 10 Wurzelstift im Zahn – präparierter Kasten erkennbar (Okklusalansicht)
4 Die Innenteleskopkrone wurde auf Passung einprobiert und der Stift auf die richtige Länge gebracht.
5 Anschließend wurde die Innenteleskopkrone innen zur Isolierung dünn ausgewachst und in der abnehmbaren Brücke verriegelt (Abb. 11 und 12).Abb. 11 und 12 Die Innenteleskopkrone wird ausgewachst
6 Zur Modellation wurde Pattern Resin angeteigt, bis es nicht mehr floss. Eine Portion wurde in den mit Vaselineöl isolierten okklusalen Kasten gefüllt und der Parapost-Stift eingeschoben. Dann wurde die Außenteleskopkrone halb aufgefüllt und die abnehmbare Brücke korrekt verriegelt im Mund platziert (Abb. 13 bis 19).Abb. 13 Isolierung des Kastens mit VaselineölAbb. 14 und 15 Das Innenteleskop – innen sandgestrahlt – wird im Außenteleskop verriegeltAbb. 16 Pattern Resin wird angeteigtAbb. 17 Der okklusale Kasten wird aufgefülltAbb. 18 Einführung des Parapost-StiftesAbb. 19 Die abnehmbare Brücke wird korrekt platziert und verriegelt
7 Die Überschüsse des aushärtenden Materials wurden mit dem Scaler entfernt (Abb. 20).Abb. 20 Entfernung der Überschüsse
8 Nach der vollständigen Aushärtung wurde die Brücke entriegelt und abgenommen (Abb. 21).Abb. 21 Das Innenteleskop nach Entfernen der Brücke
9 Die Innenteleskopkrone wurde vorsichtig mit einer umwickelten Extraktionszange gelockert und herausgezogen (Abb. 22 und 23).Abb. 22 Das Innenteleskop wird mit der umwickelten Extraktionszange herausgezogenAbb. 23 Die Innenteleskopkrone mit modelliertem Aufbau
10 Im Warmwasserbad wurde der modellierte Aufbau aus der Krone entfernt, und vorhandene feine Pressfahnen wurden abgetrennt. Der Aufbau war nun bereit zum Guss (Abb. 24 bis 28).Abb. 24 und 25 In heißem Wasser werden Aufbau und Krone getrenntAbb. 26 Einprobe in die Krone nach AusarbeitungAbb. 27 Der ausgearbeitete Aufbau fertig zum GussAbb. 28 Der Aufbau – bereit zum Einbetten
11 Nach dem Guss (wir verwenden dazu stets hochgoldhaltige Legierungen, eventuell auch Altgold aus Gusskanälen, um einen Kontakt von zwei unterschiedlichen Legierungen zu vermeiden) wurde der gegossene Aufbau ausgearbeitet und unter dem Stereomikroskop in die Innenteleskopkrone eingepasst (Abb. 29 und 30).Abb. 29 Der Aufbau nach dem GussAbb. 30 Der Aufbau – zum Einsetzen bereit
12 Die Einprobe im Mund erfolgte sehr sorgfältig mit Spotproben (vgl. Kapitel „Die systematische Arbeitskette in Labor und Praxis“ im Buch „Die dentale Trickkiste“, S. 95 ff.) bis zur gewünschten Passung (Abb. 31 bis 33).Abb. 31 und 32 Der Stiftkanal wird mit dem Parapost-Bohrer im Handgriff gereinigtAbb. 33 Abgeschlossene Einprobe des Aufbaus
13 Mit dem Glasionomerzement Maxi Cem aus der maschinell angemischten Kapsel wurde der Kanal mit dem Wurzelfüller Pastinject (keine Lentulos – Bruchgefahr) aufgefüllt (Abb. 34).Abb. 34 Einfüllen des Zementes mit dem Wurzelfüller
14 Der Aufbau wurde mit Maxi Cem eingepinselt und durch vorsichtiges Einklopfen eingebracht (Abb. 35).Abb. 35 Der Aufbau wird platziert
15 Die Innenteleskopkrone im Außenteleskop wurde mit Maxi Cem ausgepinselt.
16 Die abnehmbare Brücke wurde korrekt platziert und verriegelt (Abb. 36).Abb. 36 Einsetzen des Innenteleskopes mit der Brücke
17 Nach vollständiger Aushärtung des Zementes wurde die Brücke abgenommen, und die Zementüberreste wurden sorgfältig entfernt.
18 Die Okklusions- und die Funktionskontrolle schlossen den Einsetzvorgang ab (Abb. 37 bis 40).Abb. 37 Röntgenkontrolle der wieder eingesetzten Innenteleskopkrone mit gegossenem AufbauAbb. 38 Die Innenteleskope 13 und 23Abb. 39 Die abnehmbare Brücke in situ – auf die nächsten 20 Jahre!Abb. 40 Ein zufriedener Patient mit wiedergewonnenem Biss – er wollte inkognito bleiben
Der Wiederaufbau eines frakturierten Kronenstumpfes kann nur gelingen, wenn durchgehend auf Sorgfalt und Präzision geachtet wird! Dies sollte in dem vorliegenden Beitrag vermittelt werden.
Materialliste
1 Wurzelstift Parapost-System (Fa. Coltène/Whaledent, Langenau; www.coltenewhaledent.de).
2 Aufbauacrylat Pattern Resin (Fa. GC Germany, München; www.gc-germany.de).
3 Provisorisches Unterfütterungspolymerisat Dentalon Plus (Fa. Heraeus Kulzer, Hanau; www.heraeus-kulzer.de).
4 Spotprobenfeinsilikon PSI Indikator (Fa. Coltène/Whaledent, Langenau; www.coltenewhaledent.de).
5 Wurzelfüller Pastinject (Fa. Micro-Mega, Neu Anspach; www.micro-mega.com).
6 Glasionomerzement Maxi Cem in Kapseln (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
Bruch einer Implantatschraube
Problem: Die Vertikalschraube eines Aufbaus ist im Implantat gebrochen – was tun?
1998 war bei einer Patientin die einseitige Freiendlücke im Oberkiefer mit einer implantat-/zahngestützten Brücke versorgt worden. Jetzt stand die Patientin als Notfall in der Tür und hatte zwei Bruchstücke in der Hand. Die Inspektion ergab: Die auf einem Implantat und einem Geschiebe an Zahn 13 verankerte Freiendbrücke 14 bis 16 war herausgebrochen (Abb. 1 und 2). Die vertikale Halteschraube war frakturiert. Das Bruchstück, der untere Teil der Schraube, steckte tief im Implantat (Typ Screw-Vent Innensechskant Titan). Es war sogar ein Teil des oberen Sechskants am Implantatkopf ausgebrochen. Das Freiendglied war abgebrochen (Abb. 3).
Abb. 1 Bruchstücke der Patientenbrücke
Abb. 2 Das tief liegende Schraubenbruchstück im Gewindekanal des Implantates
Abb. 3 Röntgenbild Regio 13 bis 16
In Fällen wie diesem sollte man zunächst sorgfältig über die möglichen Ursachen nachdenken. Eine biologische Ursache schied hier aus, denn die Patientin knirschte nicht. Vielmehr handelte es sich um ein mechanisches Problem: Die vertikale Halteschraube und der Implantatkopf waren überlastet. Darüber hinaus wirkten sicher exzentrische Kräfte auf das angelötete Freiendglied. Die ganze Konstruktion war schlicht und einfach für die Kaubelastungen zu schwach ausgelegt (Abb. 4).
Abb. 4 Die Gesamtsituation mit den einzelnen gebrochenen Komponenten
Solche Situationen werfen stets mehrere Fragen auf:
Lässt sich das Schraubenbruchstück aus dem Implantat entfernen?
Kann das Implantat belassen werden?
Wie soll eine neue Versorgung aussehen?
Die erprobte Lösung: Herausdrehen der Schraube gegen den Uhrzeigersinn
Schraubenbrüche treten immer wieder auf. Dies passiert besonders bei Außensechskantsystemen (Brånemark, 3i, Steri-Oss, Lifecore u. a.) (Abb. 5). Ursprünglich war diese Verbindung zwischen Aufbauteil und Implantat als Sollbruchstelle konstruiert. Bei einer exzentrischen Überlastung sollte die vertikale Halteschraube brechen und das Implantat unversehrt bleiben. Man hat in den ersten Dekaden erfolgreicher Implantologie nicht geglaubt, dass die dentalen Implantate viel größeren Belastungen standhalten könnten, als wir uns das je erhofft hatten.
Abb. 5 Bruch der Schraube bei einem Außensechskantsystem
Bei der Außensechkantkonstruktion wirkt im Falle exzentrischer Belastungen die ganze Kraft auf die vertikale Halteschraube. Diese Schraube allein sorgt für den Halt des Aufbaus, was von der Technik als Kraftschluss definiert wird. Dies überfordert in vielen Fällen die Schrauben, so dass sie sich häufig lockern und bisweilen sogar brechen. Deshalb wurden zu Beginn der 90er Jahre Innensysteme konstruiert, seien es Sechskantsysteme (z. B. Frialit 2) oder das berühmte Tube-in-Tube-System (Camlog) (Abb. 6). Bei diesen Innensystemen wurde im Falle exzentrischer Kräfte durch das Ineinandergreifen größerer, vor allem längerer geometrischer Passformen eine Belastungseinleitung über die Form in den gesamten Implantatkörper erreicht. Die Technik definiert dies als Formschluss (Abb. 7). Bei dieser Art der Verankerung kommt es nur noch sehr selten zur Schraubenlockerung – den Bruch einer Schraube habe ich selbst noch nie beobachtet.
Abb. 6 Konstruktion Innensysteme (Camlog Tube-in-Tube, Frialit 2 Innensechskant)
Abb. 7 Kraftschluss versus Formschluss
Zurück zum Schraubenbruch: Ist das im Gewindekanal des Implantates verbliebene Bruchstück nun fest oder lose? Wenn wir die mechanische Funktion der vertikalen Halteschraube überdenken, bei welcher der Halt des Aufbaus ausschließlich durch die Spannung zwischen dem Kopf der Schraube und ihren Gewindegängen bewirkt wird, kommen wir zum eindeutigen Ergebnis: Das Bruchstück ist lose (Abb. 8)! Wie können wir es nun aus dem Schraubenstollen entfernen, ohne die Gewindegänge und den Kopf des Implantates zu beschädigen?
Abb. 8 Schraubenbruchstück – fest oder lose?
Methode 1
Soweit mir bekannt ist, haben die meisten Implantathersteller so genannte Rescue Sets im Programm, mit denen das Schraubenbruchstück aus dem Schraubenstollen entfernt werden kann. Dazu wird ein passendes Kopfteil mit einem Vierkantdorn aufgesetzt. Mit Linksdrehungen des Dorns zentral im Bruchstück gelingt fast immer ein langsames Ausdrehen desselben. Doch wir stehen jetzt vor dem Problem, und die Firma kann das Rescue Set erst in 24 Stunden liefern. Unter Umständen ist es sogar ausgeliehen und muss erst zurückgefordert werden, was einige Tage in Anspruch nehmen kann. Wir brauchen aber sofort eine Lösung.
Methode 2 (Abb. 9)
Abb. 9 Schraubenschlitz in das Bruchstück schneiden!?
Man nehme eine spitze Fräse oder einen ganz spitzen Diamantschleifer und versuche, in den Kopfteil des Bruchstückes einen Schraubenschlitz einzuschleifen. Bitte tun Sie das nicht! Sie beschädigen dabei das Innengewinde und verschweißen sogar die Schraube kalt mit dem Innengewinde, da Sie den Schlitz zwangsläufig in den Oberrand ausdehnen. Wahrscheinlich bekommen Sie die Schraube heraus, müssen aber das Innengewinde nachschneiden und dazu einen Gewindeschneider bei der Herstellerfirma anfordern.
Methode 3 (Abb. 10a bis c)
Abb. 10a bis c Feiner Hartmetallrosenbohrer im Winkelstück
Sie verwenden einen kleinen Hartmetallrosenbohrer mit langsamer Drehzahl im grünen Winkelstück, setzen zentral auf und drehen das Schraubenstück gegen den Uhrzeigersinn heraus. Dabei „eiert“ der Bohrer leicht, was zu einer Ausdrehbewegung führt. Diese Methode funktioniert zuverlässig und sofort.
Methode 4 (Abb. 11a und b)
Abb. 11a und b Anwendung des Zahnsteinentfernungsgerätes
Sie nehmen ein Schall- oder Ultraschallgerät zur Zahnsteinentfernung, adaptieren einen langen Aufsatz und setzen die Spitze leicht exzentrisch mit Druck auf den Kopf des Bruchstückes auf. Mit Linksdrehungen und mit Hilfe der Wasserspülung gelingt es nahezu immer, das Schraubenbruchstück erfolgreich auszudrehen. Diese Methode wendeten wir auch bei unserem Patientennotfall an, und zwar bis das Schraubenteil deutlich das Innenteil überragte.
In solchen Situationen muss unbedingt Sorge dafür getragen werden, dass das vollständig ausgedrehte und gelöste Schraubenteil vom Patienten nicht verschluckt oder gar aspiriert wird. Dazu sollten wir ein „Auffangnetz“ einziehen (Abb. 12). Dieses Netz kann aus einem aufgeknüpften chirurgischen Tupfer oder dem hier vorgestellten Wundverband Topper bestehen, mit welchem der Mundboden sorgfältig abgedeckt wird. Das Schraubenbruchstück wird dann vollständig ausgedreht und fällt in unser „Auffangnetz“ (Abb. 13).
Abb. 12 Das Bruchstück muss aufgefangen werden!
Abb. 13 Das Auffangnetz mit dem Schraubenbruchstück
Im vorliegenden Fall bemerkten wir bei genauerem Hinsehen, dass der obere Teil des Innensechskants ausgebrochen war (Abb. 14). Dies ist eine Schwäche des hier eingesetzten Implantatsystems Screw-Vent (Fa. Core-Vent, früher von Fa. Dentsply vertrieben). Es war zu schwach konstruiert, so dass es bei großen Belastungen häufiger zu Ausbrüchen kam.
Abb. 14 Der ausgebrochene Implantatkopf
Nach dem Ausdrehen des Schraubenbruchstückes stellte sich die Frage, ob das Implantat belassen und prothetisch weiterverwendet werden konnte. Wir entschieden uns nach reiflicher Abwägung dafür, aber es musste ein zweites, unterstützendes Implantat gesetzt werden (Abb. 15). Im Anschluss an die Einheilung des Implantates wurde eine Brücke 16 15 B mit Auflage auf dem bestehenden Geschiebe an Zahn 13 im Labor hergestellt und mit Carboxylatzement definitiv zementiert (Abb. 16 bis 20).
Abb. 15 Zusätzliches Implantat gesetzt
Abb. 16a und b Eingeschraubte Aufbaupfosten (a) und Röntgenkontrolle (b)
Abb. 17a und b Gerüsteinprobe mit definitivem Bissregistrat
Abb. 18 Die fertig gestellte Implantatgeschiebebrücke
Abb. 19a und b Die Aufbauschrauben werden mit 20 Ncm eingeschraubt
Abb. 20 Die definitiv zementierte Implantatgeschiebebrücke
Anmerkung: Es soll Untersuchungen geben, die eine Auflösung der Titanoberfläche des Gerüstes beschreiben. Dies gilt aber nur für im Labor gegossene Titangerüste, welche ich nie verwendet habe. Bei industriell gefertigten Titanaufbauten ist lediglich eine schwache Mattierung zu erkennen. Die Außengerüste wurden immer aus hochwertiger Goldaufbrennlegierung hergestellt.
Im hier vorgestellten Fall wurde die eingegliederte Brücke abschließend sorgfältig mit Hilfe der FGP-Einschleifmethode auf exzentrische Kontakte überprüft, welche den Langzeiterfolg der Restauration sehr gefährden würden (vgl. Kapitel „Die funktionelle prothetische Vorbehandlung“, S. 171 ff.).
Materialliste
1 Ausgebrochenes Implantat: Screw-Vent (Ersatzteile erhältlich bei Fa. Zimmer Dental, Freiburg; www.zimmerdental.de).
2 Zusatzimplantat (Fa. Camlog, Wurmberg; www.camlog.com).
3 Wundverband Topper (Johnson & Johnson Wound Management/Fa. Ethicon, Norderstedt; www.ethicon.de).
4 Bissregistrat Pattern Resin (Fa. GC Germany, München; www.gceurope.com).
5 Carboxylatzement Durelon (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
Die verklemmte Teleskopprothese
Problem: Eine Teleskopprothese ist verklemmt und kann nicht mehr abgenommen werden
Eine Patientin kam ganz verzweifelt in die Praxis, weil sie ihre Teleskopprothese im Unterkiefer seit 4 Tagen nicht mehr entfernen konnte. Sie hätte alles ausprobiert (Abb. 1 und 2).
Abb. 1 Die verzweifelte Patientin
Abb. 2 Die verklemmte Teleskopprothese im Unterkiefer
Die Prothese war teleskopierend auf vier Implantaten in der Unterkieferfront gelagert (Regio 43, 42, 31 und 33). Wir versuchten es mit der Kraft der Hände, mit Hammer und Hirtenstab sowie mit der Zange und dem Coronaflex-Gerät (Abb. 3a bis c). Die Prothese ließ sich aber nicht abnehmen, und der Patientin schmerzte der Unterkiefer.
Abb. 3a bis c Versuch der Teleskopprothesenabnahme mit bloßen Händen (a), Hirtenstab und Hammer (b) sowie Zange und Coronaflex-Gerät (c)
Spontan fiel mir außer der Abnahme durch Auftrennen der gesamten Konstruktion nichts ein, und dies hätte zwangsläufig eine Neuanfertigung nach sich gezogen. Deshalb wurde mit der Patientin ein Termin am folgenden Tag vereinbart, verbunden mit der Hoffnung, dass bis dahin ein Weg zur Lösung des Problems gefunden werden könnte. Kaum war die Patientin jedoch aus der Praxis, fiel der Groschen, und ich ließ alle Röntgenbilder, Modelle und Aufzeichnungen zur Planung der Abnahme zusammentragen.
Die erprobte Lösung: Eröffnung der Schraubenkanäle und Abschrauben der Innenteleskope samt Abutments
Ein kurzes Nachdenken über das Problem führte zur Lösung: Es musste ein Zugang durch die Gesamtkonstruktion zu den Vertikalschrauben der Abutments auf den Implantaten geschliffen werden, damit die Overdenture-Prothese abgenommen werden konnte. Dieses exakte Auffinden der Schraubenschächte erforderte eine sorgfältige Planung und einen Ablaufplan. Ein ungenaues Aufschleifen hätte sicherlich die Reparaturfähigkeit der Teleskopprothese gefährdet (Abb. 4 und 5).
Abb. 4 Die Teleskopprothese (Okklusalansicht)
Abb. 5 Wo sitzen die Teleskope? Frontaler Abschnitt der Teleskopprothese
Auf dem Meistermodell aus dem Archiv wurde die Mitte angezeichnet sowie der Abstand zwischen den einzelnen Implantaten vermessen und auf dem Modell notiert (Abb. 6 a bis c). Diese Positionen wurden mit der Situation auf dem Orthopantomogramm verglichen (Abb. 7). Die Patientin erschien pünktlich zum vereinbarten Termin und war gespannt, wie wir das Problem lösen würden. Das geplante Vorgehen wurde ihr ausführlich erklärt, und sie war mit allem einverstanden – Hauptsache, es funktionierte!
Abb. 6a Festlegung der Mitte
Abb. 6b Abstandsmessung mit der Millimetersonde
Abb. 6c Abstandswerte auf dem Modell notiert
Abb. 7 OPG nach Implantation – Messung der Abstände mit dem OPG-Lineal
Im Mund wurden die ermittelten Implantatpositionen mit Faserschreiber nach Vermessung auf der Prothese markiert (Abb. 8). Mit einem überlangen Rosendiamanten wurden anschließend die Außenteleskope freigeschliffen (Abb. 9a bis c). Die Perforation der Außen- und Innenteleskopkronen erfolgte mit einem feinen scharfen Kronenauftrenner (Abb. 10a bis c).
Abb. 8 Markierung der Implantatpositionen auf der Teleskopprothese nach Vermessung
Abb. 9a Rosendiamant
Abb. 9b Freischleifen der Außenteleskope mit dem Rosendiamanten
Abb. 9c Die freigeschliffenen Außenteleskope
Abb. 10a Feiner Kronenauftrenner
Abb. 10b Perforation von Außenund Innenteleskopkrone mit dem Kronenauftrenner
Abb. 10c Die gelungene Perforation
Das den Schraubenschacht ausfüllende Komposit war nun sichtbar. Es wurde vorsichtig mit einem zylindrischen Diamantschleifer langsam in die Tiefe gehend bis zum Kopf der Schraube entfernt (Abb. 11). Direkt am Kopf der Schraube lag ein Wattepellet, welches sich praktischerweise in toto um den Diamantschleifer gewickelt hatte.
Abb. 11 Entfernung des Komposits aus dem Schraubenschacht mit einem Diamantschleifer
Die Kompositreste an der Innenwand des Schraubenschachtes wurden mit einem Piezoscaler sorgfältig entfernt (Abb. 12). Der Kopf der Schraube war im Schacht freigelegt (Abb. 13a und b).
Abb. 12 Entfernung der Kompositreste im Schraubenschacht mit einem Piezoscaler
Abb. 13a Schlitz- und Sechskantschraube
Abb. 13b Schlitz- und Sechskantschrauber
Abb. 13a und b Die Kombinationsschraube des XiVE-Systems
Bei dem Implantatsystem handelte es sich um das XiVE-System, das hinsichtlich der prothetischen Teile baugleich mit dem Frialit-2-System ist. Die Vertikalschrauben dieses Systems haben den Vorteil, dass sie nicht nur einen Innensechskant, sondern auch einen Schraubenschlitz aufweisen. Sollte also der Innensechskantschrauber nicht fassen, bleibt die Möglichkeit, die Schraube mit einem Schlitzschrauber herauszuschrauben. Es ist sehr viel leichter, die Schrauben mit einem gesicherten Handschrauber herauszuschrauben, da nur mit diesem eine Taktilität, ein Gefühl für das Einrasten des Schraubers gewährleistet ist.
Die Schraube ließ sich beim ersten Versuch herausschrauben (Abb. 14a bis c) und wurde in einer vorbereiteten kleinen Box mit Fächern abgelegt. Diese Box war vormals ein Container für Guttaperchaspitzen und eignet sich sehr gut zur Aufbewahrung von Kronen, Schrauben, Abutments u. Ä.
Abb. 14a Herausschrauben der Vertikalschraube
Abb. 14b Die entfernte Vertikalschraube
Abb. 14c Die entfernte Schraube auf dem gesicherten Handschrauber
Nach ca. 30 Minuten waren alle Schrauben erfolgreich entfernt (Abb. 15). Die verklemmte Teleskopprothese konnte nun abgehoben werden (Abb. 16 und 17). Dies alles geschah natürlich unter größter Anspannung, wovon die in Abbildung 18 zu sehende, zur Sichtbarmachung rosa eingefärbte „Adrenalinpfütze“ unter dem Behandlungsstuhl Zeugnis ablegt. Die Implantate waren intakt und wiesen nur Spuren einer leichten temporären Periimplantitis auf (Abb. 19). Bis die Teleskopprothese im zahntechnischen Labor wiederhergestellt war, wurden die Gingivaformer zum Schutz der Implantate wieder eingeschraubt.
Abb. 15 Die leeren Schraubenschächte
Abb. 16 Die Teleskopprothese kann abgenommen werden
Abb. 17 Abgenommene Teleskopprothese
Abb. 18 Die „Adrenalinpfütze“
Abb. 19 Die Implantate mit Spuren einer leichten Periimplantitis
Im Labor wurde die Prothese gereinigt und desinfiziert. Jetzt galt es, die Abutments mit den Innenteleskopen aus den Außenteleskopkronen zu entfernen. Dazu wurden zunächst die Implantatanaloge aufgeschraubt (Abb. 20). Mit einer Spitzflachzange konnten die Innenteleskopkronen losgerüttelt, herausgezogen und in der Box abgelegt werden (Abb. 21 bis 23). Sie wurden gereinigt, poliert und in das Implantatmeistermodell eingeschraubt (Abb. 24). Die Teleskopprothese wurde auf Passung überprüft und auf das Meistermodell aufgesetzt (Abb. 25). Dann erfolgte eine Versiegelung der Perforationen (Abb. 26) mit Wachs auf Durchtrittsniveau (Abb. 27).
Abb. 20 Das Laboranalog wird eingeschraubt
Abb. 21 Mit der Zange werden die Außenteleskope losgerüttelt und herausgezogen
Abb. 22 Alle Innenteleskopkronen sind aus der Prothese entfernt
Abb. 23 Markierte Aufbewahrbox – vormals ein Container für Guttaperchaspitzen
Abb. 24 Die Innenteleskopkronen sind in das Implantatmodell eingeschraubt
Abb. 25 Teleskopprothese auf dem Meistermodell
Abb. 26 Perforationen der Außenteleskopkronen
Abb. 27 Die Perforationen werden mit Wachs verschlossen
Die Perforationen im Prothesenkunststoff wurden mit rosafarbenem Kaltpolymerisat verschlossen (Abb. 28) und im Drucktopf auspolymerisiert. Nach Ausbrühen des Wachses wurden die Kunststoffüberschüsse in den Außenteleskopkronen entfernt und diese poliert (Abb. 29). Anschließend erfolgten die Aufpassung der Prothese auf das Meistermodell und deren Politur (Abb. 30). Die Gingivaformer im Mund wurden entfernt (Abb. 31) und die Innenteleskopkronenabutments mit 20 Ncm eingeschraubt (Abb. 32). Im Anschluss an eine Überprüfung der Teleskopprothese auf Passform wurden die Schraubenschächte wie folgt aufgefüllt:
Abb. 28 Die Perforationen werden mit Kaltpolymerisat verschlossen
Abb. 29 Die verschlossenen Außenteleskope
Abb. 30 Die aufgepasste und polierte Teleskopprothese
Abb. 31 Entfernen der Gingivaformer
Abb. 32 Einschrauben der Innenteleskope mit 20 Ncm
gründliche Reinigung und Trocknung;
Einbringen eines Pfropfens aus gelber Stangenguttapercha (Abb. 33);Abb. 33 Abdecken der Schraube im Schacht mit gelber Stangenguttapercha
sorgfältiges Stopfen (Abb. 34);Abb. 34 Sorgfältiges Stopfen
Aufpinseln eines Metallprimers auf die Schachtinnenwände und Trocknung nach einer Wartezeit von 1 Minute (Abb. 35);Abb. 35 Metallprimer aufpinseln, 1 Minute warten und trocknen
Einspritzen von fließfähigem Komposit, Glättung mit einem Pinsel, Auspolymerisation und Polymerisation (Abb. 36).Abb. 36 Fließfähiges Komposit einspritzen und aushärten
Abschließend wurde die Teleskopprothese eingegliedert, die Abnahme mit der Patientin geübt (Abb. 37 und 38) und mit ihr das Vorgehen, der Aufwand sowie der Erfolg besprochen. Dies war das Procedere bei der Entfernung einer verklemmten, nicht mehr abnehmbaren Teleskopprothese auf implantatgestützten Innenteleskopkronen. Bei Innenteleskopkronen auf natürlichen Zähnen könnte ich mir den Einsatz des Crown-Lift-Systems vorstellen (vgl. Dentale Trickkiste „Das Abnehmen von Kronen mit dem Crown-Lift-System“ in „Quintessenz“ 5/2001 oder im Buch „Die dentale Trickkiste“ S. 7ff.), aber ich warte ehrlich gesagt nicht unbedingt auf einen solchen Fall!
Abb. 37 Die Prothese ist erfolgreich eingegliedert
Abb. 38 Die Teleskopprothese hat genügend Retention und lässt sich problemlos entferne
Materialliste
1 Implantatsystem XiVE (Fa. Dentsply Friadent, Mannheim; www.friadent.de).
2 Coronaflex-System (Fa. KaVo, Biberach; www.kavo.com).
3 PA-Millimetersonde (Fa. Hu-Friedy, Leimen; www.hu-friedy.de).
4 OPG-Lineal (Fa. Bredent, Senden; www.bredent.com).
5 Rosendiamanten (erhältlich beim Autor).
6 Kronenauftrenner SS White (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten; www.adsystems.de).
7 Piezogerät (beliebig, bei mehreren Herstellern erhältlich).
8 Metallprimer (Fa. GC, München; www.germany.gceurope.com).
9 Prothesenkunststoff Paladur rosa (Fa. Heraeus Kulzer, Hanau; www.heraeus-kulzer.de).
10 Stangenguttapercha gelb (Dentalhandel).
11 Fließfähiges Komposit Tetric Flow (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).
Die gingivale Verblendung
Problem: Freiliegendes Implantat im Zahnhalsbereich
Zugegeben – das in Abbildung 1 zu sehende Implantat in Regio 12 aus dem Jahr 1993 wurde zu weit nach labial gesetzt. Dadurch ist die labiale Gingiva retrahiert, und der freiliegende Kopf des Implantates im Zahnhalsbereich der Krone 12 beeinträchtigt die dentogingivale Ästhetik der Patientin sehr, was sich besonders beim Lachen bemerkbar macht. Obwohl die Versorgung sicherlich nicht mehr den heutigen Ansprüchen genügt, wären eine Explantation und eine erneute Rekonstruktion der gesamten Oberkieferfront nicht im Sinne der Patientin gewesen, deren finanzielle Verhältnisse zu der Zeit ohnehin sehr angespannt waren. In diesem Fall stellten sich mehrere Fragen:
Abb. 1 Die äußerst unbefriedigende Ausgangssituation
Wie lässt sich die bestehende Versorgung ästhetisch verbessern und erhalten?
Gibt es eine ästhetisch zufrieden stellende Möglichkeit zur Abdeckung von Metall im Kronenrandbereich?
Wer kennt eine wirklich ästhetische Methode zur Wiederherstellung der zervikalen Ästhetik?
Welche Firma stellt Gingivafarben in Keramik oder Komposit her, die dafür tauglich sind?
Auf welche Weise gelingen der Verbund zum Metall und die optisch dichte Abdeckung des zervikal sichtbaren Metalls?
Ist eine ästhetische Lösung überhaupt möglich (Abb. 2)?Abb. 2 Das Ziel – die „unsichtbare“ gingivale Verblendung
Die erprobte Lösung: Die gingivale Verblendung
Bei der unsichtbaren gingivalen Verblendung müssen folgende Probleme gelöst werden:
Verbund und Übergang (chemisch und farblich) zur zervikalen Keramik;
Verbund des direkt aufgetragenen zahnfarbenen Kompositmaterials zur zervikalen Keramik;
Verbund des direkt aufgetragenen zahnfleischfarbenen Kompositmaterials zum freiliegenden Metall des Implantatkopfes;
opake Abdeckung des sichtbaren Metalls mit rosafarbenem opakem fließfähigem Komposit;
Aufschichtung des rosafarbenen Kompositmaterials und Abdeckung des gingivalen Bereichs;
Übergang (Camouflage) zur umliegenden Gingiva.
Die Abbildung 3 lässt erkennen, dass im vorliegenden Fall schon einmal der Versuch einer gingivalen Abdeckung unternommen wurde. Diese ist jedoch ausgebröselt und zeigt einen erheblichen orangefarbenen Stich.
Abb. 3 Der freiliegende unästhetische Zahnhalsbereich
Auf dem Sektor der Dentalkeramik gibt es seit etlichen Jahren rosafarbene Zahnfleischmassen von verschiedenen Herstellern, welche aber per se nicht direkt angewendet werden können, da die Auswahl mit der rosa Farbskala (ca. acht Farben) selten der Wirklichkeit entspricht. Es muss immer mühsam zusammengemischt und ausprobiert werden, um ein gutes Ergebnis zu erzielen. Rosafarbene Dentalkeramik wird zunehmend im Rahmen der festsitzenden Implantatprothetik für den Aufbau resorbierter fehlender Kieferkammanteile benötigt.
Doch im vorliegenden Fall war eine direkte Lösung erforderlich. Im Bereich der rosafarbenen Kompositmassen sieht das Angebot noch schlechter aus. Die Sortimente enthalten eine oder zwei rosafarbene Gingivamassen, die allerdings von der gingivalen Wirklichkeit meist weit entfernt sind. Dies ist auch bei dem zurückliegenden Abdeckversuch deutlich zu erkennen: Die Farbe liegt weit im orangefarbenen Bereich (Abb. 3).
Seit kurzem steht für solche Situationen das Ceramage Gum Color Full Set zur Verfügung, das für die gingivale Verblendung sowie Imitation entwickelt wurde und aus folgenden Komponenten besteht (Abb. 4a bis d):
Abb. 4a Ceramage Gum Color Full Set
Abb. 4b Zwei Farben Flow Opaker
Abb. 4c Vier Farben Gingivamasse
Abb. 4d Vier Farben Flowable Composite
zwei Farben Flow Opaker,
vier Farben Gingivamasse und
vier Farben Flowable Composite.
Da es zurzeit leider noch keine Farbskala zur Bestimmung der Gingivafarbe gibt, wurde eine solche kurzerhand im Praxislabor gefertigt (Abb. 5). Mit Hilfe dieser Farbskala ließ sich die Schichtung der geplanten gingivalen Füllung farblich bestimmen (Abb. 6). Schritt für Schritt wurde anschließend die gingivale Füllung gelegt und der Übergang zur natürlichen Gingiva gestaltet:
Abb. 5 Die handgefertigte Farbskala
Abb. 6 Farbbestimmung der Gingiva mit der Farbskala
Der Defekt wurde mittels Diamant und Hartmetallfräse sorgfältig ausgeschliffen, und nach Beseitigung aller bestehenden Kompositreste wurde ein definierter begrenzender Füllungsrand angelegt (Abb. 7a und b).Abb. 7a Präparation des Keramikanteils mit dem DiamantschleiferAbb. 7b Präparation des Metallanteils mit der Hartmetallfräse
Der Metallanteil wurde mit dem Pulverstrahlgerät sandgestrahlt (Abb. 8).Abb. 8 Sandstrahlen des Metallanteils mit dem Pulverstrahlgerät
Der Verblendkeramikanteil wurde für 1 Minute mit Porcelain Etch angeätzt und ebenfalls für 1 Minute silanisiert (Abb. 9a und b).Abb. 9a Ätzung der Keramik mit Porcelain EtchAbb. 9b Silanisierung der Keramik
Der Zahnverblendungsanteil des Metalls wurde mit zahnfarbenem und der gingivale Anteil mit rosafarbenem Opaker sorgfältig abgedeckt (Abb. 10a und b).Abb. 10a Der zur zahnfarbenen Verblendung vorgesehene Anteil wird mit zahnfarbenem Opaker abgedecktAbb. 10b Der zur gingivafarbenen Verblendung vorgesehene Anteil wird mit gingivafarbenem Opaker abgedeckt
Das zahnfarbene Kompositmaterial wurde mit der Spritze aufgespritzt, ausmodelliert und lichtgehärtet (Abb. 11a bis c).Abb. 11a Aufspritzen des KompositsAbb. 11b Konturierung des Komposits mit dem GummispatelAbb. 11c LichthärtungAbb. 11a bis c Der zahnfarbene Verblendanteil
Der gingivale Anteil sollte dünn auf die umliegende Gingiva auslaufen, um einen optisch unsichtbaren Übergang zur natürlichen Gingiva zu schaffen. Diese Überlappung sollte glatt und putzbar gestaltet werden. Dazu haben sich Klebematrizen bewährt, welche aus Lochverstärker-Klebefolienringen (Bürotechnik) individuell angepasst und auf die trockene Gingiva aufgeklebt werden (Abb. 12a bis c).Abb. 12a die transparenten Edding LochverstärkerringeAbb. 12b Konturierung mit der SchereAbb. 12c Aufkleben der Matrize auf die getrocknete GingivaAbb. 12a bis c Die gingivale Matrize
Die Schichtung und die Gestaltung der gingivalen rosafarbenen Verblendung erfolgten mit dem ausgewählten Kompositmaterial sowie mittels Gummispatel und geeigneter Pinsel (Abb. 13a bis c).Abb. 13a Aufspritzen des Komposits mit der Centrix-SpritzeAbb. 13b Konturierung mit dem GummispatelAbb. 13c Glätten mit dem AquarellpinselAbb. 13a bis c Der gingivale Verblendanteil
Der rekonstruierte Zervikalbereich der implantatgestützten Krone wurde zum Abschluss sorgfältig finiert und poliert (Abb. 14a bis c).Abb. 14a Ausarbeitung mit dem FeinkorndiamantenAbb. 14b Politur mit dem GummipoliererAbb. 14c Hochglanzpolitur mit der OcclubrushAbb. 14a bis c Finieren und Polieren des rekonstruierten Zervikalbereichs
Zuletzt wurde mit Pinzette und Skalpell die Matrize vorsichtig herausgezogen und der gingivale Verblendungsanteil auf Festigkeit überprüft (Abb. 15a und b).Abb. 15a Ablösen der MatrizeAbb. 15b Entfernung der Matrize
Die Reinigung der überhängenden Gingiva mit Superfloss wurde nach der Behandlung mit der Patientin geübt (Abb. 16). Das Endergebnis überzeugt ästhetisch und kann als gelungen bezeichnet werden (Abb. 17). Sollte die Notwendigkeit einer gingivalen Abdeckung bei einer einzelnen Keramikkrone bestehen, kann diese Überlappung im Labor angebrannt werden.
Abb. 16 Reinigung der überhängenden gingivalen Verblendung mit Superfloss
Abb. 17 Das Endergebnis überzeugt ästhetisch und kann als gelungen bezeichnet werden
Danksagung
Mein Dank gilt diesmal dem Prothetiker und Freund Jim Stein aus Boston, welcher mir nicht nur das fachgerechte Zerlegen eines Lobsters, sondern auch die unsichtbare Abdeckung der Gingiva gezeigt hat.
Materialliste
1 Ceramage Gum Color Full Set (Fa. Shofu Dental, Ratingen; www.shofu.de).
2 Farbskala (handgefertigt im Praxislabor).
3 Pulverstrahlgerät EMS Air-Flow (Fa. EMS, Nyon, Schweiz; www.ems-dent.com).
4 Aquarellpinsel (Schreibwarenhandel).
5 Gummispatel Micerium (Fa. Loser, Leverkusen; www.loser.de).
6 Diamanten (Komet, Fa. Brasseler, Lemgo; www.brasseler.de).
7 Zahnfarbenes Komposit Tetric (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).
8 Porcelain Etch (Fa. Ultradent Products, South Jordan, USA; www.ultradent.com).
9 Lochverstärkerringe transparent selbstklebend (Fa. Edding – Schreibwarenhandel).
10 Ceramage Gum Color handabgefüllt in Centrix-Spritzen (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten; www.adsystems.de).
11 Gummipolierer (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).
12 Endpolitur mit Occlubrush (Fa. KerrHawe, Bioggio, Schweiz; www.kerrhawe.com).
13 Elmex Superfloss (Fa. GABA, Lörrach; www.gaba-dent.de).
Veneerversorgung von Kronen
Problem: Änderung der Zahnfarbe bei problematischen Frontzahnkronen
Bei einer liebenswerten, charmanten Patientin waren die Zähne 12, 11, 21 und 22 mit keramikverblendeten Zirkonoxidkeramikkronen versorgt worden. Nach einer geraumen Zeit störte sie sich immer mehr am Aussehen der Zähne: Diese seien plötzlich zu grau, hätten Zwischenräume, der Ehemann rede gar von „Raucherzähnen“ – kurzum, sie steigerte sich zunehmend in die ihrer Meinung nach mangelhafte Ästhetik der Versorgung hinein (Abb. 1 und 2).
Abb. 1 Frontalansicht der Patientin
Abb. 2 Lippenbild
Jeder erfahrene Zahnarzt weiß, dass hier nur eine Lösung möglich ist: Die Kronen müssen herunter und neu hergestellt werden. Aussagen wie „Farbe und Form beißen sich ein“ oder „Sie hatten sich doch schon daran gewöhnt“ waren in früherer Zeit kein Trost für die Betroffenen, und heutzutage sollte man ganz auf solche Formulierungen verzichten. Ich besänftigte die Patientin und versprach ihr, Abhilfe zu schaffen.
Einige Tage später kam die Patientin zu einem vereinbarten Besprechungstermin, bei dem wir gezielt auf Ruhe in der Praxis und im Sprechstundenablauf achteten. Während des Gesprächs über die Erneuerung der Frontzahnkronen sagte die Patientin, sie habe den Stress der Präparation, der Abformung, der Eingliederung und vor allem der vielen Injektionen noch zu deutlich in schlimmer Erinnerung. Deshalb wollte sie wissen, ob es nicht eine andere, weniger belastende Methode gebe, die Kronen in Form und Farbe zu ändern.
Auch ich machte mir Sorgen, und zwar um die beschliffenen Stümpfe unter den Kronen. Mit viel Mühe und hohem Risiko hatte ich die unvollständigen Wurzelkanalfüllungen der sehr tief frakturierten Zähne revidiert und mit Glasfaserstiften direkt adhäsiv aufgebaut (Abb. 3 und 4). Ein so genannter Fassreifen- oder Ferrule-Effekt durch zirkuläres Dentin im Kronenrandbereich war kaum mehr zu erzielen, denn es standen vertikal nur noch einzelne Dentinwände, die zur adhäsiven Befestigung der Aufbauten dienten. Es handelte sich also um einen Grenzfall, der jedoch funktionierte. Wenn ich aber die adhäsiv zementierten Zirkonoxidkeramikkronen für einen Erneuerung auftrennen und abnehmen würde, bestand meines Erachtens die große Gefahr, dass die Stiftaufbauten ausbrechen und die Zahnsubstanz dann nicht mehr ausreichen würde, um sie erneut mit Aufbauten zu versorgen (Abb. 5). Wie sollte ich vorgehen, um das Risiko beim Abnehmen der Kronen zu minimieren und darüber hinaus die Patientin so wenig wie möglich traumatisch zu belasten?
Abb. 3 Mundsituation
Abb. 4 Röntgenaufnahme der Oberkieferfrontzähne nach der endodontischen Revision mit neuen direkten Aufbauten
Abb. 5 Die Oberkieferfront vor der Präparation
Die erprobte Lösung: Veneers auf Kronen
Nach einiger Zeit der Überlegung entstand die Idee, die vorhandenen vollkeramischen Kronen nur labial approximal als Verblendschalen (Veneers) zu beschleifen und die neu hergestellten Teile adhäsiv auf der Keramik zu befestigen.
Die Zähne wurden für die Neuversorgung beschliffen, als ob sie natürliche Zähne wären. Somit konnte jeder Abnahmestress ausgeschaltet werden (Abb. 6a und b). Ich achtete streng darauf, mit der Präparation im silikatischen Verblendungsanteil der Zirkonoxidkeramikkronen zu bleiben, um eine gesicherte adhäsive Befestigung der neuen Verblendschalen zu gewährleisten. Vor der Abformung wurden zur Retraktion der Gingiva Fäden gelegt (Abb. 7a und b). Die Abformung erfolgt mit Polyether im individuellen Löffel (Abb. 8a und b).
Abb. 6a Festlegung der Präparationstiefe mit Diamantkugel
Abb. 6b Abtragung der Schmelzschicht innerhalb der Aufbrennkeramik
Abb. 7a Retraktionsfäden werden gelegt
Abb. 7b Zähne 12, 11, 21 und 22 bereit zur Abformung
Abb. 8a Abformung mit Polyether im individuellen Löffel
Abb. 8b Abformung in der Vergrößerung
Für die Schichtüberprüfung der Verblendschalen wurden Ästhetikstümpfe aus Empress-Stumpfmaterial (Die) hergestellt. Dazu wurde die Stumpffarbe individuell bestimmt (Abb. 9). Die Herstellung des Meistermodells im zahntechnischen Labor erfolgte mit dem Superhartgips Moldasynt (Abb. 10a und b). Nach den Änderungswünschen der Patientin stellte der Zahntechniker die Verblendschalen aus Presskeramik in Schichttechnik her (Abb. 11a bis c). Die Verblendschalen wurden auf dem ungesägten Meistermodell zur Einprobe angeliefert.
Abb. 9 Auswahl der Stumpffarbe für die Herstellung der Ästhetikstümpfe (Empress-Stumpfmaterial Die)
Abb. 10a und b Das Meistermodell in der Labial- (a) und Inzisalansicht (b)
Abb. 11a bis c Die neuen Verblendschalen in der Labial- (a) und Inzisalansicht (b) sowie bereit zur Einprobe (c)
Die Einprobe und die Individualisierung erfolgten in Anwesenheit des Ehemannes der Patientin, damit dieser sein Urteil abgeben konnte (Abb. 12). Nachdem sowohl die Patientin als auch ihr Ehemann im Anschluss an kleinere Korrekturen einverstanden waren, wurde die adhäsive Eingliederung durchgeführt. Sie erfolgte analog dem Vorgehen bei der Eingliederung keramischer Inlays (vgl. Kapitel „Die rationelle adhäsive Eingliederung keramischer Inlays“ im Buch „Die dentale Trickkiste“, S. 57 ff.).
Abb. 12 Einprobe mit Try-in-Paste im Mund
Zur Trockenlegung wurde Kofferdam angelegt. Um Klammern im Bereich der Stümpfe zu vermeiden, wurde der Kofferdam im Stumpfbereich aufgeschnitten (Abb. 13a und b). Die alten Kronen wurden im Bereich der Präparation für 1 Minute mit dem Flusssäuregel Porcelain Etch angeätzt, das anschließend mit einer chirurgischen Kanüle abgesaugt wurde, um ein Umherspritzen zu vermeiden. Nach einer sorgfältigen Spülung erfolgten die Silanisierung der Oberflächen für 1 Minute und das Abblasen in eine Watterolle (Abb. 14a bis d).
Abb. 13a Applikation des Kofferdams
Abb. 13b Trockengelegte Pfeilerzähne
Abb. 14a Anätzen mit dem Flusssäuregel Porcelain Etch
Abb. 14b Chirurgischer Sauger zum gezielten Absaugen des Flusssäuregels
Abb. 14c Silanisierung
Abb. 14d Abblasen in eine Watterolle
Zur Trockenhaltung wurden speziell aufgeschlitzte Stücke aus gepresstem Zellstoff appliziert. Diese können das 10-Fache ihres Eigenvolumens an Flüssigkeit aufnehmen und sorgen für absolute Trockenheit (Abb. 15a bis c). Parallel dazu wurden die Verblendschalen 1 Minute mit Flusssäure angeätzt, abgespült und silanisiert. Die Silanschicht wurde mit einem kleinen Warmluftfön getrocknet (Abb. 16a bis d).
Abb. 15a bis c Trockenhaltung: Sugis (a), Sugis mit Schere geschlitzt (b) und Sugis in situ (c)
Abb. 16a Ätzung mit Flusssäure für 1 Minute
Abb. 16b Flusssäuregel in der Applikationsspritze
Abb. 16c Silanisierung
Abb. 16d Abtrocknung mit Warmluftfön
Während der adhäsiven Eingliederung wurden die Verblendschalen nach Einfüllen eines mittelviskösen dualhärtenden Eingliederungskomposits mit Hilfe eines speziell modifizierten Instrumentes (ein in der Kontur aufgeschliffener Pinselgriff) an die konditionierten Kronenstümpfe adaptiert, wobei ein leicht rotierender Andruck ausgeübt wurde (Abb. 17a bis d). Im Anschluss an eine erste punktuelle Lichthärtung mit Lochblende erfolgte die Endhärtung mit zwei gegeneinander positionierten Aushärtungslampen (Abb. 18a und b).
Abb. 17a Eingliederung: Anmischung des Befestigungskomposits
Abb. 17b und c Nach Einsetzen Andrücken mit Spezialinstrument
Abb. 17d Spezialinstrument – ein modifizierter Pinselgriff
Abb. 18a Lochblende
Abb. 18b Endhärtung mit zwei LED-Polymerisationslampen
Nach Entfernung der Überschüsse und der Endkontrolle strahlte die Patientin und war mit dem Endergebnis zufrieden. Auch der Ehemann zeigte sein Wohlwollen, und wir hatten wieder etwas dazugelernt (Abb. 19a bis c und 20).
Abb. 19a bis c Endkontrolle nach Abnahme des Kofferdams
Abb. 20 Frontalansicht der hoffentlich langfristig zufriedenen Patientin
Es wäre wünschenswert, dass dieses Vorgehen und vor allem der adhäsive Verbund von wissenschaftlicher Seite untersucht werden, damit eine solche Behandlung bei Bedarf mit gutem Gewissen und der Aussicht auf einen Langzeiterfolg durchgeführt werden kann.
Materialliste
1 Keramikinlays aus Empress-Presskeramik (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de). Es gibt eine Vielzahl von anderen Herstellern hochwertiger Keramikinlaymaterialien. Bei frei gebrannten Feldspatkeramikinlays sollte jedoch sehr viel vorsichtiger vorgegangen werden.
2 Adhäsives Befestigungssystem, bestehend aus Dentinadhäsiv Syntac Classic, Befestigungskomposit Variolink Ultra, Liquid Strip Gel zum Sauerstoffausschluss und Fluor Protector zur Fluoridierung (Fa. Ivoclar Vivadent). Es gibt auch gute Systeme anderer Firmen, jedoch sollte stets ein chemisch in sich abgestimmtes System verwendet werden.
3 Ätzen und Silanisieren:Schmelz und Dentin: selbstätzender Primer AdheSE (Fa. Ivoclar Vivadent),Keramik: Porcelain Etch (Fa. Ultradent Products/UP Dental, Köln; www.updental.de),Silanisieren: Silane (Fa. Ultradent Products/UP Dental),Retraktionsfäden: Ultrapak (Fa. Ultradent Products/UP Dental).
4 Provisorien:Schnelltiefziehsystem Perfect-Blast Kit (Fa. Hager & Werken, Duisburg; www.hagerwerken.de),Komposit: Luxatemp Solar (Fa. DMG, Hamburg; www.dmg-dental.com),provisorische Befestigung mit fließfähigem Komposit Tetric Flow ohne Ätzen (Fa. Ivoclar Vivadent).
5 Präparationsset: Diamantkugel, Torpedo Normal- und Feinkorn (Fa. Brasseler, Lemgo; www.brasseler.de).
6 Superhartgips Moldasynt (Fa. Heraeus Kulzer, Hanau; www.heraeus-kulzer.de).
7 Lupenbrille 6-fach Heine (Fa. Lercher, Emmingen-Liptingen).
8 Klebestick Vivastick (Fa. Ivoclar Vivadent).
9 Spotprobe bei Keramikrestaurationen: Xantopren blau (Fa. Heraeus Kulzer).
10 Try-in-Paste (Fa. Ivoclar Vivadent).
11 Kofferdam:Kofferdamgummi reißfest: Keydent (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten; www.adsystems.de),Kofferdamklammern (Fa. Dentsply Ash, Weybridge, Großbritannien; www.ash-instruments.co.uk),Wedjets (Fa. Hygenic, Akron, USA; www.hygenic.com),Kofferdamstempel (Fa. Hygenic).
12 Trockenhaltung: Sugis (Fa. Kettenbach, Eschenburg; www.kettenbach.de).
13 Lochblende aus dunkler Folie ausgeschnitten und mit dem Aktenlocher gelocht.
14 Aushärtungslampe: Bluephase 16i (Fa. Ivoclar Vivadent).
15 Glide Floss (Fa. W. L. Gore & Associates, Putzbrunn; www.gore.com) und Oral-B Super Floss (Fa. Procter & Gamble, Schwalbach; www.oralb.com/de).
Der direkte Notaufbau
Problem: Frakturierte Teleskopkrone
Ein 83-jähriger Patient kam mit folgendem Problem in die Praxis: Der Zahn 33, versorgt mit einer Teleskopkrone zur Lagerung einer 15 Jahre alten Teleskopprothese auf den Zähnen 43 und 33, war auf Gingivaniveau abgebrochen (Abb. 1 bis 4). Der Patient konnte nicht mehr richtig kauen und hatte Angst, dass der zweite Pfeiler auch noch abbricht und seine Unterkieferprothese dann gar keinen Halt mehr hat.
Abb. 1 Teleskopierende Prothese im Unterkiefer
Abb. 2 Der Pfeilerzahn 33 ist abgebrochen
Abb. 3 Die tiefe Fraktur bei Zahn 33
Abb. 4 Die Teleskopprothese (Basisansicht)
In dieser Situation galt es Folgendes zu bedenken:
Der Patient befand sich in einem fortgeschrittenen Lebensalter.
Wenn der Zahn 33 nicht als teleskopierender Stützpfeiler wiederhergestellt werden würde, käme es sehr wahrscheinlich zur Fraktur der zweiten Teleskopkrone bei Zahn 43, da die Statik der Lagerung nicht mehr gegeben war. Dies würde zur Kippung der Prothese um den Zahn 43 und damit zum Bruch und Verlust des zweiten Pfeilerzahnes führen (Abb. 5).Abb. 5 Die Pfeilerverteilung (Teleskope auf 43 und 33)
Der Zahn war tief frakturiert und durfte nach den Regeln der evidenzbasierten Zahnheilkunde nicht mehr mit einem Wurzelstiftaufbau versorgt werden (Abb. 6a und b).Abb. 6a Röntgenbild nach Bruch (Messaufnahme)Abb. 6b Röntgenbild nach endodontischer Behandlung
Eine kieferorthopädische Extrusion kam nicht in Betracht, weil der Zahn ankylosiert war (Periotest-Wert: -4) und darüber hinaus kaum eine Verankerungsmöglichkeit für ein extrusives Element bestand.
Eine Extraktion mit nachfolgender Implantation zur Wiederherstellung der Prothesenstatik kam für den Patienten aufgrund des reduzierten Allgemeinzustandes in seinem hohen Lebensalter nicht in Frage.
Was würden Sie tun, wenn Ihr Vater oder Großvater in einer solchen Situation wäre?
Die erprobte Lösung: Versorgung mit einem direkten Notaufbau
Evidenzbasierte Zahnheilkunde hin oder her – hier musste geholfen werden. Das Ziel bestand darin, alles zu tun, um zumindest mittelfristig die Kaufähigkeit des Patienten mit seiner bestehenden Teleskopprothese wiederherzustellen.
Der Zahn 33 wurde mit einer Wurzelkanalfüllung lege artis versorgt. Anschließend wurde einige Tage abgewartet, bis der Erfolg der Maßnahme beurteilt werden konnte. Danach sollte der Wurzelstumpf direkt aufgebaut und das Innenteleskop wiederbefestigt werden (Abb. 6a und b). Dabei waren folgende Möglichkeiten abzuwägen:
Ein direkt modellierter und im Labor indirekt hergestellter gegossener Stiftaufbau wäre im Verhältnis zur Wahrscheinlichkeit eines dauerhaften Erfolges zu aufwändig gewesen. Ein Ferrule-Effekt durch Zahnhartsubstanz war nicht mehr gegeben (Abb. 7).Abb. 7 Alternative: gegossener Aufbau
Ein direkter adhäsiver Schraubenaufbau mit einem Glasfaser- oder Zirkonstift wäre möglich gewesen, versprach aber wegen der fehlenden vertikalen Zahnsubstanz zu wenig Retention (Abb. 8 und 9).Abb. 8 Alternative: adhäsiver Aufbau mit GlasfaserstiftAbb. 9 Alternative: adhäsiver Aufbau mit Zirkonstift
Ein konventioneller Schraubenaufbau mit Spannung im Wurzelkanal führt sehr häufig nach einiger Zeit zur Längsfraktur der Wurzel (Abb. 10).Abb. 10 Alternative: adhäsiver Aufbau mit Metallschraube
Ein spannungsfrei adhäsiv befestigter konfektionierter Schraubenaufbau ist nach meiner Erfahrung die beste Möglichkeit, einen Erfolg über einen längeren Zeitraum zu erzielen.
Unserem Patienten sollte geholfen und die Kaufunktion seiner teleskopierenden Prothese wiederhergestellt werden. Das Vorgehen wird im Folgenden Schritt für Schritt dargestellt.
Die Karies wurde entfernt und eine Wurzelkanalbehandlung lege artis durchgeführt (Abb. 11 bis 13).Abb. 11 Abgebrochener Kronenstumpf 33Abb. 12 Entfernung der KariesAbb. 13 Zustand nach endodontischer Behandlung
Die Wurzelkanalfüllung aus Guttapercha wurde im oberen Teil mit einer heißen stumpfen Sonde erweicht und herausgelöst. Mit genormten maschinellen Kanalbohrern wurde der Wurzelkanal zur Aufnahme des Schraubenaufbaus vorsichtig erweitert (Abb. 14 und 15).Abb. 14a Eine stumpfe Sonde wird mit der Flamme erhitztAbb. 14b Ausschmelzen des Guttaperchastiftes im oberen DrittelAbb. 15 Erweiterung des Kanals mit dem Normbohrer
Als System kam das Vlock-Schraubensystem (Größe blau) zum Einsatz (Abb. 16a und b).Abb. 16a und b Vlock-Anker und Schraube einzeln (a) sowie zusammengesteckt (b)
Mit einem passenden Handschraubenzieher wurde der Aufbau eingeschraubt und wieder ausgedreht, bis die Schraube spannungsfrei in den Kanal einschraubbar war.
Das Schraubenteil wurde gestrahlt, geätzt, mit Metallprimer eingepinselt und sorgfältig getrocknet.
Der Wurzelkanal wurde gereinigt, 30 Sekunden mit Phosphorsäuregel geätzt, gespült und ausgeblasen (Abb. 17).Abb. 17 Ätzung des Dentins mit Phosphorsäuregel
Ein Adhäsiv wurde in „Wet-Technik“ in den Kanal gepinselt. Nach Aufsaugung der Überschüsse mit Papierspitzen erfolgte eine Lichthärtung mit einer sehr starken LED-Lichthärtungslampe für 10 Sekunden (Abb. 18).Abb. 18 Einpinseln des Dentinadhäsivs
Mit einem Wurzelfüller wurde das maschinell angemischte dualhärtende Befestigungskomposit in den Kanal eingebracht, der Aufbau spannungsfrei eingedreht und der Überschuss mit dem Pinsel entfernt. Anschließend erfolgte wieder eine Lichthärtung, wobei jetzt aber 5 Minuten lang die Selbsthärtung des Befestigungskomposits abgewartet wurde (Abb. 19a und b).Abb. 19a Das Befestigungskomposit ist appliziert, und der Schraubenaufbau wird eingedrehtAbb. 19b Aufbau nach dem spannungsfreien Eindrehen
Inzwischen wurde das abgebrochene Dentinteil aus der Innenteleskopkrone entfernt und die Krone ausgestrahlt, gereinigt, mit Metallprimer eingepinselt und getrocknet (Abb. 20).Abb. 20 Die gereinigte Innenkrone
Zum Wiedereinsetzen wurde die Innenkrone in die mit Vaselineöl isolierte Außenkrone eingesteckt. Dabei war darauf zu achten, dass keine Isolierung in das Innenteleskop gelangte (Abb. 21a bis c).Abb. 21a Einstecken des Innenteleskops in das Außenteleskop der ProtheseAbb. 21b Das fest eingesteckte InnenteleskopAbb. 21c Einpinseln des Innenteleskops mit Metallprimer
Erneut wurde eine Kapsel Befestigungskomposit maschinell angemischt, die Krone damit ausgepinselt, der gerippte Aufbau sorgfältig ausgekleidet und ein Überschuss aufgebracht (Abb. 22).Abb. 22 Aufspritzen des Befestigungskomposits
Die Teleskopprothese wurde mit dem Innenteleskop genau platziert und auf exakten Sitz kontrolliert.
Die Überschüsse wurden mit dem Pinsel reduziert (Abb. 23).Abb. 23 Einsetzen der Prothese – die Überschüsse wurden mit dem Pinsel entfernt
Der Patient biss zu und hielt die Prothese in Schlussbisslage mit Druck während der Aushärtungszeit von 5 Minuten fixiert.
Anschließend wurde die Prothese mit einem Ruck abgenommen. Die Überschüsse des Befestigungskomposits an Innen- und Außenkrone wurden entfernt (Abb. 24).Abb. 24 Das eingegliederte Innenteleskop
Zum Abschluss der Behandlung erfolgte eine Kontrolle der wiederhergestellten Funktion der teleskopierenden Unterkieferprothese, insbesondere der Prothesenbasis. Bei Bedarf sollte eine rechtzeitige Unterfütterung durchgeführt werden (Abb. 25 und 26).Abb. 25 Überprüfung der PassungAbb. 26 Der Patient ist erleichtert
Fazit
Beim Aufbau des tief zerstörten Kronenstumpfes wurden sowohl die mechanisch-retentive auch die adhäsive Befestigungsmethode verwendet, um eine mittelfristige Instandsetzung des bestehenden Zahnersatzes zu gewährleisten.
Materialliste
1 Wurzelkanalfüllung: Guttaperchastift mit Apexit als Sealer (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de) nach Wurzelkanalaufbereitung mit dem FlexMaster-System (Fa. VDW, München; www.vdw-dental.com).
2 Direktes Schraubenaufbausystem: Vlock-Anker (Komet, Fa. Brasseler, Lemgo; www.brasseler.de).
3 Befestigungskomposit: Rely X Unicem (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
4 Dentinadhäsiv: Adhese (Fa. Ivoclar Vivadent).
5 LED-Lichthärtungslampe: Blue Phase 16i (Fa. Ivoclar Vivadent).
6 Metallprimer: Metal Zirconia Primer (Fa. Ivoclar Vivadent).
Ästhetische erste Hilfe
Problem: Soforthilfe bei mangelnder dentaler Ästhetik
Sehr häufig kommen Patienten in unsere Praxis und äußern den dringenden Wunsch nach einer sofortigen Verbesserung ihrer dentalen Ästhetik. Meist liegt eine Verfärbung, ein Diastema, ein Zahnfehlstellung, eine Abrasion oder eine traumabedingte Fraktur vor. Bei einer Fraktur lassen sich Form, Farbe und Funktion des Zahnes mit einem Kantenaufbau oder einer provisorischen Krone schnell wiederherstellen. Doch wie können wir bei einer Verfärbung, einer Zahnfehlstellung oder einem Diastema erste Hilfe leisten, wenn für den Patienten ein Familienfest, ein wichtiger öffentlicher Auftritt, ein Fototermin o. Ä. ansteht? Oft ist bei den Betroffenen eine aufwändige Therapie einschließlich funktionsanalytischer, kieferorthopädischer und restaurativer Maßnahmen erforderlich. Aber der wichtige Anlass steht unmittelbar bevor, und dies war die Motivation, uns jetzt aufzusuchen und um sofortige Hilfe zu bitten.
Die erprobte Lösung: Erste Hilfe mit Kompositrestaurationen
Seit Anfang der 1980er Jahre stehen uns das Material und die Methode der Kompositrestauration zur Verfügung. Da sie seither laufend verbessert wurden, können wir mit ihnen sowohl dauerhaft restaurieren als auch – wie hier gewünscht – dentale Soforthilfe leisten. Im letzteren Fall sollte man den Patienten jedoch stets darüber aufklären, dass für eine dauerhafte Lösung anschließend eine umfangreichere Therapie notwendig ist, besonders wenn die Probleme funktionell, parodontal, prothetisch oder fehlstellungsbedingt sind.
Die in den Abbildungen 1a und b gezeigte Patientin mit einem Diastema konnte zügig und ohne großen Aufwand sofort versorgt werden. Auch Zahnachsenfehler lassen sich häufig schnell korrigieren (Abb. 2a und b), und Gingivarezessionen an Implantaten können zumindest kaschiert werden (Abb. 3a und b). Bei Deckbisspatienten erfordert die Korrektur schon etwas mehr Aufwand (Abb. 4a und b).
Abb. 1a und b Diastema vor (a) und nach (b) Lückenschluss
Abb. 2a und b Zahnachsenfehler vor (a) und nach (b) Korrektur
Abb. 3a und b Gingivarezession vor (a) und nach (b) Korrektur
Abb. 4a und b Deckbiss vor (a) und nach (b) Korrektur
Wenn aber, wie bei dem im Folgenden vorgestellten Fall, der Wunsch nach einer sofortigen Beseitigung einer Zahnfehlstellung und einer starken Verfärbung aus Anlass eines wichtigen Familienfestes mit Fototermin an den Behandler herangetragen wird, ist eine Sofortversorgung bedeutend schwieriger und aufwändiger durchzuführen (Abb. 5 bis 7). Die Art und Weise der restaurativen ersten Hilfe soll Schritt für Schritt erläutert werden.
Abb. 5 Die Patientin wünscht ästhetische erste Hilfe
Abb. 6 Frontalansicht der Ausgangssituation
Abb. 7 Okklusalansicht des frontalen Engstandes
Problemanalyse
Bei der Patientin lagen folgende Probleme vor:
Zahn 11 durch Wurzelkanalfüllung stark verfärbt;
frontaler Engstand im Oberkiefer;
Zahn 11 in Stufenstellung zu den Zähnen 12 und 21 nach innen geneigt;
Achsenfehlstellung der Zähne 11 und 21.
Plan für die Sofortversorgung
Die Behandlungsplanung sah folgende Schritte vor (Abb. 8):
Abb. 8 Planung der Sofortversorgung
1 direktes Veneer auf Zahn 11 zur Korrektur der Zahnfarbe und der Kippung;
2 interne Füllung Zahn 11 zur Aufhellung palatinal;
3 Versuch, die Zahnachsen im frontalen Engstand durch ästhetisches Beschleifen so gut wie möglich zu korrigieren;
4 Füllung mesial an Zahn 21 erneuern;
5 mesiale Ecke an Zahn 12 konturieren;
6 eventuell dünne Auflage auf Zahn 22 und zervikal die Verfärbung abpolieren.
Ablauf der Sofortversorgung
Nach lokaler Anästhesie werden als Erstes die Dentin- und die Schmelzfarbe bestimmt, damit die Assistenz die entsprechenden Kompositfarben bereitstellen kann.
Anschließend wird die verfärbte Füllung beim Zahn 21 entfernt und die Achsenstellung durch Beschleifen der distalen Kontur verbessert (Abb. 9). Dabei sollte das Ergebnis immer wieder aus einigem Abstand betrachtet und bewertet werden.Abb. 9 Entfernung der verfärbten Füllung und Achsenkorrektur durch Beschleifen der distalen Kontur
Beim Zahn wird ein Retraktionsfaden in den Sulkus eingebracht (Abb. 10). Dies sollte mit dem Spatel auf rotierende Weise geschehen.Abb. 10 Der Retraktionsfaden wird gelegt
Mit einem torpedoförmigen Diamantschleifer wird der Zahn unter Abhaltung der marginalen Gingiva mit einem Spatel präpariert (Abb. 11 und 12).Abb. 11 Präparation des Zahnes 11– Abhalten der Gingiva mit einem FüllspatelAbb. 12 Okklusalansicht der Präparation
Danach wird die Füllung mesial gelegt, konturiert und der ganze Zahn poliert (Abb. 13).Abb. 13 Die mesiale Füllung am Zahn 21
Schmelz und Dentin werden unter Schutz des Zahnes 12 mit Orthophosphorsäure geätzt. Dabei sollte unbedingt darauf geachtet werden, den marginalen Gingivasaum möglichst nicht zu touchieren, um keine Blutungen zu provozieren (Abb. 14).Abb. 14 Schmelz- und Dentinätzung am Zahn 11
Der Zahn 11 ist nun bereit für das direkte Veneer. Zervikal ist das verfärbte Dentin gut zu erkennen. Dieses muss vor der Schichtung mit opakem fließfähigem Komposit abgedeckt werden (Abb. 15).Abb. 15 Zahn 11 bereit für das direkte Veneer
Das Dentinadhäsiv wird aufgepinselt und lichtgehärtet (Abb. 16).Abb. 16 Aufpinseln des Dentinadhäsivs
Nach Aufbau der palatinalen Schmelzwand mesial wird das opake fließfähige Komposit aufgebracht, verpinselt und lichtgehärtet. Es hat sich gezeigt, dass weiß-opakes fließfähiges Komposit die dunkle Verfärbung besser abdeckt als dentinfarbenes fließfähiges Komposit. Dieser Vorgang muss bis zur vollständigen farblichen Abdeckung unter Umständen mehrmals wiederholt werden (Abb. 17 und 18).Abb. 17 Auftragen des OpakersAbb. 18 Verpinseln des Opakers
Zur absoluten Trockenlegung und als zervikale Matrize wird ein Contour Strip vorgeformt (Abb. 19a bis c).Abb. 19a Der Contour StripAbb. 19b Zervikale Konturierung durch Rollen mit den FingernAbb. 19c Einbördeln der approximalen Flügel mit der Zange
Der Contour Strip wird zervikal in den Sulkus eingeschoben (Abb. 20), am Gingivasaum mit Bonding angeklebt und mit bondinggetränkten Wattebäuschen (als individuelle Dentalkeile) approximal zervikal lichtgehärtet fixiert (Abb. 21 und 22).Abb. 20 Der Contour Strip wird zervikal eingeschobenAbb. 21 Fixation des Contour StripsAbb. 22 Okklusale Ansicht des adaptierten und fixierten Contour Strips
Das Komposit wird auf der Zahnoberfläche blasenfrei in die Contour-Strip-Matrize eingespritzt und mit Gummispatel sowie Aquarellpinsel adaptiert und geformt (Abb. 23 bis 25).Abb. 23 Einspritzen des KompositsAbb. 24 Adaptierung mit dem GummispatelAbb. 25 Konturierung mit dem Aquarellpinsel
Nach sorgfältiger Lichthärtung ist das direkte Veneer fertig geschichtet (Abb. 26).Abb. 26 Fertig geschichtetes und lichtgehärtetes Veneer
Die Wattebäusche, welche als individuelle Interdentalkeile gedient haben, werden mit einem Scaler herausgezogen, und der Contour Strip wird mit einer Zange entfernt (Abb. 27).Abb. 27 Entfernung des Contour Strips und der approximalen Wattebäusche
Die Restauration wird wie gewohnt mit Feinkorn diamantschleifern ausgearbeitet und mit Gummipolierern sowie Occlubrushes poliert (Abb. 28 und 29).Abb. 28 Ausarbeitung der RestaurationAbb. 29 Politur der Restauration
Zum Schluss wird der gelegte Retraktionsfaden mit einem Scaler herausgezogen (Abb. 30) und die fertige Restauration bezüglich Ästhetik, Randgestaltung, Okklusion sowie Artikulation sorgfältig überprüft (Abb. 31).Abb. 30 Entfernung des RetraktionsfadensAbb. 31 Fertige Restauration
Die Patientin begutachtet das Behandlungsresultat im Handspiegel. Sie ist sichtlich erfreut über das Endergebnis und wird im Anschluss an die Behandlung darüber aufgeklärt, dass sie parodontale Probleme hat, die systematisch therapiert werden müssen. Auch harren weitere Defekte in anderen Zahnbereichen einer Versorgung im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzeptes, welches gemeinsam geplant werden soll (Abb. 32 und 33).Abb. 32 Begutachtung durch die PatientinAbb. 33 Das neue Lächeln
Danksagung
Meine Dank gilt einmal mehr dem Freund und Kollegen Prof. Paul Belvedere aus Minneapolis, USA, welcher schon seit geraumer Zeit im wohlverdienten Ruhestand ist, aber nach wie vor regelmäßig seine langjährigen Patienten betreut. Wir haben ihm in Sachen Komposittechnik sehr viel zu verdanken. Von dieser Stelle aus wünsche ich ihm noch viele erfüllte Lebensjahre. Neben Prof. Belvedere gilt mein Dank dem leider so früh verstorbenen Freund und Kollegen Dr. Burkard Hugo, der wohl einer der größten Könner im Bereich der ästhetischen Komposittechnik war. Auch ihm haben wir so vieles in der ästhetischen Zahnheilkunde zu verdanken.
Materialliste
1 Kompositsystem Micerium Enamel HFO (Vertrieb: Fa. Gerd Loser, Leverkusen; www.loser.de).
2 Opakes Tetric Flow Color (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).
3 Aquarellpinsel und Gummispatel (Fa. Loser, Leverkusen; www.loser.de).
4 Contour Strip (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).
5 Retraktionsfäden Ultrapak (Fa. Ultradent Products/ UP Dental, Köln; www.updental.de).
6 Gummipolierer (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).
7 Occlubrushes (Fa. KerrHawe, Bioggio, Schweiz; www.kerrhawe.com).
Bruchreparatur von Prothesen
Problem: Bruchreparatur
Seit es Prothesen in der Zahnmedizin gibt, kommt es immer wieder zum Bruch derselben. Prothesen werden heute fast ausschließlich aus heiß- oder kaltpolymerisierendem PMMA (Polymethacrylsäuremethylester) gefertigt. Früher im zahntechnischen Labor kam die Heißpolymerisation zum Einsatz, während heute aus betriebswirtschaftlichen Gründen überwiegend die Kaltpolymerisation angewendet wird. Die Qualität des Heißpolymerisats ist sehr viel höher, aber die Kaltpolymerisate haben sich entscheidend verbessert. Prothesenbrüche werden jedoch ausschließlich mit Kaltpolymerisat repariert.
Wenn ein Patient mit den Prothesenteilen in der Hand in unsere Praxis kommt, sollten wir ihm so schnell wie möglich helfen (Abb. 1). Dazu gilt es folgende Fragen zu beantworten:
Abb. 1 Die zerbrochene Unterkiefertotalprothese
Warum ist die Prothese gebrochen?
Wie können wir die Prothesenteile fixieren?
Wie schnell kann die Reparatur durchgeführt werden?
Lassen sich die Ursachen für den Bruch beseitigen?
Kann die Bruchstelle verstärkt werden?
Die erprobte Lösung: Bruchreparatur mit Glasfaserverstärkung
Zuerst befragen wir den Patienten über den Hergang des Bruches:
Ist die Prothese heruntergefallen und gebrochen?
Wurde die Prothese ungleichmäßig belastet?
Hat sich der Prothesenbruch beim Essen ereignet?
Ist die Prothese schon mehrmals gebrochen?
Nach Abklärung des genauen Sachverhalts wird probiert, ob die Prothesenteile eine klar definierte Bruchstelle aufweisen und exakt zusammenpassen (Abb. 2). Dann werden die Bruchstücke mit flüssigem Sekundenkleber (Cyanoacrylat) an der Bruchstelle bestrichen und definiert fest zusammengedrückt (Abb. 3). Um ein Ankleben der Finger und das Abtropfen des Klebers zu vermeiden, kann als Alternative die Verwendung von Sekundenkleber in Gelform empfohlen werden (Abb. 4). Nach dem Kleben wird die Prothese im Mund einprobiert und auf korrekte Fixierung kontrolliert.
Abb. 2 Die Bruchstücke
Abb. 3 Fixierung der Bruchstücke mit flüssigem Sekundenkleber (Cyanoacrylat)
Abb. 4 Alternative: Sekundenkleber in Gelform (Cyanoacrylat)
Im Labor erfolgt die Herstellung eines Modells der Prothese aus Hartsilikon (Abb. 5a und b). Alternativ lässt sich auch schnellabbindender Abform- oder Montagegips verwenden, der anders als Silikon nicht verbiegen kann und unter Umständen billiger ist. Der Bruchspalt wird aufgeschliffen und erweitert. Die Prothesenteile sollten auf dem Silikonmodell eindeutig fixiert werden können (Abb. 6). Da die Bruchstelle mit Glasfasern verstärkt werden soll, muss dafür im Prothesenkörper ausreichend Platz geschaffen werden. Deshalb wird eine horizontale Rille ausgeschliffen (Abb. 7) und mit einem Stück Wachsdraht oder Wedjet ausgemessen (Abb. 8 und 9). Anschließend wird der Bruchspalt mit korrekt nach Gebrauchsanweisung angeteigtem Kaltpolymerisat geschlossen und im Drucktopf endgehärtet (Abb. 10 bis 12).
Abb. 5a Herstellung des Silikonmodells
Abb. 5b Das Silikonmodell zur Reparatur
Abb. 6 Fixierte Bruchteile mit erweitertem Bruchspalt auf dem Modell
Abb. 7 Ausschleifen einer Rinne für die Glasfaserverstärkung
Abb. 8 Ausmessen des Hohlraums mit Wachsdraht
Abb. 9 Alternative: Wedjet
Abb. 10 Anteigen des Kaltpolymerisats
Abb. 11 Schließen des Bruchspalts
Abb. 12 Endhärtung im Drucktopf
Zur Verstärkung wird ein Glasfasernetzstrang (Dentapreg, Abb. 13) ausgewählt, abgemessen und im Hinblick auf die benötigte Länge markiert (Abb. 14a und b). Mit der Verpackung wird der Faserstrang abgeschnitten. Dabei sollten die Fasern von einer Assistenz auf Zug gespannt sein, denn nur so ist ein exaktes Durchschneiden der Glasfasern möglich (Abb. 15). Nach Öffnung der Folienverpackung mittels Skalpell wird der Faserstrang mit der Pinzette entnommen, in den sublingualen Hohlraum einprobiert und dort mit der Handlampe sorgfältig lichtgehärtet (Abb. 16 bis 18). Nun wird neues Kaltpolymerisat angeteigt und in den Hohlraum eingebracht. In das eingebrachte Kaltpolymerisat wird das Glasfasernetzbündel eingedrückt und mit einer weiteren Schicht abgedeckt. Anschließend erfolgt wiederum die Aushärtung im Drucktopf unter Wasser mit 2 bar Druck (Abb. 19).
Abb. 13 Glasfasernetzstrang
Abb. 14a Abmessen der benötigten Länge
Abb. 14b Markieren der Länge
Abb. 15 Abschneiden der benötigten Länge durch die Folienverpackung auf Zug
Abb. 16 Entpackung des Glasfasernetzstrangs
Abb. 17 Einprobe des Glasfasernetzstrangs
Abb. 18 Lichthärtung mit der Handlampe
Abb. 19 Das Glasfaserbündel wird in Kaltpolymerisat eingebettet
Nach der Aushärtung wird die Prothese wie gewohnt mit Fräsen und Schleifpapier ausgearbeitet und am Poliermotor auf Hochglanz poliert (Abb. 20 bis 23). Abschließend erfolgt am Patienten eine Kontrolle der reparierten Prothese auf Passung sowie Okklusion und ggf. eine Korrektur (Abb. 24). Falls die Basis nicht stimmt, sollte noch eine indirekte Unterfütterung vorgenommen werden. Dies ist in dem hier gezeigten Beispiel nicht der Fall – die Patientin geht nach 2 Stunden Wartezeit erleichtert aus der Praxis (Abb. 25).
Abb. 20 Ausarbeitung mit der Kunststofffräse
Abb. 21 Ausarbeitung mit dem Schleifpapier
Abb. 22 Reparierte Prothese nach der Politur
Abb. 23 Reparaturstelle im Durchlicht
Abb. 24 Kontrolle der Okklusion
Abb. 25 Das herzliche „Dankeschön“ der Patientin
Danksagung
Seit vielen Jahren ist Frau Sabine Mann die Seele unseres Praxislabors. Sie hat die Entstehung vieler Beiträge für die „Dentale Trickkiste“ praktisch begleitet. Dafür danke ich ihr an dieser Stelle ganz herzlich.
Materialliste
1 Glasfasersystem Dentapreg (Fa. Dentapreg, Würzburg; www.dentapreg.de).
2 Glasfasersystem Everstick (Fa. Loser, Leverkusen; www.loser.de).
3 Prothesenkunststoff: Paladur rosa (Fa. Heraeus Kulzer, Wehrheim; www.heraeus-kulzer.de).
4 Modellsilikon: Coltoflax (Fa. Coltène Whaledent, Langenau; www.coltenewhaledent.com).
Die gerettete Implantatbrücke
Problem: Ist es durch eine erneute Implantation möglich, eine vorhandene Brücke wieder einzugliedern?
Gute zahnärztliche Prothetik zeichnet sich durch ein gezieltes Vorgehen unter der Fragestellung „Was wäre, wenn ... ?“ aus. Ein Brückenpfeiler geht verloren – lässt sich die vorhandene Brücke retten? Kann man die bestehende, intakte, mit viel Aufwand und Kosten hergestellte Brücke, die über viele Jahre ihre Funktion im Mund des Patienten erfüllt hat, wieder instand setzen? Und ist dies auch noch mit geringem Aufwand an Mühe und Kosten möglich?
Als Sprössling einer prothetischen Abteilung, als späterer Referent für zahnärztliche Prothetik der Akademie Praxis und Wissenschaft und nicht zuletzt als Schwabe war es immer mein Ziel, vorhandene Versorgungen zu retten und wieder instand zu setzen. Daraus ist schließlich die Dentale Trickkiste entstanden ...
Im Folgenden soll das Procedere anhand eines Patientenfalls chronologisch nach Behandlungsterminen dargestellt werden.
20.08.1992 Implantation von drei Screw-Vent-Schraubenimplantaten mit dem Durchmesser 3,75 mm sowie der Länge 10 mm in Regio 36 mesial, 37 mesial und 47 distal. In Regio 46 war der Alveolarkamm sehr dünn resorbiert und daher keine Implantation möglich (Abb. 1).
Abb. 1 Das Screw-Vent-Implantat Regio 47 im Röntgenbild
23.11.1992 Chirurgische Freilegung der osseointegrierten Implantate.
02.12.1992 Präparation der Zähne 33, 34, 44 und 45 zur Versorgung mit Aufbrennkeramikkronen.
23.12.1992 Eingliederung der festsitzenden Brücken 33, 34 B 36, 37 und 44, 45 B 47. Beide implantatgestützten Brückenteile waren aufgeschraubt und über T- Geschiebe distal mit den beiden Kronenblöcken 34 und 35 sowie 44 und 45 zementiert verbunden, um sie bei Bedarf abnehmen zu können.
Der Patient erschien über viele Jahre zum Recall und zur professionellen Zahnreinigung. 1999 wurde der Oberkiefer mit einer steggelagerten Totalprothese erfolgreich versorgt. 2004 mussten die Frontzähne 32, 31, 41 und 42 extrahiert werden. Die Frontzahnlücke wurde mit einer festsitzenden Aufbrennkeramikbrücke 32 B B 42 versorgt.
21.06.2007 Der Patient war wegen mehrerer Krankenhausaufenthalte fast 2 Jahre nicht zur Nachsorge erschienen. Der Befund ergab Sekundärkaries mit Pulpitis am überkronten Zahn 45 und eine Desintegration des Implantates 47 mesial. Dieser Befund wurde auch durch die Röntgenaufnahme verifiziert (Abb. 2). Da der Patient inzwischen Rentner war und nur noch über eingeschränkte finanzielle Möglichkeiten verfügte, schied eine erneute Implantation mit einer Neuversorgung des vierten Quadranten aus.
Abb. 2 Die festsitzende Brücke 47 B 45,44 im Röntgenbild – das Implantat 47 ist deutlich erkennbar desintegriert
Es stellte sich die Frage, warum das Implantat desintegriert war. Bei dem Screw-Vent-System handelt es sich ein maschinell gedrehtes Schraubenimplantat, dessen Oberfläche keine Rauigkeit aufwies und das bezüglich des Integrations- bzw. Desintegrationsverhaltens mit den damals als Standard geltenden Brånemark-Implantaten identisch war (Abb. 3). Das Implantat 47 war m. E. den Belastungen nicht gewachsen. War es aber möglich, die Brücke zu retten und auf einem neuen Implantat anderer Bauart zu reinkorporieren? Wie konnte das Verbindungselement gestaltet werden?
Abb. 3 Screw-Vent-Implantatsystem mit Innensechskant
Die erprobte Lösung: Exakt identische erneute Implantation und Modellation eines Aufbauteils direkt im Mund
12.07.2007 Das zementierte implantatgetragene Brückenteil 47 B mit Geschiebe wurde mit dem Coronaflex-Gerät entfernt (vgl. Dentale Trickkiste „Das Abnehmen von Brücken“ in „Quintessenz“ 6/2001). Dabei löste sich das nurmehr bindegewebig eingescheidete Implantat aus dem Alveolarkamm und war explantiert. Die Extraktionsalveole wurde sorgsam auskürettiert und die Blutung mit einer Tamponade gestoppt. Der Kronenblock 44 und 45 ließ sich nicht abnehmen, sollte aber erhalten werden. Der Zahn 45 wurde durch die Krone endodontisch versorgt und nach Beseitigung der distalen Karies sowie Gingivektomie mit einer adhäsiven Füllung versehen.
24.07.2007 Versorgung des Zahnes 45 mit einem internen Glasfaserstiftaufbau und einem dualhärtenden Aufbaumaterial. Der distale Krater in Regio 43 wurde kürettiert und mittels photodynamischer Therapie (Helbo) behandelt. Anschließend erfolgte die erneute einzeitige Implantation eines XiVE-Implantates mit dem Durchmesser 4,5 mm und der Länge 9,5 mm in den noch nicht vollständig ossifizierten Kanal des früheren Implantates 47 distal. Die Schleimhaut wurde zur Implantation maschinell ausgestanzt (vgl. Kapitel „Rationelles Implantieren“, S. 233 ff.). Danach wurde ein 5 mm hoher Gingivaformer direkt aufgeschraubt. Ein chirurgisches Vernähen war nicht notwendig (Abb. 4 und 5).
Abb. 4 Das neue, einzeitig gesetzte Implantat mit aufgeschraubtem Gingivaformer
Abb. 5 Das neue XiVE-Implantat 47 und die endodontische Versorgung des Zahnes 45 im Röntgenbild
19.09.2007 Die Periotest-Messung des Implantates 47 ergab einen Wert von -2. Das Implantat war messbar osseointegriert (vgl. Kapitel „Die Okklusion auf Implantaten“, S. 241 ff.) und konnte versorgt werden. Im prothetischen System von Friadent sind die Aufbauteile des Frialit-2-Systems mit dem XiVE-System baugleich. Es wurde ein angussfähiger Aufbau (Friadent Aurobase) bestellt (Abb. 6).
Abb. 6 Angussfähiger Aufbau Friadent Aurobase
19.09.2007 Der angussfähige Aufbau wurde gekürzt, bis das ursprüngliche Brückenteil in das Geschiebe distal an der Krone eingeschoben werden konnte und diesen Aufbau nicht mehr berührte. Nach Verschraubung des Aufbaus mit dem Implantat mit 10 Ncm wurde der Schraubenschacht mit einem Schwämmchen abgedeckt (Abb. 7 bis 10). Anschließend wurde selbsthärtendes, zum Goldguss geeignetes PMMA (Pattern Resin) zähfließend angeteigt, basal in den Schraubenkanal eingefüllt, aufgesteckt und okklusal aufgefüllt, bis ein Überschuss im zervikalen Bereich erkennbar war. Der Überschuss wurde mit einem Pinsel anmodelliert. Ein stumpfer Zementstopfer diente dazu, den Schraubenschacht offen zu halten. Die vollständige Aushärtung wurde abgewartet. Um die Hitzentwicklung abzumildern, kam Kältespray zum Einsatz (vgl. Kapitel „Das Bissregistrat“, S. 159 ff.) (Abb. 11 bis 14). Anschließend konnte das Brückenteil abgeschraubt werden. Im Labor wurde das Aufbauteil vollständig ausmodelliert, in Gold auf das maschinell hergestellte Unterteil aufgegossen, angepasst und ausgearbeitet (Abb. 15 bis 20).
Abb. 7 Eingekürzter Aufbau mit vertikaler Schraube
Abb. 8 Gekürzter Aufbau auf dem Implantat 47
Abb. 9 Das aufgesteckte Brückenteil ist vom aufgeschraubten Aufbau berührungslos freigeschliffen
Abb. 10 Der Schraubenkanal ist mit einem Schwämmchen abgedeckt
Abb. 11 Pattern Resin wird zähflüssig angemischt
Abb. 12 Pattern Resin wird basal eingefüllt
Abb. 13 Pattern Resin wird okklusal in den Schraubenschacht eingefüllt
Abb. 14 Der freigelegte Schraubenschacht
Abb. 15 Situation nach Aushärtung der Anmodellation
Abb. 16 Brückenteil mit dem ausmodellierten Aufbau
Abb. 17 Der Aufbau wird aus dem Brückenteil herausgezogen
Abb. 18 Modellierter Aufbau bereit zum Goldguss
Abb. 19 Der gegossene und ausgearbeitete individuelle Aufbau
Abb. 20 In das Brückenteil eingepasster fertiger Aufbau
28.09.2007 Die Einprobe von Aufbau und Brückenteil verlief erfolgreich. Der Aufbau wurde mit 25 Ncm festgezogen und das Brückenteil mit dem Carboxylatzement Durelon einzementiert. Im Anschluss an die Aushärtung wurde der Schraubenschacht mit gelber Stangenguttapercha und einer adhäsiven Füllung nach Anätzung der Keramik mit Porcelain Etch und anschließender Silanisierung ästhetisch und kaufunktionell verschlossen (Abb. 21 bis 25).
Abb. 21 Das Brückenteil ist bereit zur Eingliederung
Abb. 22 Montierter Aufbau
Abb. 23 Das Brückenteil wird mit Carboxylatzement eingepinselt
Abb. 24 Zementierung des Brückenteils
Abb. 25 Der Schraubenschacht ist abgedeckt
12.10.2007 Ein begeisterter Patient erschien zur Nachkontrolle in der Praxis. Die Brücke konnte gerettet werden (Abb. 26). Die Rechnung wurde sofort und freudig bezahlt. Was will man mehr ...
Abb. 26 Die gerettete Implantatbrücke
Materialliste
1 Implantatsystem Screw-Vent (Fa. Core-Vent, wird nicht mehr hergestellt, Aufbauteile erhältlich bei Fa. Zimmer Dental, Freiburg; www.zimmerdental.de).
2 Implantatsystem XiVE (Fa. Dentsply Friadent, Mannheim; www.friadent.de).
3 Coronaflex-System (Fa. KaVo Dental, Biberach; www.kavo.com).
4 Periotest-Gerät (Fa. Gulden Medizintechnik, Bensheim; www.med-gulden.com).
5 Photodynamische Therapie (Fa. Helbo, Walldorf; www.helbo.de).
6 PMMA ausbrennbar selbsthärtend: Pattern Resin (Fa. GC Germany, München; www.gceurope.com).
7 Carboxylatzement Durelon (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
8 Porcelain Etch und Silane (Fa. Ultradent Products, South Jordan, USA; www.ultradent.com).
9 Kompositsystem Tetric: Tetric Flow Color hellgelb und weiß, Deckmaterial Tetric Ceram Dentin A 3,5 (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.com).
Die spontane provisorische Brücke
Problem: Sofortversorgung einer Extraktionslücke
Es gibt gute Gründe, eine Extraktionslücke sofort zu versorgen:
Erhaltung der Knochen- und der Weichteilstrukturen, insbesondere der Papillen;
Ausformung des zukünftigen Implantatlagers oder eines Brückengliedes;
Erfüllung der ästhetischen Ansprüche des Patienten durch sofortigen Lückenschluss.
Bei akuter Notwendigkeit der Extraktion eines Zahnes kann weder eine genaue Vorbereitung erfolgen noch eine provisorische Brücke im Labor angefertigt werden, wenn der Patient weiter gesellschaftsfähig bleiben möchte und eine schnelle Lösung wünscht (Abb. 1 und 2). Welche Möglichkeiten hat der Behandler, die Extraktionslücke seines Patienten sofort zu versorgen?
Abb. 1 Vor der Extraktion
Abb. 2 Die Extraktionslücke
Die erprobte Lösung: Spontan angefertigte provisorische Brücke unter Einbeziehung des extrahierten Zahnes
Die spontane Anfertigung einer provisorischen Brücke unter Einbeziehung des extrahierten Zahnes ist immer dann möglich, wenn der Zahn im Kronenbereich bei der Extraktion unbeschadet bleibt. Als Alternative käme die direkte Herstellung eines Brückengliedes mit Hilfe von Komposit und einer vorgefertigten Hülsenkrone in Frage (Abb. 3a und b).
Abb. 3a und b Pontic mit eigenem Zahn (a) und mit Stripkrone (b)
Bei der spontanen Anfertigung und adhäsiven Befestigung einer provisorischen Brücke ist möglichst planvoll vorzugehen – all unsere zahnärztlichen Behandlungen sollten mit einer „Zeichnung im Kopf“ durchgeführt werden! Die Herstellung und Eingliederung einer solchen Brücke wird im Folgenden anhand eines Patientenfalles Schritt für Schritt demonstriert.
Fallbeispiel
Es ist Freitag am späten Nachmittag, das Wochenende steht kurz bevor, da kommt eine Patientin mit akuten Aufbissbeschwerden an Zahn 42 in die Praxis. Pus tritt aus, und der Zahn ist leicht gelockert und protrudiert. Ein sofort angefertigtes Röntgenbild stellt einen fortgeschrittenen Höhenund Seitenabbau des Parodontiums dar – der Zahn ist nicht mehr zu erhalten. Als mit der Patientin die Notwendigkeit einer Extraktion besprochen wird, sagt sie sofort: „Aber was geschieht dann mit Zahnlücke? Ich habe am Wochenende eine Familienfeier und kann nicht mit einer Zahnlücke auftreten!“ (Abb. 4 bis 6).
Abb. 4 Unterkieferfrontzähne der Schmerzpatientin
Abb. 5 Der Problemzahn 42
Abb. 6 Röntgenbild des Zahnes 42
Normalerweise stellt eine geplante und ggf. laborgefertigte provisorische Versorgung stets das Optimum dar, aber dies ist unter den gegebenen Umständen nicht durchführbar. Der Patientin wird die Möglichkeit der Versorgung mit einer spontan angefertigten provisorischen Klebebrücke unter Einbeziehung des eigenen Zahnes erklärt. Sie ist mit dem geplanten Vorgehen und den entstehenden Kosten einverstanden. Wir legen los:
Zunächst erfolgt eine Leitungsanästhesie im rechten Unterkiefer.
Der gelockerte Zahn 42 wird in der Stellung retrudiert und dann mit Hilfe von fließfähigem Komposit mit den Nachbarzähnen fixiert (Abb. 7).Abb. 7 Fixierung des Zahnes mit Hilfe von fließfähigem Komposit
Putty-Silikon wird für einen Repositionsschlüssel angemischt und appliziert. Nach der Aushärtung wird der Schlüssel entfernt und kontrolliert (Abb. 8a und b sowie 9a bis c).Abb. 8a und b Dosierung (a) und Anmischen (b) des SilikonsAbb. 9a Vorwall aus SilikonAbb. 9b Lingualansicht des SilikonvorwallsAbb. 9c Vorwall abgenommen
Die Extraktion erfolgt so schonend wie möglich, um Knochen und Weichteile optimal zu erhalten. Dazu wird der Zahn mit einem Luxator extrahiert. Luxatoren sind eine Kombination aus vertikalem Hebel und Periotom. Die Extraktion geschieht mit geringem Kraftaufwand unter Hebelanwendung und nicht mit Zange und Bizeps! (vgl. Dentale Trickkiste „Brückenpfeiler gehen verloren – was tun?“ in „Quintessenz“ 12/2003 oder im Buch „Die dentale Trickkiste“, S. 29 ff.) (Abb. 10a bis d).Abb. 10a bis d Zirkuläre Umstechung (a bis c) sowie Luxation und Extraktion (d)
Die Alveole wird auskürettiert und das Granulationsgewebe entfernt. Ein blutstillender resorbierbarer Tampon wird eingebracht (Abb. 11).Abb. 11 Entfernung des Granulationsgewebes
Bei der Inspektion des extrahierten Zahnes 42 zeigt sich ein deutlicher Höhenabbau. Die Diagnose ist bestätigt: Der Zahn war nicht zu erhalten (Abb. 12).Abb. 12 Der extrahierte Zahn 42
Der extrahierte Zahn wird in den Repositionierungsschlüssel aus Silikon einprobiert (Abb. 13).Abb. 13 Einpassung in den Silikonschlüssel
Der Zahn wird gekürzt. Die Wurzel soll ca. 4 mm stehen bleiben (Abb. 14).Abb. 14 Kürzung der Wurzel
Zervikal wird eine Kavität präpariert und ein retrograder ponticförmiger abgerundeter Verschluss adhäsiv hergestellt (Abb. 15a bis c).Abb. 15a Retrograde KavitätAbb. 15b Legen der retrograden FüllungAbb. 15c Retrograde Füllung
In die Rückfläche des Zahnes 42 wird eine horizontale ausgeprägte Rille einpräpariert (Abb. 16). Anmerkung: Es wäre noch eleganter gewesen, diese Rille vor der Extraktion in situ einzuschleifen.Abb. 16 Die horizontale Rille
Kofferdam wird adaptiert und mit Wedjets fixiert.
Die Rückflächen der Nachbarzähne werden mit einbezogen, und die eingeschliffene Rille am extrahierten Zahn wird geätzt. Anschließend wird die Rille mit Dentaladhäsiv eingepinselt und lichtgehärtet (Abb. 17a und b).Abb. 17a Kofferdam wird platziert, und die Rückflächen werden angeätztAbb. 17b Ätzung des Zahnes 42
Mit einer kalibrierten Messsonde wird die Länge des benötigten Glasfaserstranges abgemessen (Abb. 18).Abb. 18 Abmessung der Faserbündellänge
Die direkte Schienungstechnik wurde im Buch „ Die dentale Trickkiste“ ausführlich beschrieben. Zur direkten Anwendung der Glasfasertechnik sei hier das System everStick der Firma Stick Tech empfohlen. In den Abbildungen 19a bis e wird dieses System in einer kurzen Bildfolge vorgestellt.
Abb. 19a Entnahme der Fasern aus der Silikonverpackung
Abb. 19b Aufbau der Glasfasern
Abb. 19c Lufteinschlüsse zur Erhöhung der Flexibilität
Abb. 19d REM-Aufnahme der beschichteten Glasfasern
Abb. 19e Das everStick Starter Kit
Abb. 19a bis e Vorstellung des Glasfasersystems everStick
Die abgemessene Faserstranglänge wird auf die Verpackung der Fasern everStick Perio übertragen. Es können auch die dickeren Faserbündel everStick C&B angewandt werden, doch m. E. sind für den Schienungszweck die Perio-Faserbündel mehr als ausreichend (Abb. 20 und 21).Abb. 20 Die Perio-FasernAbb. 21 Übertragung der gemessenen Länge
Die in das Verpackungssilikon eingebetteten Fasern werden auf Länge durchgeschnitten (Abb. 22).Abb. 22 Abschneiden mit der Schere
Das Verpackungssilikon wird durchgebogen. Das nun greifbare Glasfaserbündel wird mit der Pinzette entnommen und unter einer lichtgeschützten Platte aufbewahrt (Abb. 23).Abb. 23 Entnahme des Faserbündels
Der Silikonschlüssel wird beschnitten und mit dem Pontic in situ eingebracht (Abb. 24a und b sowie 25).Abb. 24a Beschneiden des SilikonschlüsselsAbb. 24b Der beschnittene SilikonschlüsselAbb. 25 Einprobe des Silikonschlüssels mit dem Ponticzahn
Eine erste Schicht von fließfähigem Komposit wird aufgespritzt und in die approximalen Kontaktpunktbereiche eingepinselt.
Die Glasfasern werden sorgfältig auf die Nachbarzähne sowie in die Rille des Pontics adaptiert und flach gestrichen (Abb. 26a und b). Es erfolgt eine erste Lichthärtung.Abb. 26a Aufbringen und Flachdrücken des FaserbündelsAbb. 26b Adaptation und Abdeckung
Der Faserbereich wird anschließend mit einer zweiten Schicht des fließfähigen Komposits abgedeckt. Nach Entfernung der Überschüsse mit einem Pinsel wird der ganze Bereich ausgeformt und lichtgehärtet.
Die Ausarbeitung erfolgt wie gewohnt mittels Feinkorndiamantflamme und die Politur mit Gummipolierern sowie Occlubrushes.
Die Okklusion wird adjustiert und das Brückenglied außer Okklusion gestellt.
Am Ende der Behandlung kontrolliert die Patientin das Ergebnis im Handspiegel und ist sehr erleichtert – die Familienfeier kann unbelastet stattfinden (Abb. 27 bis 29).
Abb. 27a und b Die fertige provisorische Brücke von lingual (a) und von labial (b)
Abb. 28 Die Patientin begutachtet das Ergebnis
Abb. 29a und b Provisorischen Brücke bei der Kontrolle nach 2 Wochen von lingual (a) und von labial (b)
Danksagung
Mein Dank gilt heute dem so tragisch verstorbenen Freund Gerd Loser, der mit mir dental durch dick und dünn gegangen ist. Er hat mich bei der Glasfasertechnik stets mit Rat und Tat unterstützt.
Materialliste
1 Luxatoren (Fa. Optima Dental, Kümmersbruck/ Oberpfalz; E-Mail: optimal-dental@web.de).
2 Silikon Coltoflax (Fa. Coltène/Whaledent, Langenau; www.coltenewhaledent.biz).
3 Kofferdam und Wedjets (Fa. Hygenic, Akron, USA; www.hygenic.com).
4 Glasfasersystem everStick (Fa. Stick Tech, Turku, Finnland; www.sticktech.com. Vertrieb in Deutschland: Fa. Gerd Loser, Leverkusen).
5 Fließfähiges Komposit Tetric Flow (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).
6 Rely X Unicem (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
7 Polierer Occlubrush (Fa. KerrHawe, Bioggio, Schweiz; www.kerrhawe.com).
Die verschluckte Teleskopkrone
Problem: Eine Innenteleskopkrone ist abzementiert und wurde verschluckt
Es ist in jeder zahnärztlichen Praxis schon einmal passiert: Ein Kleinteil, eine Implantatschraube, eine Krone, ein Inlay oder ein Innenteleskop wurde verschluckt. Dies ist in der Regel kein besonders tragisches Problem, da das Teil nach der Darmpassage meist wiedergefunden wird und nach Sterilisation erneut verwendet werden kann.
Gegen das Verschlucken von Gegenständen können folgende Schutzmaßnahmen ergriffen werden:
Anlegen von Kofferdam bei Füllungen und endodontischen Maßnahmen (vgl. Kapitel „Kofferdam rationell“ im Buch „Die dentale Trickkiste“, S. 45 ff.);
Abdecken des Zungengrundes mit Gaze wie z. B. dem Wundverband Topper (vgl. Kapitel „Bruch einer Implantatschraube“, S. 11 ff.);
Anleinen von Handschraubenziehern in der Implantatprothetik. Besser: Verwendung von Winkelschraubern maschinell oder händisch – alle Schrauben müssen klemmen! (vgl. Kapitel „Implantatprothetik – definiert verschraubt“ im Buch „Die dentale Trickkiste“, S. 195 ff.);
Probetragen von Kronen und Brücken möglichst vermeiden. Wenn dies doch nötig erscheint, einen retentiven Zement wie z. B. den Carboxylatzement Durelon (Fa. 3M Espe) verwenden und nur an den Rändern bestreichen.
Wichtig ist es, vorher zu wissen, ob der Patient einen Würgereiz aufweist, denn dann sollte man entsprechend vorsichtig behandeln. Würgereize werden vorzugsweise durch das Einengen der Zunge provoziert, weniger durch Berührung des Gaumens. Ganz wesentlich ist natürlich auch die vorherige forensische Aufklärung in einem Gespräch, bevor man mit verschluckbaren Teilen hantiert.
Wenn es doch einmal vorkommt, dass der Patient ein Teil verschluckt – und das ist in jeder Praxis schon passiert –, sollte man versuchen, ein Herauswürgen zu provozieren. Manchmal wird das verschluckte Teil dadurch wieder nach oben befördert. Falls dies nicht gelingt, sollte man den Patienten ruhig aufklären und folgende Maßnahmen ergreifen:
Es sollte eine Abdomenaufnahme beim Radiologen veranlasst werden, um sicherzustellen, ob das Teil wirklich verschluckt wurde. Manches Teil taucht auch wieder aus der Absauganlage auf.
Der Patient wird angewiesen, Sauerkraut oder Kartoffelbrei, also weiche, umhüllende Speisen zu essen, um den Durchtransport des verschluckten Teiles zu erleichtern.
Der Patient muss eine ständige Kontrolle des Stuhlgangs vornehmen. Es empfiehlt sich die Verwendung eines Nachttopfes – unsere heutigen Toiletten lassen alles sofort verschwinden.
Gefundene Teile sollten vom Patienten gesäubert und in die Praxis gebracht werden. Sie lassen sich dann sterilisieren und weiterverwenden.
Aber manchmal wird das Teil – in unserem Fall eine Innenteleskopkrone – nicht gefunden. Wie können wir die Situation retten? Ist es möglich, eine verloren gegangene Innenteleskopkrone identisch und präzise wieder herzustellen?
Die erprobte Lösung: Reproduktion der Innenteleskopkrone
Anhand eines Patientenfalls soll demonstriert werden, wie eine verloren gegangene Innenteleskopkrone exakt reproduziert werden kann.
Einer 76-jährigen Patientin wurde im Sommer 2007 nach Pfeilervermehrung mit Implantaten Regio 13 und 15 eine teleskopierende Modellprothese auf den Pfeilerzähnen 15, 13, 23, 24 und 25 erfolgreich eingegliedert (Abb. 1 und 2). Bei der Nachkontrolle im Oktober 2007 fehlte plötzlich die Innenteleskopkrone 24. Die Patientin gab an, dass sie diese wohl vor einiger Zeit verschluckt haben müsse (Abb. 3a und b). Sie habe im Stuhlgang nachgeschaut, die Krone aber nicht gefunden. Eine radiologische Untersuchung lehnte sie ab, weil sie in letzter Zeit bereits zu oft geröntgt worden sei. Abbildung 4 zeigt als Beispiel die Röntgenaufnahme eines verschluckten Innenteleskopes in einem anderen Fall.
Abb. 1 Die gaumenfreie Teleskopprothese im Oberkiefer
Abb. 2 Abstützung auf den Zylinderinnenteleskopkronen 13, 15, 23, 24 und 25
Abb. 3a Innenteleskope 23, 24 und 25 nach der Eingliederung
Abb. 3b Das Innenteleskop fehlt – es wurde verschluckt
Abb. 4 Röntgendarstellung eines verschluckten Innenteleskopes (aus: Olms und Mandla2)
Wir beschlossen die Neuanfertigung des Innenteleskopes auf Kulanz durch unser Labor. Das Vorgehen wird im Folgenden Schritt für Schritt erläutert.
Die Präparationsgrenze wird kontrolliert, ggf. finiert, und es wird ein Rektraktionsfaden gelegt (Abb. 5 und 6).Abb. 5 Der Pfeilerzahn 24 – bereit zur AbformungAbb. 6 Der abgeformte Pfeilerzahn
Haftlack wird auf die vorhandene Modellgussprothese in das Außenteleskop und dessen Umgebung gestrichen, verblasen und getrocknet.
Der Pfeilerzahn 24 wird mit feinem Polyetherabformmaterial (Permadyne blau aus der Doppelkartuschenspritze) beschickt und nach einmaligem Verblasen nochmals beschickt.
Die Modellgussprothese wird exakt im Mund auf den Teleskopen adaptiert.
Nach der Abbindung des Materials wird die Prothese abgenommen und die Abformung unter Vergrößerung kontrolliert (Abb. 7).Abb. 7 Modellstumpf aus Superhartgips
Ein Modellstumpf 24 aus Superhartgips wird hergestellt und die Präparationsgrenze dargestellt sowie markiert.
Auf diesem Modellstumpf wird mit ausbrennbarem PMMA-Kunststoff (Pattern Resin) ein dünnes Käppchen hergestellt (Abb. 8).Abb. 8 Modelliertes Käppchen aus Pattern Resin
Dieses Käppchen wird im Mund einprobiert, kontrolliert und fest aufgesteckt (Abb. 9).Abb. 9 Modelliertes Käppchen auf dem Zahn 24
Das Außenteleskop und der umliegende Bereich werden sorgfältig mit Vaselineöl isoliert (Abb. 10).Abb. 10 Isolierung des Außenteleskopes
Rückstandslos ausbrennbarer PMMA-Kunststoff (Pattern Resin) wird fließfähig angeteigt und mit geringem Überschuss in das Außenteleskop 24 eingefüllt (Abb. 11 und 12).Abb. 11 Anmischen von Pattern Resin – abgerundeter Spatel schont den NapfAbb. 12 Einfüllen von Pattern Resin
Nach der Aushärtung kann die Modellgussprothese mit kippenden Bewegungen abgenommen werden (Abb. 13).Abb. 13 Abnahme der Prothese nach Aushärtung
Im Labor wird die Modellation aus dem Außenteleskop entfernt, ausgearbeitet und nochmals auf dem Modellstumpf überprüft (Abb. 14 und 15).Abb. 14 Die Modellation ist entferntAbb. 15 Die ausgearbeitete Modellation des Innenteleskopes 24
Zum Goldguss wird das neue Innenteleskop in Wachs okklusal angestiftet, da diese Fläche keine direkte funktionelle Bedeutung hat und nach dem Guss geglättet werden kann (Abb. 16).Abb. 16 Die angestiftete Modellation – bereit zum Goldguss
Das gegossene, ausgearbeitete und polierte Innenteleskop wird auf dem Modellstumpf, im Außenteleskop der Prothese und im Mund sorgfältig auf Passgenauigkeit kontrolliert (vgl. Kapitel „Die systematische Arbeitskette in Labor und Praxis“ im Buch „Die dentale Trickkiste“, S. 95 ff.) (Abb. 17).Abb. 17 Das neue Innenteleskop – fertig zur Eingliederung
Zur Zementierung wird das Außenteleskop innen mit Vaselineöl isoliert und in das Innenteleskop eingesteckt. Damit soll vermieden werden, dass bei der Zementierung Zement zwischen Innen- und Außenteleskop gelangt und es zu einer Haftung zwischen beiden kommt. Dies ist aber nur möglich, wenn keine Einschubdiskrepanz zwischen dem beschliffenen Pfeilerzahn und dem Außenteleskop besteht (Abb. 18).Abb. 18 Das Innenteleskop wird nach Isolierung in das Außenteleskop eingesteckt
Zur Zementierung wird Glasionomerzement (Ketac Cem) verwendet. Die Innenkrone wird nur ausgepinselt, da ein Vollfüllen die korrekte Platzierung verhindern würde. Anschließend wird der Pfeilerzahn eingepinselt und die Innenkrone in der Teleskopprothese eingesetzt (vgl. Kapitel „Die systematische Arbeitskette in Labor und Praxis“ im Buch „Die dentale Trickkiste“, S. 95 ff.) (Abb. 19).Abb. 19 Die Zementierung
Nach Aushärtung des Zementes wird die Teleskopprothese abgenommen und gesäubert. Die Zementüberschüsse am Innenteleskop werden sorgfältig entfernt.
Abschließend erfolgt die Endkontrolle. Die ursprüngliche Situation ist wiederhergestellt (Abb. 20 und 21). Die Patientin, welche unerkannt bleiben will, gibt mit erhobenem Daumen zu erkennen: Es ist alles wieder in bester Ordnung (Abb. 22).Abb. 20 Das neue Innenteleskop 24 in situAbb. 21 Die Funktion der Prothese ist wiederhergestelltAbb. 22 Die Patientin ist erkennbar sehr zufrieden
Materialliste
1 Polyetherabformmaterial Permadyne (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
2 Ausbrennbarer PMMA-Kunststoff Pattern Resin (Fa. GC Germany, München; www.gceurope.com).
3 Glasionomer-Befestigungszement Ketac Cem (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
Der zerstörte Kugelkopfanker
Problem: Zerstörter Kugelkopfanker auf Implantat
Bei einem Patienten, der seit 15 Jahren eine teleskopierende Prothese trägt, wurde vor 7 Jahren nach Verlust des mit einem Teleskop versorgten Zahnes 23 eine Pfeilervermehrung mit einem Implantat in Regio 23 durchgeführt, um die Statik des abnehmbaren Zahnersatzes wiederherzustellen. Als Halteelement kam ein Kugelkopfattachment zum Einsatz. Die abnehmbare Prothese konnte dadurch wieder funktionstüchtig gemacht werden.
Während der folgenden 7 Jahre musste die geschlitzte Matrize in regelmäßigen Abständen mit einem vom Hersteller vorgesehenen Instrument aktiviert werden. Die Abstände wurden immer kürzer, und das Kugelkopfattachment nutzte sich stark ab. Dies hatte zur Folge, dass die Retention stetig abnahm. Die letzten Aktivierungen wurden mit einem Minischraubenzieher durchgeführt, aber es konnte kein Halt mehr erzielt werden (Abb. 1 bis 3). Auch der
Abb. 1 Abnehmbare Prothese mit zerstörter Kugelkopfankermatrize und Teleskopen
Abb. 2 Pfeilersituation im Mund
Abb. 3 Abgenutzter, unbrauchbarer Kugelkopfanker auf Implantat Regio 23
Kugelkopf war stark geschädigt (Abb. 4). Kugelkopfanker sind heute in meinen Augen und meinen Händen kein geeignetes Halteelement mehr zur Retention von abnehmbaren Prothesen (Abb. 5). Sie weisen folgende Nachteile auf:
Abb. 4 Kugelkopfankeraufbau nach elektrochirurgischer Freilegung
Abb. 5 Kugelkopfanker (System Camlog)
ständiges Aktivieren notwendig,
häufig in den zervikalen Hohlraum wuchernde Gingiva,
starke Abnutzung und
keine Führungs- und Kippmeiderfunktion (vgl. Geschiebe oder Teleskop).
Aus diesen Gründen war der Austausch des Kugelkopfankers gegen einen Locator geplant, um die abnehmbare Prothese wieder funktionstüchtig zu machen. Nachdem die Teile bestellt und geliefert worden waren, erschien der Patient zum vereinbarten Termin, an dem der Austausch erfolgen sollte. Zum Abschrauben des Kugelkopfabutments vom Implantat ist ein Normschrauber vorgesehen, der in den Dreikant des Abutments einrastet. Mit Hilfe einer Ratsche kann der Aufbau normalerweise mit einem kräftigen Ruck gelöst und abgeschraubt werden (Abb. 6).
Abb. 6 Dreikantschrauber mit Ratsche auf Kugelkopfankeraufbau
Im vorliegenden Fall rutschte der Schrauber jedoch trotz starken Andrückens mit Hilfe der Assistenz ständig ab. Auch weitere Versuche mittels Heiß-Kalt-Behandlung mit Kältespray und erhitztem Stangenguttapercha erbrachten kein Lösen des Abutments. Minutenlanges Touchieren mit dem Zahnsteinentfernungsansatz eines Piezogerätes führte ebenso wenig zu einer Lockerung des Aufbaus. Ein weiterer Versuch am Schaft des Aufbaus leicht subgingival mit einer langen Flachzange resultierte nur in einer Deformation des Aufbaus im Kugelkopfbereich. Es bestand nun die Gefahr der Verformung des Implantates mit der Konsequenz, dass es explantiert werden müsste!
Diagnose: Der Aufbau war mit dem Implantat kalt verschweißt, was durch den Haftungseffekt des Titans und vermutlich durch ein zu hohes Drehmoment beim ursprünglichen Eindrehen erklärbar ist.
Die erprobte Lösung: Aufzementierung eines individuellen Locator-Aufbaus
Der ursprüngliche Kugelkopf wurde zu einem Vierkant beschliffen. Nuten zur Rotationssicherung wurden in die Auflage eingeschliffen und in Doppelmischtechnik abgeformt (Abb. 7 und 8). Der Stumpfbereich des Kugelkopfankers wurde mit Pattern Resin ausgeformt und anschließend zum Modell ausgegossen (Abb. 9a und b).
Abb. 7 Beschleifen des Kugelkopfes zum Vierkant und Nuten zur Rotationssicherung
Abb. 8a Abformung in Doppelmischtechnik
Abb. 8b Detailansicht
Abb. 9a Labormodell
Abb. 9b Vierkantaufbau in Modellkunststoff
Bei einem passenden Locator-Aufbau wurde der Kopf mit Silikon abgeformt (Abb. 10). Durch Ausgießen der Abformung mit Pattern Resin konnte das Kopfteil dupliziert werden. Dieses Kopfteil wurde dann mit Gusswachs auf den abgeformten Vierkantstumpf des Implantates aufmodelliert und dabei korrekt zu den bestehenden Teleskopkronen ausgerichtet (Abb. 11). Die Endkontrolle erfolgte mit der aufgesetzten konfektionierten Matrize (Abb. 12).
Abb. 10 Abformung eines Locator-Aufbaus mit Silikon
Abb. 11 Herstellung des Locator-Aufbaus mit Pattern Resin und Adaption mit Gusswachs auf dem Stumpfmodell
Abb. 12 Endkontrolle der Ausrichtung mit der konfektionierten Matrize
Nach dem Guss wurde die gegossene und ausgearbeitete Locator-Matrize aufgepasst und adjustiert (Abb. 13 und 14). In die Locator-Matrize wurde eine Retentionskappe des Systems eingesetzt (Abb. 15). Anschließend erfolgte die Funktionsprobe auf korrekte Retention mit aufgesetzter Locator-Matrize (Abb. 16). Im Mund wurde der Vierkantstumpf gereinigt und getrocknet. Die Gingiva heilte gut aus, und der Stumpf war rundherum zugänglich. Die Retentionsgrübchen zur Rotationssicherung des Aufbaus waren deutlich erkennbar (Abb. 17).
Abb. 13 Aufpassen des Gussteiles auf das Stumpfmodell
Abb. 14 Endkontrolle
Abb. 15 Konfektionierte Locator-Matrize mit Kunststoffretentionskappe
Abb. 16 Funktionskontrolle mit der Locator-Matrize
Abb. 17 Zustand des Implantates Regio 23 mit Aufbau – Vierkant und eingeschliffene Nuten zur Rotationssicherung sind deutlich erkennbar
Nun erfolgte die Einprobe der individuell angefertigten Patrize. Die nötige Präzision wurde mit Hilfe von Feinsilikonproben erreicht. Um ein eventuelles Verschlucken oder gar eine Aspiration zu verhindern, wurde dabei zur Sicherung Wundgaze in den Mundboden gelegt (Abb. 18).
Abb. 18 Einprobe der individuellen Patrize – Sicherung mit Wundgaze
Die abnehmbare Prothese wurde in Regio 23 ausgeschliffen, damit die Matrize des Locator-Systems einpolymerisiert werden konnte (Abb. 19). Die Platzverhältnisse im Mund wurden auf dem Vierkantstumpf überprüft, wobei auf die Einschubrichtung zu achten war. Zur Vorbereitung der adhäsiven Zementierung wurden der Vierkantaufbau sowie die einzusetzende Patrize sandgestrahlt, gereinigt und getrocknet (Abb. 20a und b). Danach wurde auf beide Adhäsivflächen, den Aufbau und die Locator-Patrize sorgfältig Metallprimer aufgepinselt und getrocknet (Abb. 21a bis c).
Abb. 19 Ausschleifen der Modellgussprothese, um Platz für die Locator-Matrize zu schaffen
Abb. 20a Sandstrahlgerät (Micro Etcher)
Abb. 20b Sandstrahlen des Vierkantaufbaus
Abb. 21a Metallprimer
Abb. 21b Einpinseln der Patrize
Abb. 21c Einpinseln des Vierkantaufbaus
An die Anmischung eines Kompositklebers für Metallverbindungen schloss sich das Einstreichen beider Adhäsivflächen mit einem Pinsel an. Die Locator-Patrize wurde mit definiertem Druck adaptiert und die Uhr auf 5 Minuten Aushärtezeit eingestellt (Abb. 22a bis d). Etwa 2 Minuten später erfolgt ein vorsichtiges Abschälen der Kleberreste mit einem Scaler. Nach Ablauf der Aushärtezeit wurden dann die Kleberreste rundherum unter Aufblasen des Sulkus mit dem Scaler entfernt. Die Locator-Patrize war damit erfolgreich adhäsiv zementiert (Abb. 23)!
Abb. 22a Metallbefestigungskomposit
Abb. 22b Einpinseln der Patrize
Abb. 22c Einpinseln des Vierkantaufbaus
Abb. 22d Platzierung der Patrize
Abb. 23 Endkontrolle nach Zemententfernung
Die Matrize wurde aufgesteckt und auf Passung mit der ausgeschliffenen Modellgussprothese kontrolliert (Abb. 24a und b). Da die Patrize keine Innentorxvertiefung wie die konfektionierten Aufbauten hatte, musste diese aus der Kunststoffretentionskappe ausgeschliffen werden. Wahlweise hätte auch die Retentionskappe für abgewinkelte Locator-Aufbauten verwendet werden können, denn diese haben keine Torxnut (vgl. Abb. 24a). Es wurde eine kleine Portion rosa Kaltpolymerisat angeteigt und nach Ablauf der Quellzeit eine geringe Menge in den Hohlschliff des Gerüstes und auch auf die Basis der Matrize gegeben (Vorsicht bei Unterschnitt!).
Abb. 24a Matrize mit Retentionskappe ohne Innentorx
Abb. 24b Matrize zur Funktionskontrolle aufgesteckt
Die Modellgussprothese wurde aufgedrückt und nach 5 Minuten Aushärtezeit abgenommen. Durch mehrmaliges Applizieren und Abnehmen erfolgte eine Überprüfung der Funktion des Locators. Im Labor wurde die Fixierung der Locator-Matrize noch mit Kaltpolymerisat und Drucktopf vervollständigt (Abb. 25a und b). Die abnehmbare Prothese wurde eingliedert und war zur Zufriedenheit des Patienten voll funktionsfähig (Abb. 26).
Abb. 25a Rosa Prothesenkaltpolymerisat
Abb. 25b Prothesenbasis mit eingearbeiteter Locator-Matrize
Abb. 26 Endkontrolle – die abnehmbare Prothese hält wieder!
Fazit
Mit Hilfe der modernen Metalladhäsivtechnik ist es im beschriebenen Fall gelungen, einen individuell angefertigten Locator erfolgreich einzugliedern. Es kann von einem Langzeiterfolg ausgegangen werden. Mit der vorgestellten Methodik lässt sich bestehender Zahnersatz auf Implantaten wieder funktionstüchtig machen und eine Explantation vermeiden. Bei solchen Notfällen ist es wichtig, zuerst das Problem zu definieren, dann eine Problemlösung zu formulieren und diese anschließend nach einer Checkliste Schritt für Schritt in die Tat umzusetzen.
Materialliste
1 Camlog-Implantatsystem (Fa. Camlog, Wimsheim; www.camlog.de).
2 Polyether-Abformmaterial Permadyne (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
3 Modellpolymerisat Pattern Resin (Fa. GC Germany, Bad Homburg; www.gceurope.com).
4 Sandstrahler Micro Etcher (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten; www.adsystems.de).
5 Metallprimer (Fa. GC Germany, Bad Homburg; www.gceurope.com).
6 Metallbefestigungskomposit Nimetic Cem (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).
7 Kaltpolymerisat Paladur rosa (Fa. Heraeus Kulzer, Hanau; www.heraeus-kulzer.de).
8 Wundgaze Topper (Johnson & Johnson Wound Management/Fa. Ethicon, Norderstedt; www.ethicon.de).
2
Zahnerhaltung
2
Die Lupenbrille
Kofferdamm rationell – Teil 1: Einsatz in der Endodontie
Kofferdamm rationell – Teil 2: Einsatz bei der Quadrantensanierung unter Zuhilfenahme der Adhäsivtechnik
Die rationelle adhäsive Eingliederung keramischer Inlays
Lückenschluß mit Contour Strip und Composit
Die Zahnhalsfüllung
Die subgingivale Zahnhalsfüllung
Die glasfaserverstärkte Kompositfüllung
Der parapulpäre Stiftaufbau
Die Kronenrandfüllung
Die Lupenbrille
Problem: Erhöhte Präzision in der Zahnmedizin
In allen Bereichen der Zahnmedizin ist das Wissen und damit der Anspruch an die Präzision der zahnärztlichen Tätigkeit enorm gestiegen:
In der Zahnerhaltung werden das Aufspüren von minimaler Karies, die minimalinvasive Versorgung von kariösen Läsionen, Fissurenversiegelungen und die Ultraschallaufbereitung von Tag zu Tag wichtiger (Abb. 1 und 2).Abb. 1 FissurenkariesAbb. 2 Fissurenkaries im polarisationsoptischen Bild (aus: R. Heinrich-Weltzien et al.: Kann die Kariesrisiko-Einschätzung die Indikation zur Fissurenversiegelung beeinflussen? Quintessenz 50, 3, 245-251, 1999)
In der Prothetik wird gefordert, dass der Kronenrandspalt kleiner als 50 μm (Abb. 3) sein soll, um eine mikrobiologische Besiedlung zu verhindern. Dazu ist eine hochpräzise Präparations- und Abformungstechnik notwendig (Abb. 4 bis 6).Abb. 3 Schnitt durch einen Seitenzahn mit GoldteilkroneAbb. 4 Präparationsübung an einem extrahierten ZahnAbb. 5 PolyätherabformungAbb. 6 Polyätherabformung unter der Lupenbrille
In der Parodontalchirurgie wird mit 6.0 bis 9.0 Nähten gearbeitet, um eine möglichst reizlose, schnelle und narbenfreie Wundheilung zu ermöglichen.
In der Füllungstherapie werden unsichtbare Ränder speziell im Frontzahnbereich gefordert.
In der Endodontie ist das Auffinden akzessorischer Kanäle ohne eine Vergrößerungshilfe schlichtweg unmöglich.
In der Oralchirurgie lässt sich der Langzeiterfolg einer Wurzelspitzenamputation nur gewährleisten, wenn die Wurzelspitze während des Eingriffs optisch vergrößert wird.
Die Präzision einer selektiven Einschleifbehandlung der dentalen Okklusion ist stark von der vergrößerten Sicht abhängig.
Kurz gesagt: Man weiß nur von dem, was man sieht!
Die erprobte Lösung: Vergrößerung mit der Lupenbrille
Durch den Einsatz einer Lupenbrille kann der Zahnarzt viele der o. g. Probleme lösen (Abb. 7 und 8). Im Folgenden soll kurz darauf eingegangen werden, welche Anforderungen eine Lupenbrille erfüllen muss und was sonst noch zu beachten ist.
Abb. 7 Der Autor während einer Präparation mit Lupenbrille
Abb. 8 Lupenbrille (3fache Vergrößerung)
Tragekomfort
Die Lupenbrille sollte
nicht zu schwer sein,
zur Entlastung des Kopfes mit einem elastischen Halteband versehen sein
und eine bequeme Nasenstütze haben (Abb. 9).Abb. 9 Lupenbrille (6fache Vergrößerung) mit bequemem Hinterkopfband)
Vergrößerung
Empfehlenswert ist für den Einsteiger eine 2,5- bis 3fache (Abb. 10 und 11) und für den Geübten eine 3- bis 6fache Vergrößerung (Abb. 12). Stärkere Vergrößerungen führen nach den optischen Gesetzen zu einer erheblichen Einschränkung der Tiefenschärfe und erfordern vor allem sehr schwere Prismengläser an der Brille, was ein bequemes Tragen nahezu unmöglich macht.
Abb. 10 Lupenbrille (3fache Vergrößerung) mit Weitwinkeloptik
Abb. 11 Lupenbrille (3fache Vergrößerung) mit elastischen Bügeln
Abb. 12 Lupenbrille (6fache Vergrößerung) mit schwerer Optik
Die Arbeitsweise sollte bei starker Vergrößerung verlangsamt werden (Zeitlupe), um eine ständige Kontrolle der Tätigkeit im Sichtfeld zu erhalten.
Weitwinkelprismen
Um das Arbeiten mit der optischen Vergrößerung zu erleichtern, sollte das optische System der Lupenbrille eine Weitwinkelsicht ermöglichen. Im englischen Sprachbereich wird dies als Panorama oder Panoramic bezeichnet.
Arbeitsabstand
Der Arbeitsabstand bei einer Lupenbrille wird von der Oberfläche des Auges bis zum Objekt gemessen. Die Normwerte für die Arbeitsphysiologie werden in Deutschland von der Universität Darmstadt festgelegt. Sie liegen derzeit bei 32 bis 35 cm vom Auge zum Objekt (Abb. 13).
Abb. 13 Arbeitsabstand bei entspannter Körperhaltung
Allerdings ist der Arbeitsabstand stark von den körperlichen Proportionen des Einzelnen abhängig. Es gibt so genannte Sitzriesen, d. h. Menschen mit hohem Oberkörper und langen Armen, und Sitzzwerge, die bei gleicher Körpergröße einen niedrigen Oberkörper und kurze Arme haben. Aus diesem Grund sollte der Arbeitsabstand individuell getestet und festgelegt werden.
Pupillendistanz
Für das stereoskopische Sehen ist es wichtig, dass die beiden Einzelbilder des linken und des rechten Auges korrekt ausgerichtet sind. Dazu ist es hilfreich, die Augenabstände vom Augenarzt oder Optiker ausmessen zu lassen. Sie sind in der Regel nicht symmetrisch! Die meisten Lupenbrillen haben einen horizontalen Einstellbalken mit Millimeterskala, auf dem sich die ermittelten Abstände einstellen lassen. Diese Voreinstellung wird für beide Augen einzeln überprüft und nachjustiert, und anschließend wird das stereoskopische Sehen mit beiden Augen getestet. Es empfiehlt sich die Justierung mit einem Kreuz auf hellem Hintergrund.
Neigungswinkel
Es sollte die Möglichkeit bestehen, die an der Lupenbrille befestigten Teleskope in ihrem Neigungswinkel der Kopfhaltung anzupassen. Der Kopf sollte bei aufrechter Haltung des Oberkörpers leicht und entspannt geneigt sein (vgl. Abb. 7 und 13).
Der Neigungswinkel spielt ebenso wie der Arbeitsabstand und die Lagerung des Patienten eine wichtige Rolle bei der Vermeidung von muskoskelettalen Problemen, wie sie im zahnärztlichen Bereich leider sehr verbreitet sind. Der Behandler neigt dazu, durch verkrümmte Körperhaltungen eine bessere Sicht zu erzielen. Diese ständigen isometrischen Muskelanspannungen in unphysiologischer Körperhaltung führen unweigerlich zu orthopädischen Problemen (Abb. 14).
Abb. 14 Was macht den Zahnarzt krank? (Ausschnitt aus einem Titelblatt der ZM)
Ein physiologisch richtig eingestellter Arbeitsabstand und ein korrekter Neigungswinkel sorgen für ein körperlich entspanntes Sehen in aufrechter Körperhaltung!
Beleuchtung
Die OP-Lampe am Behandlungsstuhl lässt häufig keine direkte und schattenfreie Ausleuchtung des gewünschten Arbeitsfeldes zu. Folgende Beleuchtungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung:
Kaltlicht an einem Kopfrahmen, über einen Lichtleiter mit einem stationären Generator verbunden;
Kaltlicht an der Lupenbrille befestigt, über ein Stromkabel mit einem stationären Netzgerät verbunden;
Kaltlicht an der Lupenbrille befestigt, über ein Stromkabel mit einem am Körper getragenen Akku verbunden.
Als Lichtquelle können Halogen-, Dioden- und Xenonleuchten verwendet werden. Das Ausleuchtungslicht sollte nicht zu hell sein, da sonst ein kontraproduktiver Blendeffekt auftritt, der vor allem die Farbsehtüchtigkeit beeinträchtigt. Für den zahnärztlichen Arbeitsbereich ist eine Helligkeit von 10.000 bis 15.000 Lux ausreichend.
Hygienefähigkeit
Um die vergütete Oberfläche der Teleskope zu schützen, sollte wie bei einer Spiegelreflexkamera eine Schutzlinse davor gesetzt werden können. Leider gibt es bis jetzt nur einen Hersteller, der eine solche Möglichkeit anbietet.
Ferner wäre es wünschenswert, wasserdichte Optiken zu haben, um die Lupenbrille regelmäßig im Ultraschallbad reinigen zu können. Wer schon einmal eine Lupenbrille nach einer ausgedehnten Präparation gesehen hat, wird diese Forderung als unabdingbar betrachten!
Trainingsprogramm
Viele Zahnärzte leihen sich eine Lupenbrille zum Test aus, beginnen sofort eine Präparation, bekommen Kopfschmerzen sowie Schwindelgefühle und gelangen zu dem Ergebnis, dass eine Lupenbrille für sie nicht geeignet sei. Die Anwendung einer starken Vergrößerung ist aber ein Lernprogramm, das je nach Vergrößerungsfaktor zwischen 1 und 3 Wochen dauert. Es geht nicht allein um das Sehen – die Propriozeption unserer Bewegungen muss im Vergrößerungsfeld erlernt werden!
So ist folgendes Trainingsprogramm zu empfehlen:
Ausarbeitung von Provisorien (Markierung der Präparationsgrenze mit Feinbleistift und anschließendes exaktes Ausarbeiten) außerhalb des Mundes (Abb. 15);Abb. 15 Das ausgearbeitete Provisorium
Wurzelglättung und Kürettage in der Parodontalbehandlung (Abb. 16);Abb. 16 Der extrahierte Zahn nach geschlossener Kürettage und Extraktion
Ausarbeitung und Politur von Kompositfüllungen (Abb. 17);Abb. 17 Die fertig polierten Seitenzahnfüllungen
selektives Einschleifen (Abb. 18);Abb. 18 Selektives Einschleifen unter der Lupenbrille
Oralchirurgie mit Nähten 6.0 bis 9.0;
Kontrolle der Präparationen von Zahnrestaurationen;
Präparationen von Zahnrestaurationen (Abb. 19).Abb. 19 Präparation eines Keramikinlays
Auswahl
Für den Zahnarzt als optischen Laien können folgende Empfehlungen zum Kauf einer Lupenbrille gegeben werden:
Qualität der Optik: Nehmen Sie beim geplanten Kauf ein 10 cm2 großes Stück Millimeterpapier mit. Wenn beim Blick durch die Lupenbrille auch im Randbereich noch Quadrate zu sehen sind und keine verformte Geometrie, handelt es sich um eine gute Optik (Abb. 20).Abb. 20 Sichtprobe mit einer Lupenbrille (Stifte auf Millimeterpapier). Die Optik ist gut
Bequemlichkeit: Sie sollten die Lupenbrille ein paar Minuten aufsetzen, verschiedene Gegenstände betrachten und sich dann folgende Fragen stellen: Ist die Nasenstütze bequem? Kneift das Hinterkopfband nicht? Ist die Lupenbrille nicht zu schwer?
Körperhaltung: Stimmen der Neigungswinkel und der Arbeitsabstand? Kann ich aufrecht und entspannt sitzen und in allen Arbeitsbereichen gut sehen?
Ausleuchtung: Sind alle Arbeitsbereiche gut ausgeleuchtet? Komme ich mit der technischen Ausrüstung zurecht?
Bewertung
Die Lupenbrille ist nach Meinung des Autors das wichtigste Werkzeug für den Zahnarzt in der modernen Zahnmedizin. Sie gestattet ein Sehen in Bereichen, in die unser Auge normalerweise nicht vordringen kann, und ermöglicht eine früher nicht gekannte Präzision. Damit kann in vielen Bereichen der Zahnmedizin zum Wohle unserer Patienten ein Langzeiterfolg erzielt werden, der bis vor einiger Zeit nicht vorstellbar war.
Materialliste
Möglichkeiten des Kaufes gibt es beim Optiker und u. a. bei folgenden Firmen:
1 Fa. Gerd Loser, Leverkusen,
2 Fa. Lercher, Emmingen-Liptingen,
3 Fa. Girrbach, Pforzheim (Produkte der Fa. Zeiss, Oberkochen),
4 Fa. Eickhorst, Hamburg und
5 Fa. American Dental Systems, Vaterstetten.
Die oben genannten Firmen bieten eine ausführliche Beratung sowie die Möglichkeit, Lupenbrillen mit Zubehör auszuleihen und einige Zeit in der Praxis zu testen.
Kofferdam rationell
Teil 1: Einsatz in der Endodontie
Problem: Kofferdam ist umständlich und schwer zu legen
Kofferdam ist ein zahnmedizinisches Muss
bei endodontischen Maßnahmen und
in der direkten sowie indirekten Adhäsivtechnik.
Keiner mag gerne Kofferdam anlegen, aber jeder Zahnarzt liebt ihn, wenn er angelegt ist. Nach absoluter Trockenlegung gestaltet sich das Arbeiten für den Behandler nämlich sehr viel einfacher.
Was sind die Gründe für die Reserviertheit gegenüber Kofferdam? Während des Studiums wurde das Anlegen von Kofferdam meist sehr umständlich demonstriert und geübt. Dies schreckt viele Zahnärzte bis heute davon ab, Kofferdam anzuwenden.
Wenn etwas umständlich erscheint, sollte man sich Gedanken machen, wie man es rationeller gestalten kann. In der Industrie wird ein Produktionsprozess in Arbeitsvorbereitung und Arbeitsvorgang aufgeteilt. Das Prinzip des rationellen Arbeitens besteht darin, möglichst viele Teile des Produktionsprozesses in die Arbeitsvorbereitung zu verlagern, damit der eigentliche Arbeitsvorgang möglichst kurz ist (Abb. 1).
Abb. 1 Exzellentes Beispiel für Arbeitsvorbereitung – das eingefädelte Nähset im Hotel
Dies lässt sich mit einem Zaubertrick vergleichen, bei dem der Magier die Vorbereitung sehr extensiv gestaltet, so dass die eigentliche Vorführung sehr schnell und für die Zuschauer nicht sichtbar und – wie gewollt – nicht nachvollziehbar ist (Abb. 2). Also 90 % Arbeitsvorbereitung und 10 % Arbeitsvorgang!
Abb. 2 Die Magier Siegfried und Roy aus Las Vegas – wer sie gesehen hat, weiß, was Arbeitsvorbereitung und Arbeitsvorgang sind!
Die erprobte Lösung: Rationelle Anwendung von Kofferdam in der Endodontie
Um das Anlegen von Kofferdam rationell zu gestalten, teilen auch wir die „Produktion“ in Arbeitsvorbereitung und Arbeitsvorgang auf.
Arbeitsvorbereitung
Die Arbeitsvorbereitung, die durch die Assistenz vor Eintreffen des Patienten durchgeführt werden kann, setzt sich aus folgenden Schritten zusammen:
1 Der Kofferdam in der Qualität Medium sollte geschnitten sein (Abb. 3).Abb. 3 Bereits vorgeschnittener Kofferdam
2 Er sollte gestempelt sein. Dies sollte auf der matten Seite erfolgen. Rote Stempelfarbe hält besser als blaue (Abb. 4).Abb. 4 Gestempelter Kofferdam
3 Die Stelle des zur Trockenlegung vorgesehenen Zahnes wird mit einer Lochzange gelocht (Abb. 5 und 6).Abb. 5 Gelochter KofferdamAbb. 6 Kofferdamlochzange
4 Eine Kofferdamklammer (mit Flügeln) wird ausgewählt und am Modell anprobiert (Abb. 7).Abb. 7 Anprobe der Klammer am Modell – sie sollte nur mit den Spitzen aufsitzen
5 Die Kofferdamklammer wird im Kofferdam adaptiert. Hierbei sollte ein Einreißen vermieden werden (Abb. 8).Abb. 8 Die Flügelklammer im Kofferdam adaptiert
6 Der so vorbereitete Kofferdam wird auf dem Kofferdamrahmen vorgespannt (Abb. 9).Abb. 9 Kofferdamrahmen aus Metall
7 Die Klammerzange wird in den Löchern der Klammern adaptiert und arretiert (Abb. 10).Abb. 10 Die abgeschlossene Arbeitsvorbereitung – der aufgezogene Kofferdam mit bereits in der Klammer fixierter Kofferdamklammerzange
Damit ist die Arbeitsvorbereitung abgeschlossen (benötigte Zeit: ca. 3 Minuten).
Arbeitsvorgang
Das Anlegen des Kofferdams – der eigentliche Arbeitsvorgang – gestaltet sich im Einzelnen wie folgt:
1 Aufnehmen des vorbereiteten Kofferdamsets an der Klammerzange.
2 Aufsetzen der Klammer auf den Zahn (Abb. 11).Abb. 11 Dieses Set wird auf dem zur Wurzelkanalbehandlung vorgesehenen Zahn aufgesetztAbb. 12 Mit dem Heidemann-Spatel wird der Kofferdam über die Flügel gestülpt
3 Abstreifen des Spanngummis von den Flügeln der Klammer. Hier kann es geschehen, dass der Spanngummi – bedingt durch die Klammerspitzen – nicht sofort am Zahn anliegt. Ein leichtes Anheben der Klammer löst dieses Problem.
4 Nachspannen des Kofferdams auf dem Rahmen. Und schon kann die endodontische Behandlung beginnen (Abb. 13; benötigte Zeit: ca. 20 Sekunden)!Abb. 13 Die Wurzelkanalbehandlung kann beginnen
Materialliste
1 Spanngummi geschnitten (Fa. Hygienic, Akron, USA).
2 Stempel (Fa. Hygienic).
3 Lochzange (Fa. Ivory, South Bend, USA).
4 Klammern (Fa. Ash, Surry, Großbritannien).
5 Klammerzange (Fa. Ivory).
6 Rahmen Typ Junior (Fa. Hygienic).
Nachwort
Kofferdam leitet sich von dem englischen Wort Cofferdam ab. Es hat nichts mit unserem deutschen Koffer zu tun, sondern bedeutet ursprünglich Setzkasten. Diesen hat man früher im Schiffshafen zur Erzeugung einer Luftblase, also zur Trockenlegung verwendet, um am Grund des Hafens Arbeiten wie das Heben von verlorenen Ankern vornehmen zu können.
Teil 2: Einsatz bei der Quadrantensanierung unter Zuhilfenahme der Adhäsivtechnik
Problem: Kofferdam ist umständlich und schwer zu legen
Die absolute Trockenlegung ist ein Muss bei
endodontischen Maßnahmen,
der Reparatur von Keramikfacetten im Mund,
Goldhämmerfüllungen,
der direkten Adhäsivtechnik mit Komposit und
der adhäsiven Befestigung von zahnfarbenen Restaurationen aus Komposit und Vollkeramik.
Wenn der Kofferdam liegt, sind alle begeistert, denn unter absoluter Trockenlegung gestaltet sich das Arbeiten wesentlich einfacher. Auch für den Patienten ist dies viel angenehmer, als den ständigen Kampf des Behandlers gegen Speichel, Blut und Schlucken mit Watterollen, Abhalten und Sauger mitzuerleben!
Die erprobte Lösung: Rationelle Anwendung von Kofferdam bei der Quadranten-sanierung
Wir unterteilen auch hier das Anlegen von Kofferdam, wie in der Industrie die Produktion, in Arbeitsvorbereitung und Arbeitsvorgang. Die Arbeitsvorbereitung gliedert sich in langfristige und kurzfristige Maßnahmen.
Die langfristige Arbeitsvorbereitung
Der Spanngummi in Medium-Qualität sollte bereits in Quadranten mit 15 cm Kantenlänge vorgeschnitten sein. Ein direktes Abschneiden von der Rolle ist zu umständlich (Abb. 1 und 2). Die Farbe sollte in Abhängigkeit von der geplanten therapeutischen Maßnahme ausgewählt werden. Es ist empfehlenswert, folgende Auswahl zu treffen:
Abb. 1 Spanngummi von der Rolle – unrationell
Abb. 2 In Quadraten vorgeschnittener Spanngummi
Endodontie: dunkelblauer oder dunkelgrüner Kofferdam als Kontrast zum eröffneten Zahn (Abb. 3 );Abb. 3 Spanngummi geschnitten grün und blau
Kompositfüllungen bei Einsatz der direkten Adhäsivtechnik: rosafarbener Kofferdam, d h. gingivaähnlich (Abb. 4).Abb. 4 Kofferdam rosa, angelegt für eine direkte Restauration
In dem zuletzt genannten Anwendungsbereich sollten keine intensiven Farben wie dunkelblau oder dunkelgrün verwendet werden, da das menschliche Auge durch diese Intensivfarben stark beeinflusst wird. Für das Auge verändert sich die Originalfarbe durch eine daneben gelegte Farbe sofort in eine ganz spezifische Richtung. Das Auge beurteilt eine Farbe weitgehend nach der Umgebung. Die in Abbildung 5 gezeigten roten Quadrate sind in genau dem gleichen Farbton gedruckt, aber sie erscheinen je nach der Unterlage, auf der man sie betrachtet, verschieden. Die Farbe des roten Quadrates weicht immer im Sinne der Gegenfarbe zur Unterlage ab. Das Phänomen „simultaner Farbkontrast“ wird besonders deutlich, wenn man ein Durchschlag- oder ein Pergamentpapier darüber legt. Das menschliche Auge kann, ähnlich wie das Ohr in einem Musikakkord, den Einzelton nur verändert wahrnehmen.
Abb. 5 Relatives Farbsehen – das rote Quadrat ist immer gleich
Deshalb sollte bei der direkten Adhäsivtechnik der rosafarbene Spanngummi angewandt werden, da dieser der Gingiva ähnlich ist und ein Farbsehen ermöglicht, das wir gewohnt sind. Wünschenswert wäre allerdings ein gingivaroter Spanngummi (Abb. 6)! Elfenbeinfarbener Spanngummi bietet zu wenig Kontrast zum Zahn und damit zu wenig Kontrast für die direkten Füllungsmaterialien. Grauer Spanngummi lässt den Zahn zu hell erscheinen und ist eine zu triste Arbeitsfarbe (Abb. 7).
Abb. 6 Spanngummi rosa
Abb. 7 Kofferdam grau, angelegt für eine direkte Restauration. Die Zähne erscheinen zu hell
Bei zahnfarbenen Restaurationen unter Einsatz der indirekten Adhäsivtechnik empfiehlt sich dunkelblauer oder dunkelgrüner Kofferdam als Kontrast zum Zahn und zu den Materialien. Der Spanngummi ist auf der matten Seite rot gestempelt und gelocht (Abb. 8).
Abb. 8 Blauer Spanngummi, rot gestempelt
Am meisten bereitet uns aber das Anlegen von Ligaturen am Zahn Probleme. Wir schlingen die Zahnseide um den Zahn und knüpfen einen ersten Weberknoten. Wie beim Päckchenpacken hält die Assistenz den Knoten mit dem Finger, während der zweite Knoten geknüpft wird. Wenn der Haltefinger nun entfernt wird, ist der Knoten zwar geknüpft, aber lose. Extrem schwierig gestaltet sich das Ganze z. B. bei einem hinteren Molaren und vielleicht noch behinderter Mundöffnung.
So ergab sich zwangsläufig die Überlegung: Können wir die Ligaturen nicht bereits vorknüpfen, und welche Art von Knoten kommt dabei zum Einsatz? An einem Segeltampen (Abb. 9) sollen zwei empfehlenswerte Knoten demonstriert werden:
Abb. 9 Der Segeltampen
Knoten 1: halber Schlag als laufender und sich selbst bekneifender Knoten. Der halbe Schlag wird geknüpft (Abb. 10) und das lange Ende durch die Schlinge gezogen. Fertig ist die vorbereitete Ligatur (Abb. 11).Abb. 10 Der halbe SchlagAbb. 11 Der fertige laufende Knoten
Knoten 2: halber Schlag doppelt geknüpft. Eine Bucht wird gelegt (Abb. 12) und das doppelte Ende als halber Schlag geknüpft.Abb. 12 Die gelegte Bucht
Beide Knoten sind laufende Knoten, die sich selbst bekneifen (Abb. 13).
Abb. 13 Der fertige Knoten
Bei den Zahnligaturen sollte gewachste Zahnseide verwendet werden. Diese bekneift sich besser, und man benötigt selten einen zweiten Knoten.
In einer Schachtel werden die vorgeknüpften Ligaturen bis zum Einsatz aufbewahrt (Abb. 14).
Abb. 14 Vorgefertigte Ligaturen aus gewachster Zahnseide
Kurzfristige Arbeitsvorbereitung (vor Eintreffen des Patienten)
Der Spanngummi wird entnommen und je nach Behandlungsplan mit der Lochzange gelocht (Abb. 15). Die entsprechende Klammer wird aus dem Set ausgewählt und auf dem Modell anprobiert. Die Klammer sollte nur an den Spitzen am Zahn anliegen (Abb. 16).
Abb. 15 Der gelochte Spanngummi mit der Lochzange
Abb. 16 Anprobe der Klammer auf dem Modell
Anschließend wird die Klammer in der endständigen Lochung an den Klammerflügeln adaptiert und der Spanngummi lose auf dem Metallrahmen vorgespannt (Abb. 17). Nach Einspannen der Klammerzange in die Ösen der Klammer (Abb. 18) ist die Vorbereitung abgeschlossen – der Patient kann kommen.
Abb. 17 Der auf dem Rahmen vorgespannte Spanngummi mit adaptierter Klammer
Abb. 18 Die Klammerzange ist im Vorbereitungsset eingespannt
Anlegen des Kofferdams bei adhäsiver Eingliederung in einem Quadranten
Das Kofferdamset wird an der Klammerzange aufgenommen und die Klammer am endständigen Molaren aufgesetzt. Die Klammerzange wird vorsichtig herausgezogen und der Spanngummi mit einem Spatel über die Flügel gestülpt. Damit der Spanngummi unter der Klammer dicht am Zahn anliegt, ist es empfehlenswert, die Klammer mit der Klammerzange nochmals anzuheben. Der Spanngummi kann sich dann ungehindert dem Zahn anlegen (Abb. 19). Loch für Loch wird der Spanngummi nun Zahn für Zahn nach mesial adaptiert (Abb. 20).
Abb. 19 Das Kofferdamset wird mit der Klammer an den endständigen Zahn angelegt
Abb. 20 Zahn für Zahn wird der Spanngummi adaptiert
Im Prämolarenbereich – an einem Zahn außerhalb des Arbeitsbereiches – erfolgt die Fixierung des Kofferdams entweder mit einer Gummischnur, dem so genannten Wedjet, oder mit einer zusätzlichen Klammer. Dazu muss der Spanngummi durch die approximalen Kontakte gestreift werden, was nicht immer ganz einfach ist. Auf keinen Fall sollten die Kontakte gestrippt oder anderswie erweitert werden (spätere Speiseimpaktierung!).
Mit einem doppelt gelegten Faden aus Glide Floss gehen wir durch den Kontaktbereich und ziehen den Faden an einem Ende wieder heraus. Durch das Doppeltlegen kann sich der Faden nicht verwickeln und ganz problemlos entfernt werden (Abb. 21). Das Wedjet wird lang gezogen, durch den Approximalraum gestreift und losgelassen. Anschließend werden die zu langen Enden mit der Schere abgeschnitten (Abb. 22). Nun wird Zwischenraum für Zwischenraum kontrolliert, ob der Spanngummi korrekt liegt, d. h. alle Präparationsgrenzen sichtbar frei liegen und alles abgedichtet ist.
Abb. 21 Die Doppelschlinge Glide Floss im Approximalraum
Abb. 22 Wedjet im Approximalraum
Bei tiefer liegenden Präparationsgrenzen empfiehlt sich das Anlegen einer Ligatur. Wir entnehmen die vorgeknüpfte Ligatur und streifen sie über den Zahn. Die Assistenz adaptiert die Ligatur mit einem Spatel unter dem Zahnäquator. Der Knoten läuft und bekneift sich selbst. Nach dem Abschneiden ist die Ligatur gelegt (Abb. 23).
Abb. 23 Der Quadrant nach absoluter Trockenlegung, bereit zur adhäsiven Eingliederung
Manchmal kommt es bei hohen Papillen vor, dass der Spanngummi nach oben umgestülpt ist und die approximale Präparationsgrenze bedeckt. In diesem Fall lässt er sich mithilfe eines Luftbläsers und eines Spatels in die richtige Lage bringen. Dann sollte unbedingt noch eine Ligatur gelegt werden.
Um das Herauslaufen von Flüssigkeiten zu verhindern und ein Auffangen der einzuprobierenden Restaurationen zu ermöglichen, empfiehlt es sich, den Spanngummi seitlich hochzuspannen und damit eine Auffangtasche herzustellen (Abb. 24).
Abb. 24 Der angelegte Kofferdam mit Auffangtasche
Nun liegt der Kofferdam, die absolute Trockenlegung ist erfolgreich verlaufen. Das Anlegen hat 3 bis 4 Minuten in Anspruch genommen. Damit ist der Einsatz von Kofferdam rationell. Die adhäsive Eingliederung der Vollkeramikrestaurationen kann beginnen.
Materialliste
1 Spanngummi geschnitten (Fa. Hygenic, Akron, USA); bei Latexallergien Silikonkofferdam (Fa. Roeko, Langenau).
2 Stempel (Fa. Hygenic, Akron, USA).
3 Lochzange (Fa. Ivory, South Bend, USA).
4 Klammern (Fa. Ash, Addlestone Weybridge, Großbritannien).
5 Klammerzange (Fa. Ivory, South Bend, USA).
6 Rahmen Typ Junior (Fa. Hygenic, Akron, USA).
7 Wedjets (Fa. Hygenic, Akron, USA).
8 Glide Floss (Fa. W. L. Gore & Associates, Flagstaff, USA).
9 Gewachste Zahnseide (Fa. Johnson & Johnson, Arlington, USA).
Die rationelle adhäsive Eingliederung keramischer Inlays
Problem: Die adhäsive Eingliederung keramischer Inlays ist zu kompliziert und zu zeitaufwändig
Seit 1985 versorge ich Patienten in meiner Praxis mit zahnfarbenen Seitenzahninlays. Während dies zunächst mit Hilfe von laborgefertigtem Komposit geschah, wurden ab 1988 frei gebrannte Inlays aus Feldspatkeramik und ab 1990 aus leuzitverstärkter Keramik verwendet, bis dann das Kopierfräsverfahren zum Einsatz kam. Das Problem blieb immer dasselbe – die adhäsive Eingliederung keramischer Inlays war zu umständlich und zu zeitaufwändig (Abb. 1).
Abb. 1 Ablaufschema zur adhäsiven Eingliederung (Dr. Jürg Kleinmann)
Für die Eingliederung eines keramischen Inlays benötigten wir bei sorgfältigem Vorgehen ca. 30 Minuten. Im Rahmen einer Quadrantenversorgung mit vier Keramikinlays war für die Eingliederung über 1 Stunde erforderlich. Man setzte Inlay für Inlay ein, arbeitete es aus und polierte es, um dann zum nächsten überzugehen. Dieses passte speziell am Kontaktpunkt um ein Minimales nicht, musste erneut eingeschliffen und eingepasst werden. Das Befestigungskomposit war zu flüssig, ergab unkontrollierte, kaum sichtbare Überschüsse, die nur äußerst mühsam entfernt werden konnten. Durch diesen hohen Zeitaufwand war es schwierig, keramische Inlayversorgungen im Seitenzahnbereich in betriebswirtschaftlich vertretbarer Weise herzustellen und einzugliedern.
Als Sohn eines Rationalisierungsingenieurs der Metallindustrie habe ich vom Vater gelernt: Umständliche, komplizierte Arbeitsvorgänge müssen bei gleicher Qualität zusammengefasst, vereinfacht und gründlich vorbereitet werden. Wenn wir diesen Grundsatz beherzigen, gelangen wir durch Überlegung und Beobachtung zu einer Lösung.
Die erprobte Lösung: Adhäsive Eingliederung mit Ultraschall
Gehen wir anhand einer Quadrantenversorgung mit keramischen Inlays den Möglichkeiten der Rationalisierung bei gleich bleibender Qualität auf den Grund – wie immer Schritt für Schritt.
Die Präparation
Die Zähne des Patienten werden für eine Versorgung der Zähne 35, 36 und 37 mit Keramikinlays nach den Regeln für adhäsiv befestigte Restaurationen präpariert:
konische Blockpräparation mit dem Keramikinlay-Präparationsset und vertikalen Diamantfeilen (Profin-System) unter optischer Kontrolle mit der Lupenbrille (siehe Dentale Trickkiste „Quintessenz“ 3/2002);
alle Ränder und Innenflächen definiert und glatt;
keine Federränder;
Präparation der approximalen Kästen möglichst mit dem Sonicsys-System, um die Nachbarzähne nicht rotierend anzuschleifen;
alle Höcker, sofern einbezogen, weich und abgerundet – keine Retentionspräparation, denn diese erzeugt nur Bruchbelastungen bei der Einprobe, beim Eingliedern und bei der späteren Kaubelastung;
Präparation möglichst im Schmelzbereich;
schmelzerhaltende restaurative Unterfüllungen mit Dentinadhäsiv und einem fließfähigen zahnfarbenen Komposit.
Die provisorische Versorgung
Die Kavitäten werden mit Provisorien aus dualhärtendem Komposit (Luxatemp Solar) unter Zuhilfenahme einer vorgefertigten tiefgezogenen Schiene versorgt. Diese wurde im Schnelltiefziehverfahren (Perfect-Plast Kit) chairside hergestellt (siehe Dentale Trickkiste „Quintessenz“ 5/2002).
Das dualhärtende Komposit härtet zuerst chemisch bis zu einer gummiartigen Konsistenz aus und kann dann im Anschluss an die Konturierung nach und nach mit Licht auf den Zähnen endgehärtet werden. Dies verhindert das Auspolymerisieren in unter sich gehenden Bereichen und die damit verbundenen Schwierigkeiten.
Eingesetzt werden die Provisorien mit einem eugenolfreien provisorischen Zement, am besten dualhärtend (z. B. Provilink). Im Verbund mit Voll- und Teilkronen ist die provisorische Eingliederung mit einem am Rand dünn ausgestrichenen Carboxylatzement (Durelon) zu empfehlen.
Die Vorbereitung
Der Patient erscheint zum Eingliederungstermin in der Praxis. Die präparierten Zähne reagieren bei der Vitalitätsprüfung normal positiv. Da bei der adhäsiven Eingliederung viel geblasen und gespült wird, ist eine Leitungsanästhesie zu empfehlen. Die provisorische Versorgung wird vorsichtig entfernt und Kofferdam appliziert (siehe Dentale Trickkiste „Quintessenz“ 1/2002). Die Kavitäten werden mit dem Pulverstrahlgerät mechanisch sowie mit Tubulicid chemisch gereinigt und desinfiziert.
Die absolute Trockenlegung mit Kofferdam
Da die Adhäsivtechnik nur im trockenen Milieu erfolgreich sein kann, ist eine Trockenlegung mit Kofferdam eine Conditio sine qua non. Für das rationelle Anlegen in einem Quadranten werden bei guter Vorbereitung und geschultem Team 2 bis 3 Minuten benötigt (Abb. 2 und 3) (siehe Dentale Trickkiste „Quintessenz“ 1/2002). Das Anlegen von Kofferdam ist zwar auch noch nach der Einprobe möglich, sollte aber besser schon vorher erfolgen, um Verschlucken und Aspirieren zu vermeiden.
Abb. 2 Angelegter Kofferdam
Abb. 3 Absolute Trockenlegung
Die Einprobe
Die vom zahntechnischen Labor angelieferten Keramikinlays werden zunächst auf dem ungesägten Modell begutachtet. Randschlüsse, Kontaktpunkte, Schichtung und Farbe müssen stimmen (Abb. 4). Mit einem Klebestick (VivaStick), der von mesial kommend geknickt ist, wird dann das erste Inlay vom Modellstumpf abgenommen (Abb. 5 bis 7), mit Try-in-Paste, einem zahnfarbenen wasserlöslichen Glycerin, beschickt und vorsichtig in der Einschubrichtung in die Kavität gesetzt (Abb. 8 bis 10). Mit dem nächsten Inlay wird analog verfahren.
Abb. 4 Die Keramikinlays auf dem ungesägten Labormodell
Abb. 5 Klebesticks
Abb. 6 Demonstration der Klebekraft mit dem Mundspiegel
Abb. 7 Das Keramikinlay mit dem Klebestick abgenommen
Abb. 8 Das abgenommene Keramikinlay wird mit der Try-in-Paste beschickt
Abb. 9 Try-in-Paste in der gewünschten Zahnfarbe
Abb. 10 Das Keramikinlay wird einprobiert
Nach Abwischen der Überschüsse werden die Randschlüsse, die Form sowie die Farbgebung kontrolliert, und der Patient wird gefragt, ob er mit allem einverstanden ist (Abb. 11). Die Farbgebung muss von Anfang an stimmen, da eine Korrektur durch das Befestigungskomposit kaum möglich ist. Von einer Bemalung des Inlays zur Farbkorrektur muss dringend abgeraten werden. Die Bemalung wird durch okklusales Einschleifen partiell wieder aufgehoben, was zu unschönen fleckigen Endergebnissen führt.
Abb. 11 Beide Keramikinlays zur Einprobe in den Kavitäten
Die Präzision der Restaurationen wird mit einem farbigen dünnfließenden Abformmaterial und dem Labormikroskop überprüft – mit der so genannten Spotprobe (Abb. 12 bis 17) (siehe Dentale Trickkiste Quintessenz 2001/10). Wenn die Passform, die Einschubrichtungen und die approximalen Kontakte korrekt sind, sollte unter keinen Umständen die Okklusion überprüft werden – dies könnte zu unkontrollierten Brüchen führen.
Abb. 12 Intensivfarbenes Einprobiersilikon
Abb. 13 Das Silikon wird fein aufgepinselt
Abb. 14 Das eingepinselte Keramikinlay auf dem Klebestick
Abb. 15 Beide Keramikinlays werden mit sanftem Druck adaptiert
Abb. 16 Die Spotprobe (abgenommen)
Abb. 17 Die Spotprobe (Primärkontakte sind mit wasserfestem Faserschreiber markiert)
Nach der Einprobe, welche Patient, Zahnarzt und Zahntechniker zufrieden gestellt hat, werden die Inlays abgenommen, gereinigt und zur Eingliederung vorbereitet. Dabei ist nach einer Feinsilikoneinprobe unbedingt eine basale Sandstrahlung im Labor vorzunehmen, da das Silikonöl nur mechanisch und nicht chemisch entfernt werden kann (Abb. 18).
Abb. 18 Das unbedingt notwendige Abstrahlen nach der Spotprobe mit 50 μm Strahlmedium
Die adhäsive Eingliederung mit Ultraschall
Die Arbeitsschritte der adhäsiven Eingliederung werden zeitgleich durchgeführt, d. h. die Konditionierung und Vorbereitung der Inlaykavitäten im Mund des Patienten sowie die Vorbereitung der Keramikinlays am Behandlungsstuhl erfolgen zur gleichen Zeit (siehe das in meiner Praxis entstandene, in Abbildung 1 dargestellte Eingliederungsschema).
Vorbereitung der Kavitäten
Die Kavitäten werden mechanisch mit Bürstchen und Bimsstein oder einem Pulverstrahlgerät gereinigt. Nach dem Abspülen und Trocknen erfolgt die Ätzung der Zähne in zwei Schritten:
Schmelzätzung für 30 Sekunden mit 40%iger Phosphorsäure in Gelform (Abb. 19 bis 26) undAbb. 19 Die 40%ige OrthophosphorsäureAbb. 20 ApplikationsspritzeAbb. 21 Eine runde Auflage sorgt für ständiges Abrollen der SpritzeAbb. 22 Mit der Trennscheibe wird eine definierte Auflage geschaffenAbb. 23 Mit einer definierten Auflage liegt die Spritze sicher – die Kanüle zeigt nach obenAbb. 24 Bei den neueren Oktagonauflagen ist eine abweisende Position der Kanüle immer noch nicht gewährleistet, so dass auch eine definierte Auflage mit Trennscheibe eingeschliffen wirdAbb. 25 Applikationsspritze mit definierter AuflageAbb. 26 Anätzung des Schmelzes für 30 Sekunden
nach 20 Sekunden zusätzliche Ätzung des Dentins für 10 Sekunden (Abb. 27).Abb. 27 Nach 20 Sekunden Anätzung des Dentins für 10 Sekunden
Eine längere Ätzung des Dentins kann zu postoperativen Sensitivitäten führen, welche für den Patienten – und für den Zahnarzt – äußerst unangenehm sein können.
Es folgt ein 15-sekündiges Abspülen – 5 Sekunden lang nur mit Wasserstrahl, um ein Umherspritzen des Säuregels zu vermeiden (Abb. 28), und dann 10 Sekunden lang mit Spraystrahl – immer in Richtung der großen Absaugkanüle (Abb. 29). Anschließend wird eine vorsichtige Trocknung (nicht Austrocknung!) mit dem Luftbläser durchgeführt, wobei es sich empfiehlt, die Wassertropfen in eine daneben gehaltene Watterolle zu blasen, um ein Umherspritzen des Wassers auf dem Kofferdam zu vermeiden und den Trocknungsvorgang zu beschleunigen (Abb. 30). Danach wird das Ätzmuster kontrolliert (Abb. 31).
Abb. 28 Abspülen der Säure mit dem Wasserstrahl für 5 Sekunden
Abb. 29 Abspülen der Säure mit dem Spraystrahl für 10 Sekunden
Abb. 30 Trocknung mit Hilfe einer Watterolle
Abb. 31 Kontrolle des Ätzmusters
Nun erfolgt die Konditionierung des Dentins mit einem Zweiflaschen-Adhäsivsystem wie z. B. dem hier verwendeten Syntac Classic (Abb. 32 bis 34). Es wird viel diskutiert, viel behauptet und noch mehr geglaubt, was die unzähligen Einflaschensysteme mit den verschiedenen Bestandteilen und Anwendungen betrifft. „All in one“ ist eine typisch amerikanische Forderung, die allerdings auch folgendermaßen übersetzt werden könnte: viel Risiko für wenig Zeitersparnis. Vielleicht genügt es in der Zukunft, der Kavität nur die Flasche zu zeigen, um eine ausreichende Adhäsion zu erzeugen! Einflaschensysteme gelten bei indirekten Restaurationen als unzuverlässig und sind auf längere Zeit nicht lagerstabil, was der Zahnarzt jedoch schlecht beurteilen kann.
Abb. 32 Primer, Adhäsiv und Bonding
Abb. 33 Die lichtgeschützte Platte mit nummerierten Vertiefungen
Abb. 34 Einwegpinsel in farbig normierter Reihenfolge
Der Primer aus dem ersten Fläschchen wird mit dem Pinsel sorgfältig aufgetragen und nach 30 Sekunden trokkengeblasen (Abb. 35 und 36). Sobald sich eine glänzende Oberfläche zeigt, wird das Adhäsiv aus dem zweiten Fläschchen aufgetragen, sofort verblasen und getrocknet (Abb. 37 und 38).
Abb. 35 Das Einpinseln des Primers
Abb. 36 Trocknung nach 30 Sekunden
Abb. 37 Das Einpinseln des Adhäsivs
Abb. 38 Trocknung des Adhäsivs – auch hier kann eine Watterolle hilfreich sein
Die Kavitäten sind damit zur adhäsiven Eingliederung vorbereitet.
Vorbereitung der Keramikinlays
Nach der Einprobe im Mund des Patienten werden die Keramikinlays gereinigt sowie getrocknet und können nun konditioniert werden (Abb. 39). Mit der Applikationsspritze wird 9,5%ige Flusssäure (Porcelain Etch) auf die Unterflächen aufgespritzt. Es empfiehlt sich, dabei stets eine Brille zu tragen, um die Augen zu schützen (Abb. 40 bis 44). Flusssäuregel zeigt keine Wirkung auf der Haut, ist aber auf Schleimhäuten äußerst gefährlich! Nach 90 Sekunden Einwirkzeit wird das Flusssäuregel abgespült (Vorsicht bei Keramikwaschbecken – Kunststoffschale benutzen) und die Unterseite der angeätzten Keramikteile mit einer weichen Zahnbürste mit Kunststoffborsten abgebürstet, um lose Ätzmuster, die sich negativ auf die Adhäsivbefestigung auswirken, zu entfernen (Abb. 45). Im Anschluss an eine Kontrolle des Ätzmusters wird Silan aus der Applikationsspritze auf die angeätzten Flächen aufgetragen (Abb. 46 und 47) und nach 1 Minute Einwirkzeit mit einem kleinen Haarfön sorgfältig warm verblasen und getrocknet. Der Warmluftfön ist notwendig, um das Lösungsmittel des Silans vollständig zu verdampfen (Abb. 48 und 49).
Abb. 39 Grenzflächen zwischen Schmelz und Keramik
Abb. 40 Das 9,5%ige gepufferte Flusssäuregel
Abb. 41 Appikationsspritze
Abb. 42 Hautprobe
Abb. 43 Nach 5 Minuten nur eine Verfärbung, aber keine Wirkung auf der Haut
Abb. 44 Die basale Anätzung der Keramikinlays
Abb. 45 Das Abbürsten mit einer weichen Zahnbürste mit Kunststoffborsten
Abb. 46 Das Silan mit Applikationsspritze
Abb. 47 Auftragen des Silans auf die Keramikinlays
Abb. 48 Der kleine Haarfön
Abb. 49 Trocknung und Anwärmung mit dem Haarfön
Damit sind auch die Keramikinlays zur Eingliederung vorbereitet.
Eingliederung mit Ultraschall
Die Eingliederung erfolgt nach den Regeln der Adhäsivtechnik – hier mit dem Variolink-System von Vivadent (Abb. 50 und 51).
Abb. 50 Grenzflächen der Adhäsivtechnik
Abb. 51 Grenzflächen und Materialien der Adhäsivtechnik
Auf dem Anmischblock wird ein zähplastisches, dualhärtendes Befestigungskomposit (Variolink Ultra) angemischt (Abb. 52 und 53). Synchron dazu werden die Kavitäten im Mund und die Keramikinlays in der Hand mit dem Warmluftfön getrocknet und angewärmt. Warme und trockene Klebestellen halten um ein Vielfaches besser als nur getrocknete. Das Keramikinlay wird mit Bonding eingepinselt (Abb. 54), während die Kavitäten mit dem zähplastischen Befestigungskomposit sorgfältig ausgekleidet werden (Abb. 55). Es sollte unbedingt darauf geachtet werden, mit Überschuss zu arbeiten und die Ränder sorgfältig zu bedekken, da das Befestigungskomposit beim anschließenden Inserieren mit Ultraschall in den Kavitäten nur absackt und nicht nach oben herausquillt wie bei dünnfließendem Zement. (Manche Autoren setzen ausschließlich mit lichthärtendem Komposit ein. Dies ist sicherlich eine Diskussion wert, aber ich bin der Meinung, dass eine sichere Durchhärtung in allen Bereichen unter dem Keramikinlay nur mit dualhärtendem Komposit zu erzielen ist.)
Abb. 52 Das hoch visköse Befestigungskomposit
Abb. 53 Das zähe Befestigungskomposit wird angemischt
Abb. 54 Das Keramikinlay wird mit Bonding eingepinselt
Abb. 55 Die Kavitäten werden mit dem zähen Befestigungskomposit ausgekleidet
Ein Einpinseln der Kavitäten mit Bonding ist nicht notwendig – die Benetzung wird durch Ultraschall gewährleistet, kann aber zur Beruhigung durchgeführt werden. Das erste am Klebestick angepinnte Keramikinlay wird auf den zugehörigen Zahn aufgebracht und mit wenig Druck auf das Befestigungskomposit aufgelegt (Abb. 56). Mit dem Sonocem-Ansatz wird dann das Keramikteil mit geringem Druck in die Kavität einvibriert (Abb. 57). Das nächste Keramikinlay erfährt dieselbe Behandlung.
Abb. 56 Die Keramikinlays werden aufgesetzt
Abb. 57 Mit dem Sonocem-Ansatz werden die Keramikinlays einvibriert
Die Sonocem-Ansätze sind für alle gängigen Piezogeräte beziehbar (Abb. 58 bis 60). Hier wurde ein solcher mit einem Gewindeschneider für den Air Scaler (KaVo) adaptiert. Es besteht auch die Möglichkeit, mit einem Sprayschlauch (Abb. 61 bis 64) einen Zahnsteinentfernungsansatz zu umkleiden, um beim Einvibrieren einen direkten Kontakt des Metalls zur Keramik zu verhindern. Unschöne Metallabriebspuren sollten vermieden werden.
Abb. 58 Sonocem-Ansatz
Abb. 59 Sonocem-Ansatz mit abgeschraubter Teflonspitze
Abb. 60 Der Airscaler mit aufgeschraubter Sonocem-Spitze
Abb. 61 Zahnsteinentfernungsansatz
Abb. 62 Ein passend abgeschnittenes Stück Sprayschlauch
Abb. 63 Der aufgeschobene Sprayschlauch
Abb. 64 Der Airscaler vorbereitet zum Einvibrieren der Keramikinlays
Die Überschüsse werden nach sorgfältigem Einvibrieren (Abb. 65) mit Scaler, Spatel und Pinsel gründlich entfernt (Abb. 66 bis 69). Ein zweites Mal werden die Keramikinlays einvibriert (Abb. 70) und auf genaue Passung überprüft.
Abb. 65 Die Keramikinlays werden einvibriert
Abb. 66 Überschüsse quellen hervor
Abb. 67 Entfernung der Überschüsse mit dem Heidemann-Spatel
Abb. 68 Entfernung der Überschüsse mit der Sichel
Abb. 69 Abstreifen der Überschüsse mit dem Einwegpinsel
Abb. 70 Nochmaliges Einvibrieren mit dem Sonocem-Ansatz
Nochmals austretende Überschüsse wischt man mit einem Pinsel ab. Dann werden die Keramikinlays von bukkal mit Hilfe der Aushärtungslampe und einer selbst gefertigten Lochblende wie bei einer punktförmigen Lötstelle für maximal 10 Sekunden fixiert. Die Alternative wäre die Fixierung mit einer Lichtspitze, doch streut hier das Licht trotz Bündelung und kann somit nicht so punktuell dosiert wie bei der Lochblende eingesetzt werden (Abb. 71 bis 75).
Abb. 71 Punktuelles Anheften mit der Lichtspitze beim Zahn 36
Abb. 72 Punktuelles Anheften mit der Lichtspitze beim Zahn 37 (bei beiden Anheftungen starkes Streulicht bemerkbar)
Abb. 73 Die selbst hergestellte Lochblende: ausgeschnittene lichtdichte Kunststofffolie mit dem Aktenlocher perforiert
Abb. 74 Lochblende am Zahn
Abb. 75 Anheftung mit Licht durch die Lochblende
Jetzt beginnt die Feinreinigung: Mit Glide Floss geht man zunächst durch die Approximalräume (Abb. 76 und 77) und beseitigt anschließend mit Superfloss sorgfältig alle Kompositreste aus den Approximalräumen (Abb. 78 und 79). Mit der Lupenbrille wird kontrolliert, ob alle Reste entfernt worden sind. Um den Sauerstoff der Umgebungsluft zu inhibieren und damit eine mangelhafte Aushärtung im Randbereich zu vermeiden, wird vor der Aushärtung ein Glyceringel auf alle Ränder auch im Approximalraum aufgetragen (Abb. 80 bis 82). Dadurch lässt sich eine signifikante Verbesserung der Kleberänder erreichen. Dann beginnt die definitive Aushärtung mit zwei ausreichend starken Aushärtungslampen (möglichst 1.000 mW/cm2) in gegenüberliegender Position (Abb. 83 und 84).
Abb. 76 Glide Floss
Abb. 77 Der Approximalraum wird geöffnet
Abb. 78 Superfloss
Abb. 79 Der Approximalraum wird gesäubert
Abb. 80 Primäre Sauerstoffinhibierung
Abb. 81 Sauerstoffinhibitionsgel
Abb. 82 Das Gel wird auf alle Ränder sorgfältig aufgetragen
Abb. 83 Lichthärtung mit zwei Lampen
Abb. 84 Lichthärtung mit zwei gegenüberliegenden Lampen, um den ganzen Zahn zu belichten
Alle Bereiche werden sorgfältig von mindestens vier Positionen je 40 Sekunden lang lichtgehärtet. Nach Abnahme des Kofferdams erfolgt die Ausarbeitung der adhäsiv eingegliederten Keramikinlays mit Scheibchen und Feinkorndiamanten. Die Okklusion wird sorgfältig eingeschliffen, und dann werden alle Flächen mit Feinstkorndiamanten, Gummipolierern und Okklubrushes gründlich poliert (Abb. 85 bis 88). Die adhäsive Befestigung wird mit der Fluoridierung der Zähne abgeschlossen (Abb. 89).
Abb. 85 Ausarbeitung mit Feinkorndiamanten (rot)
Abb. 86 Ausarbeitung mit Feinkorndiamanten (gelb)
Abb. 87 Vorpolitur mit groben Gummipolierern
Abb. 88 Politur mit Feingummipolierern
Abb. 89 Abschließende Fluoridierung
Sind im Approximalraum noch Kanten zu spüren, empfiehlt es sich, diese Überstände mit dem Vertikalfeilensystem (Profin) zu entfernen. Im Zweifelsfall sollte eine Einzelröntgenaufnahme angefertigt werden (Abb. 90).
Abb. 90 Bei mangelhafter Säuberung – überstehende Reste des Befestigungskomposits
Die Endkontrolle erfolgt mit einer feinen Sonde unter Zuhilfenahme einer Lupenbrille. Sollte einmal ein Approximalraum zugeklebt sein, kann dieser mit dem Proxoplaner in kippenden Bewegungen wieder geöffnet werden, was aber erst nach vollständiger Aushärtung des Befestigungskomposits geschehen sollte (Abb. 91 und 92). Wenn das erläuterte Procedere sorgfältig eingehalten wird, tritt ein solches Problem jedoch fast nie auf.
Abb. 91 Der Proxoplaner
Abb. 92 Öffnen des approximalen Kontaktes mit dem Proxoplaner
Der Autor hat mit der beschriebenen Methode mehr als tausend Keramikteile adhäsiv befestigt, und nur sehr wenige Restaurationen mussten im Verlauf von nunmehr über 13 Jahren erneuert werden. Basis hierfür ist natürlich die gute Mundhygiene der Patienten sowie die Betreuung und Nachsorge durch Zahnarzt und Prophylaxeassistentin.
Die abschließenden Bilder zeigen die erfolgreiche Restauration mit den adhäsiv befestigten Keramikinlays (Abb. 93 bis 96).
Abb. 93 Die adhäsive Eingliederung ist abgeschlossen
Abb. 94 Die okklusale Kontrolle
Abb. 95 Zustand vor der Restauration mit Keramikinlays
Abb. 96 Die Versorgung mit Keramikinlays
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