Kitabı oku: «Die dentale Trickkiste», sayfa 9
Trainingsprogramm
Viele Zahnärzte leihen sich eine Lupenbrille zum Test aus, beginnen sofort eine Präparation, bekommen Kopfschmerzen sowie Schwindelgefühle und gelangen zu dem Ergebnis, dass eine Lupenbrille für sie nicht geeignet sei. Die Anwendung einer starken Vergrößerung ist aber ein Lernprogramm, das je nach Vergrößerungsfaktor zwischen 1 und 3 Wochen dauert. Es geht nicht allein um das Sehen – die Propriozeption unserer Bewegungen muss im Vergrößerungsfeld erlernt werden!
So ist folgendes Trainingsprogramm zu empfehlen:
Ausarbeitung von Provisorien (Markierung der Präparationsgrenze mit Feinbleistift und anschließendes exaktes Ausarbeiten) außerhalb des Mundes (Abb. 15);Abb. 15 Das ausgearbeitete Provisorium
Wurzelglättung und Kürettage in der Parodontalbehandlung (Abb. 16);Abb. 16 Der extrahierte Zahn nach geschlossener Kürettage und Extraktion
Ausarbeitung und Politur von Kompositfüllungen (Abb. 17);Abb. 17 Die fertig polierten Seitenzahnfüllungen
selektives Einschleifen (Abb. 18);Abb. 18 Selektives Einschleifen unter der Lupenbrille
Oralchirurgie mit Nähten 6.0 bis 9.0;
Kontrolle der Präparationen von Zahnrestaurationen;
Präparationen von Zahnrestaurationen (Abb. 19).Abb. 19 Präparation eines Keramikinlays
Auswahl
Für den Zahnarzt als optischen Laien können folgende Empfehlungen zum Kauf einer Lupenbrille gegeben werden:
Qualität der Optik: Nehmen Sie beim geplanten Kauf ein 10 cm2 großes Stück Millimeterpapier mit. Wenn beim Blick durch die Lupenbrille auch im Randbereich noch Quadrate zu sehen sind und keine verformte Geometrie, handelt es sich um eine gute Optik (Abb. 20).Abb. 20 Sichtprobe mit einer Lupenbrille (Stifte auf Millimeterpapier). Die Optik ist gut
Bequemlichkeit: Sie sollten die Lupenbrille ein paar Minuten aufsetzen, verschiedene Gegenstände betrachten und sich dann folgende Fragen stellen: Ist die Nasenstütze bequem? Kneift das Hinterkopfband nicht? Ist die Lupenbrille nicht zu schwer?
Körperhaltung: Stimmen der Neigungswinkel und der Arbeitsabstand? Kann ich aufrecht und entspannt sitzen und in allen Arbeitsbereichen gut sehen?
Ausleuchtung: Sind alle Arbeitsbereiche gut ausgeleuchtet? Komme ich mit der technischen Ausrüstung zurecht?
Bewertung
Die Lupenbrille ist nach Meinung des Autors das wichtigste Werkzeug für den Zahnarzt in der modernen Zahnmedizin. Sie gestattet ein Sehen in Bereichen, in die unser Auge normalerweise nicht vordringen kann, und ermöglicht eine früher nicht gekannte Präzision. Damit kann in vielen Bereichen der Zahnmedizin zum Wohle unserer Patienten ein Langzeiterfolg erzielt werden, der bis vor einiger Zeit nicht vorstellbar war.
Materialliste
Möglichkeiten des Kaufes gibt es beim Optiker und u. a. bei folgenden Firmen:
1 Fa. Gerd Loser, Leverkusen,
2 Fa. Lercher, Emmingen-Liptingen,
3 Fa. Girrbach, Pforzheim (Produkte der Fa. Zeiss, Oberkochen),
4 Fa. Eickhorst, Hamburg und
5 Fa. American Dental Systems, Vaterstetten.
Die oben genannten Firmen bieten eine ausführliche Beratung sowie die Möglichkeit, Lupenbrillen mit Zubehör auszuleihen und einige Zeit in der Praxis zu testen.
Kofferdam rationell
Teil 1: Einsatz in der Endodontie
Problem: Kofferdam ist umständlich und schwer zu legen
Kofferdam ist ein zahnmedizinisches Muss
bei endodontischen Maßnahmen und
in der direkten sowie indirekten Adhäsivtechnik.
Keiner mag gerne Kofferdam anlegen, aber jeder Zahnarzt liebt ihn, wenn er angelegt ist. Nach absoluter Trockenlegung gestaltet sich das Arbeiten für den Behandler nämlich sehr viel einfacher.
Was sind die Gründe für die Reserviertheit gegenüber Kofferdam? Während des Studiums wurde das Anlegen von Kofferdam meist sehr umständlich demonstriert und geübt. Dies schreckt viele Zahnärzte bis heute davon ab, Kofferdam anzuwenden.
Wenn etwas umständlich erscheint, sollte man sich Gedanken machen, wie man es rationeller gestalten kann. In der Industrie wird ein Produktionsprozess in Arbeitsvorbereitung und Arbeitsvorgang aufgeteilt. Das Prinzip des rationellen Arbeitens besteht darin, möglichst viele Teile des Produktionsprozesses in die Arbeitsvorbereitung zu verlagern, damit der eigentliche Arbeitsvorgang möglichst kurz ist (Abb. 1).
Abb. 1 Exzellentes Beispiel für Arbeitsvorbereitung – das eingefädelte Nähset im Hotel
Dies lässt sich mit einem Zaubertrick vergleichen, bei dem der Magier die Vorbereitung sehr extensiv gestaltet, so dass die eigentliche Vorführung sehr schnell und für die Zuschauer nicht sichtbar und – wie gewollt – nicht nachvollziehbar ist (Abb. 2). Also 90 % Arbeitsvorbereitung und 10 % Arbeitsvorgang!
Abb. 2 Die Magier Siegfried und Roy aus Las Vegas – wer sie gesehen hat, weiß, was Arbeitsvorbereitung und Arbeitsvorgang sind!
Die erprobte Lösung: Rationelle Anwendung von Kofferdam in der Endodontie
Um das Anlegen von Kofferdam rationell zu gestalten, teilen auch wir die „Produktion“ in Arbeitsvorbereitung und Arbeitsvorgang auf.
Arbeitsvorbereitung
Die Arbeitsvorbereitung, die durch die Assistenz vor Eintreffen des Patienten durchgeführt werden kann, setzt sich aus folgenden Schritten zusammen:
1 Der Kofferdam in der Qualität Medium sollte geschnitten sein (Abb. 3).Abb. 3 Bereits vorgeschnittener Kofferdam
2 Er sollte gestempelt sein. Dies sollte auf der matten Seite erfolgen. Rote Stempelfarbe hält besser als blaue (Abb. 4).Abb. 4 Gestempelter Kofferdam
3 Die Stelle des zur Trockenlegung vorgesehenen Zahnes wird mit einer Lochzange gelocht (Abb. 5 und 6).Abb. 5 Gelochter KofferdamAbb. 6 Kofferdamlochzange
4 Eine Kofferdamklammer (mit Flügeln) wird ausgewählt und am Modell anprobiert (Abb. 7).Abb. 7 Anprobe der Klammer am Modell – sie sollte nur mit den Spitzen aufsitzen
5 Die Kofferdamklammer wird im Kofferdam adaptiert. Hierbei sollte ein Einreißen vermieden werden (Abb. 8).Abb. 8 Die Flügelklammer im Kofferdam adaptiert
6 Der so vorbereitete Kofferdam wird auf dem Kofferdamrahmen vorgespannt (Abb. 9).Abb. 9 Kofferdamrahmen aus Metall
7 Die Klammerzange wird in den Löchern der Klammern adaptiert und arretiert (Abb. 10).Abb. 10 Die abgeschlossene Arbeitsvorbereitung – der aufgezogene Kofferdam mit bereits in der Klammer fixierter Kofferdamklammerzange
Damit ist die Arbeitsvorbereitung abgeschlossen (benötigte Zeit: ca. 3 Minuten).
Arbeitsvorgang
Das Anlegen des Kofferdams – der eigentliche Arbeitsvorgang – gestaltet sich im Einzelnen wie folgt:
1 Aufnehmen des vorbereiteten Kofferdamsets an der Klammerzange.
2 Aufsetzen der Klammer auf den Zahn (Abb. 11).Abb. 11 Dieses Set wird auf dem zur Wurzelkanalbehandlung vorgesehenen Zahn aufgesetztAbb. 12 Mit dem Heidemann-Spatel wird der Kofferdam über die Flügel gestülpt
3 Abstreifen des Spanngummis von den Flügeln der Klammer. Hier kann es geschehen, dass der Spanngummi – bedingt durch die Klammerspitzen – nicht sofort am Zahn anliegt. Ein leichtes Anheben der Klammer löst dieses Problem.
4 Nachspannen des Kofferdams auf dem Rahmen. Und schon kann die endodontische Behandlung beginnen (Abb. 13; benötigte Zeit: ca. 20 Sekunden)!Abb. 13 Die Wurzelkanalbehandlung kann beginnen
Materialliste
1 Spanngummi geschnitten (Fa. Hygienic, Akron, USA).
2 Stempel (Fa. Hygienic).
3 Lochzange (Fa. Ivory, South Bend, USA).
4 Klammern (Fa. Ash, Surry, Großbritannien).
5 Klammerzange (Fa. Ivory).
6 Rahmen Typ Junior (Fa. Hygienic).
Nachwort
Kofferdam leitet sich von dem englischen Wort Cofferdam ab. Es hat nichts mit unserem deutschen Koffer zu tun, sondern bedeutet ursprünglich Setzkasten. Diesen hat man früher im Schiffshafen zur Erzeugung einer Luftblase, also zur Trockenlegung verwendet, um am Grund des Hafens Arbeiten wie das Heben von verlorenen Ankern vornehmen zu können.
Teil 2: Einsatz bei der Quadrantensanierung unter Zuhilfenahme der Adhäsivtechnik
Problem: Kofferdam ist umständlich und schwer zu legen
Die absolute Trockenlegung ist ein Muss bei
endodontischen Maßnahmen,
der Reparatur von Keramikfacetten im Mund,
Goldhämmerfüllungen,
der direkten Adhäsivtechnik mit Komposit und
der adhäsiven Befestigung von zahnfarbenen Restaurationen aus Komposit und Vollkeramik.
Wenn der Kofferdam liegt, sind alle begeistert, denn unter absoluter Trockenlegung gestaltet sich das Arbeiten wesentlich einfacher. Auch für den Patienten ist dies viel angenehmer, als den ständigen Kampf des Behandlers gegen Speichel, Blut und Schlucken mit Watterollen, Abhalten und Sauger mitzuerleben!
Die erprobte Lösung: Rationelle Anwendung von Kofferdam bei der Quadranten-sanierung
Wir unterteilen auch hier das Anlegen von Kofferdam, wie in der Industrie die Produktion, in Arbeitsvorbereitung und Arbeitsvorgang. Die Arbeitsvorbereitung gliedert sich in langfristige und kurzfristige Maßnahmen.
Die langfristige Arbeitsvorbereitung
Der Spanngummi in Medium-Qualität sollte bereits in Quadranten mit 15 cm Kantenlänge vorgeschnitten sein. Ein direktes Abschneiden von der Rolle ist zu umständlich (Abb. 1 und 2). Die Farbe sollte in Abhängigkeit von der geplanten therapeutischen Maßnahme ausgewählt werden. Es ist empfehlenswert, folgende Auswahl zu treffen:
Abb. 1 Spanngummi von der Rolle – unrationell
Abb. 2 In Quadraten vorgeschnittener Spanngummi
Endodontie: dunkelblauer oder dunkelgrüner Kofferdam als Kontrast zum eröffneten Zahn (Abb. 3 );Abb. 3 Spanngummi geschnitten grün und blau
Kompositfüllungen bei Einsatz der direkten Adhäsivtechnik: rosafarbener Kofferdam, d h. gingivaähnlich (Abb. 4).Abb. 4 Kofferdam rosa, angelegt für eine direkte Restauration
In dem zuletzt genannten Anwendungsbereich sollten keine intensiven Farben wie dunkelblau oder dunkelgrün verwendet werden, da das menschliche Auge durch diese Intensivfarben stark beeinflusst wird. Für das Auge verändert sich die Originalfarbe durch eine daneben gelegte Farbe sofort in eine ganz spezifische Richtung. Das Auge beurteilt eine Farbe weitgehend nach der Umgebung. Die in Abbildung 5 gezeigten roten Quadrate sind in genau dem gleichen Farbton gedruckt, aber sie erscheinen je nach der Unterlage, auf der man sie betrachtet, verschieden. Die Farbe des roten Quadrates weicht immer im Sinne der Gegenfarbe zur Unterlage ab. Das Phänomen „simultaner Farbkontrast“ wird besonders deutlich, wenn man ein Durchschlag- oder ein Pergamentpapier darüber legt. Das menschliche Auge kann, ähnlich wie das Ohr in einem Musikakkord, den Einzelton nur verändert wahrnehmen.
Abb. 5 Relatives Farbsehen – das rote Quadrat ist immer gleich
Deshalb sollte bei der direkten Adhäsivtechnik der rosafarbene Spanngummi angewandt werden, da dieser der Gingiva ähnlich ist und ein Farbsehen ermöglicht, das wir gewohnt sind. Wünschenswert wäre allerdings ein gingivaroter Spanngummi (Abb. 6)! Elfenbeinfarbener Spanngummi bietet zu wenig Kontrast zum Zahn und damit zu wenig Kontrast für die direkten Füllungsmaterialien. Grauer Spanngummi lässt den Zahn zu hell erscheinen und ist eine zu triste Arbeitsfarbe (Abb. 7).
Abb. 6 Spanngummi rosa
Abb. 7 Kofferdam grau, angelegt für eine direkte Restauration. Die Zähne erscheinen zu hell
Bei zahnfarbenen Restaurationen unter Einsatz der indirekten Adhäsivtechnik empfiehlt sich dunkelblauer oder dunkelgrüner Kofferdam als Kontrast zum Zahn und zu den Materialien. Der Spanngummi ist auf der matten Seite rot gestempelt und gelocht (Abb. 8).
Abb. 8 Blauer Spanngummi, rot gestempelt
Am meisten bereitet uns aber das Anlegen von Ligaturen am Zahn Probleme. Wir schlingen die Zahnseide um den Zahn und knüpfen einen ersten Weberknoten. Wie beim Päckchenpacken hält die Assistenz den Knoten mit dem Finger, während der zweite Knoten geknüpft wird. Wenn der Haltefinger nun entfernt wird, ist der Knoten zwar geknüpft, aber lose. Extrem schwierig gestaltet sich das Ganze z. B. bei einem hinteren Molaren und vielleicht noch behinderter Mundöffnung.
So ergab sich zwangsläufig die Überlegung: Können wir die Ligaturen nicht bereits vorknüpfen, und welche Art von Knoten kommt dabei zum Einsatz? An einem Segeltampen (Abb. 9) sollen zwei empfehlenswerte Knoten demonstriert werden:
Abb. 9 Der Segeltampen
Knoten 1: halber Schlag als laufender und sich selbst bekneifender Knoten. Der halbe Schlag wird geknüpft (Abb. 10) und das lange Ende durch die Schlinge gezogen. Fertig ist die vorbereitete Ligatur (Abb. 11).Abb. 10 Der halbe SchlagAbb. 11 Der fertige laufende Knoten
Knoten 2: halber Schlag doppelt geknüpft. Eine Bucht wird gelegt (Abb. 12) und das doppelte Ende als halber Schlag geknüpft.Abb. 12 Die gelegte Bucht
Beide Knoten sind laufende Knoten, die sich selbst bekneifen (Abb. 13).
Abb. 13 Der fertige Knoten
Bei den Zahnligaturen sollte gewachste Zahnseide verwendet werden. Diese bekneift sich besser, und man benötigt selten einen zweiten Knoten.
In einer Schachtel werden die vorgeknüpften Ligaturen bis zum Einsatz aufbewahrt (Abb. 14).
Abb. 14 Vorgefertigte Ligaturen aus gewachster Zahnseide
Kurzfristige Arbeitsvorbereitung (vor Eintreffen des Patienten)
Der Spanngummi wird entnommen und je nach Behandlungsplan mit der Lochzange gelocht (Abb. 15). Die entsprechende Klammer wird aus dem Set ausgewählt und auf dem Modell anprobiert. Die Klammer sollte nur an den Spitzen am Zahn anliegen (Abb. 16).
Abb. 15 Der gelochte Spanngummi mit der Lochzange
Abb. 16 Anprobe der Klammer auf dem Modell
Anschließend wird die Klammer in der endständigen Lochung an den Klammerflügeln adaptiert und der Spanngummi lose auf dem Metallrahmen vorgespannt (Abb. 17). Nach Einspannen der Klammerzange in die Ösen der Klammer (Abb. 18) ist die Vorbereitung abgeschlossen – der Patient kann kommen.
Abb. 17 Der auf dem Rahmen vorgespannte Spanngummi mit adaptierter Klammer
Abb. 18 Die Klammerzange ist im Vorbereitungsset eingespannt
Anlegen des Kofferdams bei adhäsiver Eingliederung in einem Quadranten
Das Kofferdamset wird an der Klammerzange aufgenommen und die Klammer am endständigen Molaren aufgesetzt. Die Klammerzange wird vorsichtig herausgezogen und der Spanngummi mit einem Spatel über die Flügel gestülpt. Damit der Spanngummi unter der Klammer dicht am Zahn anliegt, ist es empfehlenswert, die Klammer mit der Klammerzange nochmals anzuheben. Der Spanngummi kann sich dann ungehindert dem Zahn anlegen (Abb. 19). Loch für Loch wird der Spanngummi nun Zahn für Zahn nach mesial adaptiert (Abb. 20).
Abb. 19 Das Kofferdamset wird mit der Klammer an den endständigen Zahn angelegt
Abb. 20 Zahn für Zahn wird der Spanngummi adaptiert
Im Prämolarenbereich – an einem Zahn außerhalb des Arbeitsbereiches – erfolgt die Fixierung des Kofferdams entweder mit einer Gummischnur, dem so genannten Wedjet, oder mit einer zusätzlichen Klammer. Dazu muss der Spanngummi durch die approximalen Kontakte gestreift werden, was nicht immer ganz einfach ist. Auf keinen Fall sollten die Kontakte gestrippt oder anderswie erweitert werden (spätere Speiseimpaktierung!).
Mit einem doppelt gelegten Faden aus Glide Floss gehen wir durch den Kontaktbereich und ziehen den Faden an einem Ende wieder heraus. Durch das Doppeltlegen kann sich der Faden nicht verwickeln und ganz problemlos entfernt werden (Abb. 21). Das Wedjet wird lang gezogen, durch den Approximalraum gestreift und losgelassen. Anschließend werden die zu langen Enden mit der Schere abgeschnitten (Abb. 22). Nun wird Zwischenraum für Zwischenraum kontrolliert, ob der Spanngummi korrekt liegt, d. h. alle Präparationsgrenzen sichtbar frei liegen und alles abgedichtet ist.
Abb. 21 Die Doppelschlinge Glide Floss im Approximalraum
Abb. 22 Wedjet im Approximalraum
Bei tiefer liegenden Präparationsgrenzen empfiehlt sich das Anlegen einer Ligatur. Wir entnehmen die vorgeknüpfte Ligatur und streifen sie über den Zahn. Die Assistenz adaptiert die Ligatur mit einem Spatel unter dem Zahnäquator. Der Knoten läuft und bekneift sich selbst. Nach dem Abschneiden ist die Ligatur gelegt (Abb. 23).
Abb. 23 Der Quadrant nach absoluter Trockenlegung, bereit zur adhäsiven Eingliederung
Manchmal kommt es bei hohen Papillen vor, dass der Spanngummi nach oben umgestülpt ist und die approximale Präparationsgrenze bedeckt. In diesem Fall lässt er sich mithilfe eines Luftbläsers und eines Spatels in die richtige Lage bringen. Dann sollte unbedingt noch eine Ligatur gelegt werden.
Um das Herauslaufen von Flüssigkeiten zu verhindern und ein Auffangen der einzuprobierenden Restaurationen zu ermöglichen, empfiehlt es sich, den Spanngummi seitlich hochzuspannen und damit eine Auffangtasche herzustellen (Abb. 24).
Abb. 24 Der angelegte Kofferdam mit Auffangtasche
Nun liegt der Kofferdam, die absolute Trockenlegung ist erfolgreich verlaufen. Das Anlegen hat 3 bis 4 Minuten in Anspruch genommen. Damit ist der Einsatz von Kofferdam rationell. Die adhäsive Eingliederung der Vollkeramikrestaurationen kann beginnen.
Materialliste
1 Spanngummi geschnitten (Fa. Hygenic, Akron, USA); bei Latexallergien Silikonkofferdam (Fa. Roeko, Langenau).
2 Stempel (Fa. Hygenic, Akron, USA).
3 Lochzange (Fa. Ivory, South Bend, USA).
4 Klammern (Fa. Ash, Addlestone Weybridge, Großbritannien).
5 Klammerzange (Fa. Ivory, South Bend, USA).
6 Rahmen Typ Junior (Fa. Hygenic, Akron, USA).
7 Wedjets (Fa. Hygenic, Akron, USA).
8 Glide Floss (Fa. W. L. Gore & Associates, Flagstaff, USA).
9 Gewachste Zahnseide (Fa. Johnson & Johnson, Arlington, USA).
Die rationelle adhäsive Eingliederung keramischer Inlays
Problem: Die adhäsive Eingliederung keramischer Inlays ist zu kompliziert und zu zeitaufwändig
Seit 1985 versorge ich Patienten in meiner Praxis mit zahnfarbenen Seitenzahninlays. Während dies zunächst mit Hilfe von laborgefertigtem Komposit geschah, wurden ab 1988 frei gebrannte Inlays aus Feldspatkeramik und ab 1990 aus leuzitverstärkter Keramik verwendet, bis dann das Kopierfräsverfahren zum Einsatz kam. Das Problem blieb immer dasselbe – die adhäsive Eingliederung keramischer Inlays war zu umständlich und zu zeitaufwändig (Abb. 1).
Abb. 1 Ablaufschema zur adhäsiven Eingliederung (Dr. Jürg Kleinmann)
Für die Eingliederung eines keramischen Inlays benötigten wir bei sorgfältigem Vorgehen ca. 30 Minuten. Im Rahmen einer Quadrantenversorgung mit vier Keramikinlays war für die Eingliederung über 1 Stunde erforderlich. Man setzte Inlay für Inlay ein, arbeitete es aus und polierte es, um dann zum nächsten überzugehen. Dieses passte speziell am Kontaktpunkt um ein Minimales nicht, musste erneut eingeschliffen und eingepasst werden. Das Befestigungskomposit war zu flüssig, ergab unkontrollierte, kaum sichtbare Überschüsse, die nur äußerst mühsam entfernt werden konnten. Durch diesen hohen Zeitaufwand war es schwierig, keramische Inlayversorgungen im Seitenzahnbereich in betriebswirtschaftlich vertretbarer Weise herzustellen und einzugliedern.
Als Sohn eines Rationalisierungsingenieurs der Metallindustrie habe ich vom Vater gelernt: Umständliche, komplizierte Arbeitsvorgänge müssen bei gleicher Qualität zusammengefasst, vereinfacht und gründlich vorbereitet werden. Wenn wir diesen Grundsatz beherzigen, gelangen wir durch Überlegung und Beobachtung zu einer Lösung.
