Kitabı oku: «Die dentale Trickkiste», sayfa 8

Der zerstörte Kugelkopfanker
Problem: Zerstörter Kugelkopfanker auf Implantat

Bei einem Patienten, der seit 15 Jahren eine teleskopierende Prothese trägt, wurde vor 7 Jahren nach Verlust des mit einem Teleskop versorgten Zahnes 23 eine Pfeilervermehrung mit einem Implantat in Regio 23 durchgeführt, um die Statik des abnehmbaren Zahnersatzes wiederherzustellen. Als Halteelement kam ein Kugelkopfattachment zum Einsatz. Die abnehmbare Prothese konnte dadurch wieder funktionstüchtig gemacht werden.

Während der folgenden 7 Jahre musste die geschlitzte Matrize in regelmäßigen Abständen mit einem vom Hersteller vorgesehenen Instrument aktiviert werden. Die Abstände wurden immer kürzer, und das Kugelkopfattachment nutzte sich stark ab. Dies hatte zur Folge, dass die Retention stetig abnahm. Die letzten Aktivierungen wurden mit einem Minischraubenzieher durchgeführt, aber es konnte kein Halt mehr erzielt werden (Abb. 1 bis 3). Auch der

Abb. 1 Abnehmbare Prothese mit zerstörter Kugelkopfankermatrize und Teleskopen

Abb. 2 Pfeilersituation im Mund

Abb. 3 Abgenutzter, unbrauchbarer Kugelkopfanker auf Implantat Regio 23

Kugelkopf war stark geschädigt (Abb. 4). Kugelkopfanker sind heute in meinen Augen und meinen Händen kein geeignetes Halteelement mehr zur Retention von abnehmbaren Prothesen (Abb. 5). Sie weisen folgende Nachteile auf:

Abb. 4 Kugelkopfankeraufbau nach elektrochirurgischer Freilegung

Abb. 5 Kugelkopfanker (System Camlog)

 ständiges Aktivieren notwendig,

 häufig in den zervikalen Hohlraum wuchernde Gingiva,

 starke Abnutzung und

 keine Führungs- und Kippmeiderfunktion (vgl. Geschiebe oder Teleskop).

Aus diesen Gründen war der Austausch des Kugelkopfankers gegen einen Locator geplant, um die abnehmbare Prothese wieder funktionstüchtig zu machen. Nachdem die Teile bestellt und geliefert worden waren, erschien der Patient zum vereinbarten Termin, an dem der Austausch erfolgen sollte. Zum Abschrauben des Kugelkopfabutments vom Implantat ist ein Normschrauber vorgesehen, der in den Dreikant des Abutments einrastet. Mit Hilfe einer Ratsche kann der Aufbau normalerweise mit einem kräftigen Ruck gelöst und abgeschraubt werden (Abb. 6).

Abb. 6 Dreikantschrauber mit Ratsche auf Kugelkopfankeraufbau

Im vorliegenden Fall rutschte der Schrauber jedoch trotz starken Andrückens mit Hilfe der Assistenz ständig ab. Auch weitere Versuche mittels Heiß-Kalt-Behandlung mit Kältespray und erhitztem Stangenguttapercha erbrachten kein Lösen des Abutments. Minutenlanges Touchieren mit dem Zahnsteinentfernungsansatz eines Piezogerätes führte ebenso wenig zu einer Lockerung des Aufbaus. Ein weiterer Versuch am Schaft des Aufbaus leicht subgingival mit einer langen Flachzange resultierte nur in einer Deformation des Aufbaus im Kugelkopfbereich. Es bestand nun die Gefahr der Verformung des Implantates mit der Konsequenz, dass es explantiert werden müsste!

Diagnose: Der Aufbau war mit dem Implantat kalt verschweißt, was durch den Haftungseffekt des Titans und vermutlich durch ein zu hohes Drehmoment beim ursprünglichen Eindrehen erklärbar ist.

Die erprobte Lösung: Aufzementierung eines individuellen Locator-Aufbaus

Der ursprüngliche Kugelkopf wurde zu einem Vierkant beschliffen. Nuten zur Rotationssicherung wurden in die Auflage eingeschliffen und in Doppelmischtechnik abgeformt (Abb. 7 und 8). Der Stumpfbereich des Kugelkopfankers wurde mit Pattern Resin ausgeformt und anschließend zum Modell ausgegossen (Abb. 9a und b).

Abb. 7 Beschleifen des Kugelkopfes zum Vierkant und Nuten zur Rotationssicherung

Abb. 8a Abformung in Doppelmischtechnik

Abb. 8b Detailansicht

Abb. 9a Labormodell

Abb. 9b Vierkantaufbau in Modellkunststoff

Bei einem passenden Locator-Aufbau wurde der Kopf mit Silikon abgeformt (Abb. 10). Durch Ausgießen der Abformung mit Pattern Resin konnte das Kopfteil dupliziert werden. Dieses Kopfteil wurde dann mit Gusswachs auf den abgeformten Vierkantstumpf des Implantates aufmodelliert und dabei korrekt zu den bestehenden Teleskopkronen ausgerichtet (Abb. 11). Die Endkontrolle erfolgte mit der aufgesetzten konfektionierten Matrize (Abb. 12).

Abb. 10 Abformung eines Locator-Aufbaus mit Silikon

Abb. 11 Herstellung des Locator-Aufbaus mit Pattern Resin und Adaption mit Gusswachs auf dem Stumpfmodell

Abb. 12 Endkontrolle der Ausrichtung mit der konfektionierten Matrize

Nach dem Guss wurde die gegossene und ausgearbeitete Locator-Matrize aufgepasst und adjustiert (Abb. 13 und 14). In die Locator-Matrize wurde eine Retentionskappe des Systems eingesetzt (Abb. 15). Anschließend erfolgte die Funktionsprobe auf korrekte Retention mit aufgesetzter Locator-Matrize (Abb. 16). Im Mund wurde der Vierkantstumpf gereinigt und getrocknet. Die Gingiva heilte gut aus, und der Stumpf war rundherum zugänglich. Die Retentionsgrübchen zur Rotationssicherung des Aufbaus waren deutlich erkennbar (Abb. 17).

Abb. 13 Aufpassen des Gussteiles auf das Stumpfmodell

Abb. 14 Endkontrolle

Abb. 15 Konfektionierte Locator-Matrize mit Kunststoffretentionskappe

Abb. 16 Funktionskontrolle mit der Locator-Matrize

Abb. 17 Zustand des Implantates Regio 23 mit Aufbau – Vierkant und eingeschliffene Nuten zur Rotationssicherung sind deutlich erkennbar

Nun erfolgte die Einprobe der individuell angefertigten Patrize. Die nötige Präzision wurde mit Hilfe von Feinsilikonproben erreicht. Um ein eventuelles Verschlucken oder gar eine Aspiration zu verhindern, wurde dabei zur Sicherung Wundgaze in den Mundboden gelegt (Abb. 18).

Abb. 18 Einprobe der individuellen Patrize – Sicherung mit Wundgaze

Die abnehmbare Prothese wurde in Regio 23 ausgeschliffen, damit die Matrize des Locator-Systems einpolymerisiert werden konnte (Abb. 19). Die Platzverhältnisse im Mund wurden auf dem Vierkantstumpf überprüft, wobei auf die Einschubrichtung zu achten war. Zur Vorbereitung der adhäsiven Zementierung wurden der Vierkantaufbau sowie die einzusetzende Patrize sandgestrahlt, gereinigt und getrocknet (Abb. 20a und b). Danach wurde auf beide Adhäsivflächen, den Aufbau und die Locator-Patrize sorgfältig Metallprimer aufgepinselt und getrocknet (Abb. 21a bis c).

Abb. 19 Ausschleifen der Modellgussprothese, um Platz für die Locator-Matrize zu schaffen

Abb. 20a Sandstrahlgerät (Micro Etcher)

Abb. 20b Sandstrahlen des Vierkantaufbaus

Abb. 21a Metallprimer

Abb. 21b Einpinseln der Patrize

Abb. 21c Einpinseln des Vierkantaufbaus

An die Anmischung eines Kompositklebers für Metallverbindungen schloss sich das Einstreichen beider Adhäsivflächen mit einem Pinsel an. Die Locator-Patrize wurde mit definiertem Druck adaptiert und die Uhr auf 5 Minuten Aushärtezeit eingestellt (Abb. 22a bis d). Etwa 2 Minuten später erfolgt ein vorsichtiges Abschälen der Kleberreste mit einem Scaler. Nach Ablauf der Aushärtezeit wurden dann die Kleberreste rundherum unter Aufblasen des Sulkus mit dem Scaler entfernt. Die Locator-Patrize war damit erfolgreich adhäsiv zementiert (Abb. 23)!

Abb. 22a Metallbefestigungskomposit

Abb. 22b Einpinseln der Patrize

Abb. 22c Einpinseln des Vierkantaufbaus

Abb. 22d Platzierung der Patrize

Abb. 23 Endkontrolle nach Zemententfernung

Die Matrize wurde aufgesteckt und auf Passung mit der ausgeschliffenen Modellgussprothese kontrolliert (Abb. 24a und b). Da die Patrize keine Innentorxvertiefung wie die konfektionierten Aufbauten hatte, musste diese aus der Kunststoffretentionskappe ausgeschliffen werden. Wahlweise hätte auch die Retentionskappe für abgewinkelte Locator-Aufbauten verwendet werden können, denn diese haben keine Torxnut (vgl. Abb. 24a). Es wurde eine kleine Portion rosa Kaltpolymerisat angeteigt und nach Ablauf der Quellzeit eine geringe Menge in den Hohlschliff des Gerüstes und auch auf die Basis der Matrize gegeben (Vorsicht bei Unterschnitt!).

Abb. 24a Matrize mit Retentionskappe ohne Innentorx

Abb. 24b Matrize zur Funktionskontrolle aufgesteckt

Die Modellgussprothese wurde aufgedrückt und nach 5 Minuten Aushärtezeit abgenommen. Durch mehrmaliges Applizieren und Abnehmen erfolgte eine Überprüfung der Funktion des Locators. Im Labor wurde die Fixierung der Locator-Matrize noch mit Kaltpolymerisat und Drucktopf vervollständigt (Abb. 25a und b). Die abnehmbare Prothese wurde eingliedert und war zur Zufriedenheit des Patienten voll funktionsfähig (Abb. 26).

Abb. 25a Rosa Prothesenkaltpolymerisat

Abb. 25b Prothesenbasis mit eingearbeiteter Locator-Matrize

Abb. 26 Endkontrolle – die abnehmbare Prothese hält wieder!

Fazit

Mit Hilfe der modernen Metalladhäsivtechnik ist es im beschriebenen Fall gelungen, einen individuell angefertigten Locator erfolgreich einzugliedern. Es kann von einem Langzeiterfolg ausgegangen werden. Mit der vorgestellten Methodik lässt sich bestehender Zahnersatz auf Implantaten wieder funktionstüchtig machen und eine Explantation vermeiden. Bei solchen Notfällen ist es wichtig, zuerst das Problem zu definieren, dann eine Problemlösung zu formulieren und diese anschließend nach einer Checkliste Schritt für Schritt in die Tat umzusetzen.

Materialliste

1 Camlog-Implantatsystem (Fa. Camlog, Wimsheim; www.camlog.de).

2 Polyether-Abformmaterial Permadyne (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).

3 Modellpolymerisat Pattern Resin (Fa. GC Germany, Bad Homburg; www.gceurope.com).

4 Sandstrahler Micro Etcher (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten; www.adsystems.de).

5 Metallprimer (Fa. GC Germany, Bad Homburg; www.gceurope.com).

6 Metallbefestigungskomposit Nimetic Cem (Fa. 3M Espe, Seefeld; www.3mespe.com/de).

7 Kaltpolymerisat Paladur rosa (Fa. Heraeus Kulzer, Hanau; www.heraeus-kulzer.de).

8 Wundgaze Topper (Johnson & Johnson Wound Management/Fa. Ethicon, Norderstedt; www.ethicon.de).

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Zahnerhaltung

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Die Lupenbrille

Kofferdamm rationell – Teil 1: Einsatz in der Endodontie

Kofferdamm rationell – Teil 2: Einsatz bei der Quadrantensanierung unter Zuhilfenahme der Adhäsivtechnik

Die rationelle adhäsive Eingliederung keramischer Inlays

Lückenschluß mit Contour Strip und Composit

Die Zahnhalsfüllung

Die subgingivale Zahnhalsfüllung

Die glasfaserverstärkte Kompositfüllung

Der parapulpäre Stiftaufbau

Die Kronenrandfüllung

Die Lupenbrille
Problem: Erhöhte Präzision in der Zahnmedizin

In allen Bereichen der Zahnmedizin ist das Wissen und damit der Anspruch an die Präzision der zahnärztlichen Tätigkeit enorm gestiegen:

 In der Zahnerhaltung werden das Aufspüren von minimaler Karies, die minimalinvasive Versorgung von kariösen Läsionen, Fissurenversiegelungen und die Ultraschallaufbereitung von Tag zu Tag wichtiger (Abb. 1 und 2).Abb. 1 FissurenkariesAbb. 2 Fissurenkaries im polarisationsoptischen Bild (aus: R. Heinrich-Weltzien et al.: Kann die Kariesrisiko-Einschätzung die Indikation zur Fissurenversiegelung beeinflussen? Quintessenz 50, 3, 245-251, 1999)

 In der Prothetik wird gefordert, dass der Kronenrandspalt kleiner als 50 μm (Abb. 3) sein soll, um eine mikrobiologische Besiedlung zu verhindern. Dazu ist eine hochpräzise Präparations- und Abformungstechnik notwendig (Abb. 4 bis 6).Abb. 3 Schnitt durch einen Seitenzahn mit GoldteilkroneAbb. 4 Präparationsübung an einem extrahierten ZahnAbb. 5 PolyätherabformungAbb. 6 Polyätherabformung unter der Lupenbrille

 In der Parodontalchirurgie wird mit 6.0 bis 9.0 Nähten gearbeitet, um eine möglichst reizlose, schnelle und narbenfreie Wundheilung zu ermöglichen.

 In der Füllungstherapie werden unsichtbare Ränder speziell im Frontzahnbereich gefordert.

 In der Endodontie ist das Auffinden akzessorischer Kanäle ohne eine Vergrößerungshilfe schlichtweg unmöglich.

 In der Oralchirurgie lässt sich der Langzeiterfolg einer Wurzelspitzenamputation nur gewährleisten, wenn die Wurzelspitze während des Eingriffs optisch vergrößert wird.

 Die Präzision einer selektiven Einschleifbehandlung der dentalen Okklusion ist stark von der vergrößerten Sicht abhängig.

Kurz gesagt: Man weiß nur von dem, was man sieht!

Die erprobte Lösung: Vergrößerung mit der Lupenbrille

Durch den Einsatz einer Lupenbrille kann der Zahnarzt viele der o. g. Probleme lösen (Abb. 7 und 8). Im Folgenden soll kurz darauf eingegangen werden, welche Anforderungen eine Lupenbrille erfüllen muss und was sonst noch zu beachten ist.

Abb. 7 Der Autor während einer Präparation mit Lupenbrille

Abb. 8 Lupenbrille (3fache Vergrößerung)

Tragekomfort

Die Lupenbrille sollte

 nicht zu schwer sein,

 zur Entlastung des Kopfes mit einem elastischen Halteband versehen sein

 und eine bequeme Nasenstütze haben (Abb. 9).Abb. 9 Lupenbrille (6fache Vergrößerung) mit bequemem Hinterkopfband)

Vergrößerung

Empfehlenswert ist für den Einsteiger eine 2,5- bis 3fache (Abb. 10 und 11) und für den Geübten eine 3- bis 6fache Vergrößerung (Abb. 12). Stärkere Vergrößerungen führen nach den optischen Gesetzen zu einer erheblichen Einschränkung der Tiefenschärfe und erfordern vor allem sehr schwere Prismengläser an der Brille, was ein bequemes Tragen nahezu unmöglich macht.

Abb. 10 Lupenbrille (3fache Vergrößerung) mit Weitwinkeloptik

Abb. 11 Lupenbrille (3fache Vergrößerung) mit elastischen Bügeln

Abb. 12 Lupenbrille (6fache Vergrößerung) mit schwerer Optik

Die Arbeitsweise sollte bei starker Vergrößerung verlangsamt werden (Zeitlupe), um eine ständige Kontrolle der Tätigkeit im Sichtfeld zu erhalten.

Weitwinkelprismen

Um das Arbeiten mit der optischen Vergrößerung zu erleichtern, sollte das optische System der Lupenbrille eine Weitwinkelsicht ermöglichen. Im englischen Sprachbereich wird dies als Panorama oder Panoramic bezeichnet.

Arbeitsabstand

Der Arbeitsabstand bei einer Lupenbrille wird von der Oberfläche des Auges bis zum Objekt gemessen. Die Normwerte für die Arbeitsphysiologie werden in Deutschland von der Universität Darmstadt festgelegt. Sie liegen derzeit bei 32 bis 35 cm vom Auge zum Objekt (Abb. 13).

Abb. 13 Arbeitsabstand bei entspannter Körperhaltung

Allerdings ist der Arbeitsabstand stark von den körperlichen Proportionen des Einzelnen abhängig. Es gibt so genannte Sitzriesen, d. h. Menschen mit hohem Oberkörper und langen Armen, und Sitzzwerge, die bei gleicher Körpergröße einen niedrigen Oberkörper und kurze Arme haben. Aus diesem Grund sollte der Arbeitsabstand individuell getestet und festgelegt werden.

Pupillendistanz

Für das stereoskopische Sehen ist es wichtig, dass die beiden Einzelbilder des linken und des rechten Auges korrekt ausgerichtet sind. Dazu ist es hilfreich, die Augenabstände vom Augenarzt oder Optiker ausmessen zu lassen. Sie sind in der Regel nicht symmetrisch! Die meisten Lupenbrillen haben einen horizontalen Einstellbalken mit Millimeterskala, auf dem sich die ermittelten Abstände einstellen lassen. Diese Voreinstellung wird für beide Augen einzeln überprüft und nachjustiert, und anschließend wird das stereoskopische Sehen mit beiden Augen getestet. Es empfiehlt sich die Justierung mit einem Kreuz auf hellem Hintergrund.

Neigungswinkel

Es sollte die Möglichkeit bestehen, die an der Lupenbrille befestigten Teleskope in ihrem Neigungswinkel der Kopfhaltung anzupassen. Der Kopf sollte bei aufrechter Haltung des Oberkörpers leicht und entspannt geneigt sein (vgl. Abb. 7 und 13).

Der Neigungswinkel spielt ebenso wie der Arbeitsabstand und die Lagerung des Patienten eine wichtige Rolle bei der Vermeidung von muskoskelettalen Problemen, wie sie im zahnärztlichen Bereich leider sehr verbreitet sind. Der Behandler neigt dazu, durch verkrümmte Körperhaltungen eine bessere Sicht zu erzielen. Diese ständigen isometrischen Muskelanspannungen in unphysiologischer Körperhaltung führen unweigerlich zu orthopädischen Problemen (Abb. 14).

Abb. 14 Was macht den Zahnarzt krank? (Ausschnitt aus einem Titelblatt der ZM)

Ein physiologisch richtig eingestellter Arbeitsabstand und ein korrekter Neigungswinkel sorgen für ein körperlich entspanntes Sehen in aufrechter Körperhaltung!

Beleuchtung

Die OP-Lampe am Behandlungsstuhl lässt häufig keine direkte und schattenfreie Ausleuchtung des gewünschten Arbeitsfeldes zu. Folgende Beleuchtungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung:

 Kaltlicht an einem Kopfrahmen, über einen Lichtleiter mit einem stationären Generator verbunden;

 Kaltlicht an der Lupenbrille befestigt, über ein Stromkabel mit einem stationären Netzgerät verbunden;

 Kaltlicht an der Lupenbrille befestigt, über ein Stromkabel mit einem am Körper getragenen Akku verbunden.

Als Lichtquelle können Halogen-, Dioden- und Xenonleuchten verwendet werden. Das Ausleuchtungslicht sollte nicht zu hell sein, da sonst ein kontraproduktiver Blendeffekt auftritt, der vor allem die Farbsehtüchtigkeit beeinträchtigt. Für den zahnärztlichen Arbeitsbereich ist eine Helligkeit von 10.000 bis 15.000 Lux ausreichend.

Hygienefähigkeit

Um die vergütete Oberfläche der Teleskope zu schützen, sollte wie bei einer Spiegelreflexkamera eine Schutzlinse davor gesetzt werden können. Leider gibt es bis jetzt nur einen Hersteller, der eine solche Möglichkeit anbietet.

Ferner wäre es wünschenswert, wasserdichte Optiken zu haben, um die Lupenbrille regelmäßig im Ultraschallbad reinigen zu können. Wer schon einmal eine Lupenbrille nach einer ausgedehnten Präparation gesehen hat, wird diese Forderung als unabdingbar betrachten!