Kitabı oku: «Die dentale Trickkiste», sayfa 6

Plan für die Sofortversorgung

Die Behandlungsplanung sah folgende Schritte vor (Abb. 8):

Abb. 8 Planung der Sofortversorgung

1 direktes Veneer auf Zahn 11 zur Korrektur der Zahnfarbe und der Kippung;

2 interne Füllung Zahn 11 zur Aufhellung palatinal;

3 Versuch, die Zahnachsen im frontalen Engstand durch ästhetisches Beschleifen so gut wie möglich zu korrigieren;

4 Füllung mesial an Zahn 21 erneuern;

5 mesiale Ecke an Zahn 12 konturieren;

6 eventuell dünne Auflage auf Zahn 22 und zervikal die Verfärbung abpolieren.

Ablauf der Sofortversorgung

 Nach lokaler Anästhesie werden als Erstes die Dentin- und die Schmelzfarbe bestimmt, damit die Assistenz die entsprechenden Kompositfarben bereitstellen kann.

 Anschließend wird die verfärbte Füllung beim Zahn 21 entfernt und die Achsenstellung durch Beschleifen der distalen Kontur verbessert (Abb. 9). Dabei sollte das Ergebnis immer wieder aus einigem Abstand betrachtet und bewertet werden.Abb. 9 Entfernung der verfärbten Füllung und Achsenkorrektur durch Beschleifen der distalen Kontur

 Beim Zahn wird ein Retraktionsfaden in den Sulkus eingebracht (Abb. 10). Dies sollte mit dem Spatel auf rotierende Weise geschehen.Abb. 10 Der Retraktionsfaden wird gelegt

 Mit einem torpedoförmigen Diamantschleifer wird der Zahn unter Abhaltung der marginalen Gingiva mit einem Spatel präpariert (Abb. 11 und 12).Abb. 11 Präparation des Zahnes 11– Abhalten der Gingiva mit einem FüllspatelAbb. 12 Okklusalansicht der Präparation

 Danach wird die Füllung mesial gelegt, konturiert und der ganze Zahn poliert (Abb. 13).Abb. 13 Die mesiale Füllung am Zahn 21

 Schmelz und Dentin werden unter Schutz des Zahnes 12 mit Orthophosphorsäure geätzt. Dabei sollte unbedingt darauf geachtet werden, den marginalen Gingivasaum möglichst nicht zu touchieren, um keine Blutungen zu provozieren (Abb. 14).Abb. 14 Schmelz- und Dentinätzung am Zahn 11

 Der Zahn 11 ist nun bereit für das direkte Veneer. Zervikal ist das verfärbte Dentin gut zu erkennen. Dieses muss vor der Schichtung mit opakem fließfähigem Komposit abgedeckt werden (Abb. 15).Abb. 15 Zahn 11 bereit für das direkte Veneer

 Das Dentinadhäsiv wird aufgepinselt und lichtgehärtet (Abb. 16).Abb. 16 Aufpinseln des Dentinadhäsivs

 Nach Aufbau der palatinalen Schmelzwand mesial wird das opake fließfähige Komposit aufgebracht, verpinselt und lichtgehärtet. Es hat sich gezeigt, dass weiß-opakes fließfähiges Komposit die dunkle Verfärbung besser abdeckt als dentinfarbenes fließfähiges Komposit. Dieser Vorgang muss bis zur vollständigen farblichen Abdeckung unter Umständen mehrmals wiederholt werden (Abb. 17 und 18).Abb. 17 Auftragen des OpakersAbb. 18 Verpinseln des Opakers

 Zur absoluten Trockenlegung und als zervikale Matrize wird ein Contour Strip vorgeformt (Abb. 19a bis c).Abb. 19a Der Contour StripAbb. 19b Zervikale Konturierung durch Rollen mit den FingernAbb. 19c Einbördeln der approximalen Flügel mit der Zange

 Der Contour Strip wird zervikal in den Sulkus eingeschoben (Abb. 20), am Gingivasaum mit Bonding angeklebt und mit bondinggetränkten Wattebäuschen (als individuelle Dentalkeile) approximal zervikal lichtgehärtet fixiert (Abb. 21 und 22).Abb. 20 Der Contour Strip wird zervikal eingeschobenAbb. 21 Fixation des Contour StripsAbb. 22 Okklusale Ansicht des adaptierten und fixierten Contour Strips

 Das Komposit wird auf der Zahnoberfläche blasenfrei in die Contour-Strip-Matrize eingespritzt und mit Gummispatel sowie Aquarellpinsel adaptiert und geformt (Abb. 23 bis 25).Abb. 23 Einspritzen des KompositsAbb. 24 Adaptierung mit dem GummispatelAbb. 25 Konturierung mit dem Aquarellpinsel

 Nach sorgfältiger Lichthärtung ist das direkte Veneer fertig geschichtet (Abb. 26).Abb. 26 Fertig geschichtetes und lichtgehärtetes Veneer

 Die Wattebäusche, welche als individuelle Interdentalkeile gedient haben, werden mit einem Scaler herausgezogen, und der Contour Strip wird mit einer Zange entfernt (Abb. 27).Abb. 27 Entfernung des Contour Strips und der approximalen Wattebäusche

 Die Restauration wird wie gewohnt mit Feinkorn diamantschleifern ausgearbeitet und mit Gummipolierern sowie Occlubrushes poliert (Abb. 28 und 29).Abb. 28 Ausarbeitung der RestaurationAbb. 29 Politur der Restauration

 Zum Schluss wird der gelegte Retraktionsfaden mit einem Scaler herausgezogen (Abb. 30) und die fertige Restauration bezüglich Ästhetik, Randgestaltung, Okklusion sowie Artikulation sorgfältig überprüft (Abb. 31).Abb. 30 Entfernung des RetraktionsfadensAbb. 31 Fertige Restauration

 Die Patientin begutachtet das Behandlungsresultat im Handspiegel. Sie ist sichtlich erfreut über das Endergebnis und wird im Anschluss an die Behandlung darüber aufgeklärt, dass sie parodontale Probleme hat, die systematisch therapiert werden müssen. Auch harren weitere Defekte in anderen Zahnbereichen einer Versorgung im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzeptes, welches gemeinsam geplant werden soll (Abb. 32 und 33).Abb. 32 Begutachtung durch die PatientinAbb. 33 Das neue Lächeln

Danksagung

Meine Dank gilt einmal mehr dem Freund und Kollegen Prof. Paul Belvedere aus Minneapolis, USA, welcher schon seit geraumer Zeit im wohlverdienten Ruhestand ist, aber nach wie vor regelmäßig seine langjährigen Patienten betreut. Wir haben ihm in Sachen Komposittechnik sehr viel zu verdanken. Von dieser Stelle aus wünsche ich ihm noch viele erfüllte Lebensjahre. Neben Prof. Belvedere gilt mein Dank dem leider so früh verstorbenen Freund und Kollegen Dr. Burkard Hugo, der wohl einer der größten Könner im Bereich der ästhetischen Komposittechnik war. Auch ihm haben wir so vieles in der ästhetischen Zahnheilkunde zu verdanken.

Materialliste

1 Kompositsystem Micerium Enamel HFO (Vertrieb: Fa. Gerd Loser, Leverkusen; www.loser.de).

2 Opakes Tetric Flow Color (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).

3 Aquarellpinsel und Gummispatel (Fa. Loser, Leverkusen; www.loser.de).

4 Contour Strip (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).

5 Retraktionsfäden Ultrapak (Fa. Ultradent Products/ UP Dental, Köln; www.updental.de).

6 Gummipolierer (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen; www.ivoclarvivadent.de).

7 Occlubrushes (Fa. KerrHawe, Bioggio, Schweiz; www.kerrhawe.com).

Bruchreparatur von Prothesen
Problem: Bruchreparatur

Seit es Prothesen in der Zahnmedizin gibt, kommt es immer wieder zum Bruch derselben. Prothesen werden heute fast ausschließlich aus heiß- oder kaltpolymerisierendem PMMA (Polymethacrylsäuremethylester) gefertigt. Früher im zahntechnischen Labor kam die Heißpolymerisation zum Einsatz, während heute aus betriebswirtschaftlichen Gründen überwiegend die Kaltpolymerisation angewendet wird. Die Qualität des Heißpolymerisats ist sehr viel höher, aber die Kaltpolymerisate haben sich entscheidend verbessert. Prothesenbrüche werden jedoch ausschließlich mit Kaltpolymerisat repariert.

Wenn ein Patient mit den Prothesenteilen in der Hand in unsere Praxis kommt, sollten wir ihm so schnell wie möglich helfen (Abb. 1). Dazu gilt es folgende Fragen zu beantworten:

Abb. 1 Die zerbrochene Unterkiefertotalprothese

 Warum ist die Prothese gebrochen?

 Wie können wir die Prothesenteile fixieren?

 Wie schnell kann die Reparatur durchgeführt werden?

 Lassen sich die Ursachen für den Bruch beseitigen?

 Kann die Bruchstelle verstärkt werden?

Die erprobte Lösung: Bruchreparatur mit Glasfaserverstärkung

Zuerst befragen wir den Patienten über den Hergang des Bruches:

 Ist die Prothese heruntergefallen und gebrochen?

 Wurde die Prothese ungleichmäßig belastet?

 Hat sich der Prothesenbruch beim Essen ereignet?

 Ist die Prothese schon mehrmals gebrochen?

Nach Abklärung des genauen Sachverhalts wird probiert, ob die Prothesenteile eine klar definierte Bruchstelle aufweisen und exakt zusammenpassen (Abb. 2). Dann werden die Bruchstücke mit flüssigem Sekundenkleber (Cyanoacrylat) an der Bruchstelle bestrichen und definiert fest zusammengedrückt (Abb. 3). Um ein Ankleben der Finger und das Abtropfen des Klebers zu vermeiden, kann als Alternative die Verwendung von Sekundenkleber in Gelform empfohlen werden (Abb. 4). Nach dem Kleben wird die Prothese im Mund einprobiert und auf korrekte Fixierung kontrolliert.

Abb. 2 Die Bruchstücke

Abb. 3 Fixierung der Bruchstücke mit flüssigem Sekundenkleber (Cyanoacrylat)

Abb. 4 Alternative: Sekundenkleber in Gelform (Cyanoacrylat)

Im Labor erfolgt die Herstellung eines Modells der Prothese aus Hartsilikon (Abb. 5a und b). Alternativ lässt sich auch schnellabbindender Abform- oder Montagegips verwenden, der anders als Silikon nicht verbiegen kann und unter Umständen billiger ist. Der Bruchspalt wird aufgeschliffen und erweitert. Die Prothesenteile sollten auf dem Silikonmodell eindeutig fixiert werden können (Abb. 6). Da die Bruchstelle mit Glasfasern verstärkt werden soll, muss dafür im Prothesenkörper ausreichend Platz geschaffen werden. Deshalb wird eine horizontale Rille ausgeschliffen (Abb. 7) und mit einem Stück Wachsdraht oder Wedjet ausgemessen (Abb. 8 und 9). Anschließend wird der Bruchspalt mit korrekt nach Gebrauchsanweisung angeteigtem Kaltpolymerisat geschlossen und im Drucktopf endgehärtet (Abb. 10 bis 12).

Abb. 5a Herstellung des Silikonmodells

Abb. 5b Das Silikonmodell zur Reparatur

Abb. 6 Fixierte Bruchteile mit erweitertem Bruchspalt auf dem Modell

Abb. 7 Ausschleifen einer Rinne für die Glasfaserverstärkung

Abb. 8 Ausmessen des Hohlraums mit Wachsdraht

Abb. 9 Alternative: Wedjet

Abb. 10 Anteigen des Kaltpolymerisats

Abb. 11 Schließen des Bruchspalts

Abb. 12 Endhärtung im Drucktopf

Zur Verstärkung wird ein Glasfasernetzstrang (Dentapreg, Abb. 13) ausgewählt, abgemessen und im Hinblick auf die benötigte Länge markiert (Abb. 14a und b). Mit der Verpackung wird der Faserstrang abgeschnitten. Dabei sollten die Fasern von einer Assistenz auf Zug gespannt sein, denn nur so ist ein exaktes Durchschneiden der Glasfasern möglich (Abb. 15). Nach Öffnung der Folienverpackung mittels Skalpell wird der Faserstrang mit der Pinzette entnommen, in den sublingualen Hohlraum einprobiert und dort mit der Handlampe sorgfältig lichtgehärtet (Abb. 16 bis 18). Nun wird neues Kaltpolymerisat angeteigt und in den Hohlraum eingebracht. In das eingebrachte Kaltpolymerisat wird das Glasfasernetzbündel eingedrückt und mit einer weiteren Schicht abgedeckt. Anschließend erfolgt wiederum die Aushärtung im Drucktopf unter Wasser mit 2 bar Druck (Abb. 19).

Abb. 13 Glasfasernetzstrang

Abb. 14a Abmessen der benötigten Länge

Abb. 14b Markieren der Länge

Abb. 15 Abschneiden der benötigten Länge durch die Folienverpackung auf Zug

Abb. 16 Entpackung des Glasfasernetzstrangs

Abb. 17 Einprobe des Glasfasernetzstrangs

Abb. 18 Lichthärtung mit der Handlampe

Abb. 19 Das Glasfaserbündel wird in Kaltpolymerisat eingebettet

Nach der Aushärtung wird die Prothese wie gewohnt mit Fräsen und Schleifpapier ausgearbeitet und am Poliermotor auf Hochglanz poliert (Abb. 20 bis 23). Abschließend erfolgt am Patienten eine Kontrolle der reparierten Prothese auf Passung sowie Okklusion und ggf. eine Korrektur (Abb. 24). Falls die Basis nicht stimmt, sollte noch eine indirekte Unterfütterung vorgenommen werden. Dies ist in dem hier gezeigten Beispiel nicht der Fall – die Patientin geht nach 2 Stunden Wartezeit erleichtert aus der Praxis (Abb. 25).

Abb. 20 Ausarbeitung mit der Kunststofffräse

Abb. 21 Ausarbeitung mit dem Schleifpapier

Abb. 22 Reparierte Prothese nach der Politur

Abb. 23 Reparaturstelle im Durchlicht

Abb. 24 Kontrolle der Okklusion

Abb. 25 Das herzliche „Dankeschön“ der Patientin

Danksagung

Seit vielen Jahren ist Frau Sabine Mann die Seele unseres Praxislabors. Sie hat die Entstehung vieler Beiträge für die „Dentale Trickkiste“ praktisch begleitet. Dafür danke ich ihr an dieser Stelle ganz herzlich.

Materialliste

1 Glasfasersystem Dentapreg (Fa. Dentapreg, Würzburg; www.dentapreg.de).

2 Glasfasersystem Everstick (Fa. Loser, Leverkusen; www.loser.de).

3 Prothesenkunststoff: Paladur rosa (Fa. Heraeus Kulzer, Wehrheim; www.heraeus-kulzer.de).

4 Modellsilikon: Coltoflax (Fa. Coltène Whaledent, Langenau; www.coltenewhaledent.com).

Die gerettete Implantatbrücke
Problem: Ist es durch eine erneute Implantation möglich, eine vorhandene Brücke wieder einzugliedern?

Gute zahnärztliche Prothetik zeichnet sich durch ein gezieltes Vorgehen unter der Fragestellung „Was wäre, wenn ... ?“ aus. Ein Brückenpfeiler geht verloren – lässt sich die vorhandene Brücke retten? Kann man die bestehende, intakte, mit viel Aufwand und Kosten hergestellte Brücke, die über viele Jahre ihre Funktion im Mund des Patienten erfüllt hat, wieder instand setzen? Und ist dies auch noch mit geringem Aufwand an Mühe und Kosten möglich?

Als Sprössling einer prothetischen Abteilung, als späterer Referent für zahnärztliche Prothetik der Akademie Praxis und Wissenschaft und nicht zuletzt als Schwabe war es immer mein Ziel, vorhandene Versorgungen zu retten und wieder instand zu setzen. Daraus ist schließlich die Dentale Trickkiste entstanden ...

Im Folgenden soll das Procedere anhand eines Patientenfalls chronologisch nach Behandlungsterminen dargestellt werden.

20.08.1992 Implantation von drei Screw-Vent-Schraubenimplantaten mit dem Durchmesser 3,75 mm sowie der Länge 10 mm in Regio 36 mesial, 37 mesial und 47 distal. In Regio 46 war der Alveolarkamm sehr dünn resorbiert und daher keine Implantation möglich (Abb. 1).

Abb. 1 Das Screw-Vent-Implantat Regio 47 im Röntgenbild

23.11.1992 Chirurgische Freilegung der osseointegrierten Implantate.

02.12.1992 Präparation der Zähne 33, 34, 44 und 45 zur Versorgung mit Aufbrennkeramikkronen.

23.12.1992 Eingliederung der festsitzenden Brücken 33, 34 B 36, 37 und 44, 45 B 47. Beide implantatgestützten Brückenteile waren aufgeschraubt und über T- Geschiebe distal mit den beiden Kronenblöcken 34 und 35 sowie 44 und 45 zementiert verbunden, um sie bei Bedarf abnehmen zu können.

Der Patient erschien über viele Jahre zum Recall und zur professionellen Zahnreinigung. 1999 wurde der Oberkiefer mit einer steggelagerten Totalprothese erfolgreich versorgt. 2004 mussten die Frontzähne 32, 31, 41 und 42 extrahiert werden. Die Frontzahnlücke wurde mit einer festsitzenden Aufbrennkeramikbrücke 32 B B 42 versorgt.

21.06.2007 Der Patient war wegen mehrerer Krankenhausaufenthalte fast 2 Jahre nicht zur Nachsorge erschienen. Der Befund ergab Sekundärkaries mit Pulpitis am überkronten Zahn 45 und eine Desintegration des Implantates 47 mesial. Dieser Befund wurde auch durch die Röntgenaufnahme verifiziert (Abb. 2). Da der Patient inzwischen Rentner war und nur noch über eingeschränkte finanzielle Möglichkeiten verfügte, schied eine erneute Implantation mit einer Neuversorgung des vierten Quadranten aus.

Abb. 2 Die festsitzende Brücke 47 B 45,44 im Röntgenbild – das Implantat 47 ist deutlich erkennbar desintegriert

Es stellte sich die Frage, warum das Implantat desintegriert war. Bei dem Screw-Vent-System handelt es sich ein maschinell gedrehtes Schraubenimplantat, dessen Oberfläche keine Rauigkeit aufwies und das bezüglich des Integrations- bzw. Desintegrationsverhaltens mit den damals als Standard geltenden Brånemark-Implantaten identisch war (Abb. 3). Das Implantat 47 war m. E. den Belastungen nicht gewachsen. War es aber möglich, die Brücke zu retten und auf einem neuen Implantat anderer Bauart zu reinkorporieren? Wie konnte das Verbindungselement gestaltet werden?

Abb. 3 Screw-Vent-Implantatsystem mit Innensechskant