Kitabı oku: «Das große Sutherland-Kompendium», sayfa 8
DER MECHANISMUS DES GESICHTS
Beobachten Sie die Spina ossis ethmoidalis, jenen kleinen flachen Fortsatz in der Mitte des vorderen oberen Bereichs des Corpus sphenoidalis. Sie passt in eine kleine Furche im hinteren, oberen Bereich der Mitte des Os ethmoidale. Das ist eine mechanische Konstruktion für die Bewegung des Os ethmoidale, sobald sich das Os sphenoidale vorne nach unten bewegt. Direkt an der Seite der Spina ethmoidalis, auf der oberen Gelenkfläche der Alae minores des Os sphenoidale, hat das Os sphenoidale eine artikuläre Verbindung mit den hinteren Gelenkflächen der Laminae orbitales des Os frontale/der Ossa frontalia.
Die Incisura ethmoidalis des Os frontale befindet sich zwischen den beiden Hälften der Laminae orbitales. Dieses Gelenk zwischen den Alae minores des Os sphenoidale und dem Os frontale/den Ossa frontalia ist ein Anzeichen dafür, dass es eine laterale Bewegung während der Inhalation und eine mediale Bewegung während der Exhalation gibt. Die Spitzen der Alae minores haben keine Gelenkverbindung. Die Crista sphenoidalis auf der Mittellinie der vorderen Oberfläche des Corpus sphenoidalis hat eine Gelenkverbindung mit der Lamina perpendicularis des Os ethmoidale, die einen Anteil des Septum nasi bildet.
Das Vomer bildet ein Gelenk mit dem Rostrum an der Unterfläche des Corpus sphenoidalis. Es bildet einen zusätzlichen Anteil des Septum nasi und hat eine Gelenkverbindung mit der Lamina perpendicularis des Os ethmoidale. Das Rostrum ist ein schnabelähnlicher Fortsatz, der die tassenähnliche Oberfläche, die durch die Alae des Vomer gebildet wird, aufnimmt. Die Bewegung zwischen Vomer und Rostrum ähnelt einem Universalgelenk.
Das Vomer und die Lamina perpendicularis des Os ethmoidale erstrecken sich nach vorne über den Gaumen, der durch die Laminae horizontales der Ossa palatina und der Maxilla gebildet wird. Der Nasenknorpel vervollständigt das Septum nasi. Diese Strukturen komplettieren die Mittellinie in der Schädelbasis und im Gesicht.
Das Os sphenoidale erbringt die Bewegung, die zwischen den Knochen des Gesichtsmechanismus auftritt. Es besitzt im Regelfall kein Gelenk mit der Maxilla. Ebenso haben die Ossa temporalia keinen artikulären Kontakt mit den Maxillen. Die Ossa zygomatica und palatina dienen in dieser Region als Vermittler.
Die Ossa zygomatica hängen an den seitlichen Enden der Margo supraorbitalis des Os frontale und bilden so ein Drittel der Orbitaränder. Die Maxillen hängen mit ihren Procc. frontales in der Incisura nasalis vom Os frontale und bilden Gelenke mit den Ossa nasalia, welche zwischen ihnen sitzen. Die Procc. zygomatici der Ossa temporalia bilden Gelenke mit den Procc. temporales der Ossa zygomatica. So werden die Jochbögen an der Seite des Kopfes gebildet.
Die Alae majores des Os sphenoidale artikulieren an den seitlichen Wänden der Orbita mit den Ossa zygomatica. Die Ossa zygomatica sind mit der Oberseite des Corpus maxillaris als Gelenk verbunden.
Wenn sich das Os sphenoidale während seiner Flexionsphase nach vorne, unten und außen bewegt, schwingen die Alae majores die Ossa zygomatica in Außenrotation, und erweitern damit die Orbita. Sobald sich der vordere Bereich des Os sphenoidale in seiner Extensionsbewegung nach oben bewegt, ziehen die Alae majores die Ossa zygomatica nach innen und verengen und vertiefen die Orbita.
Das Gelenk zwischen Os zygomaticum und Os temporale dient auf verschiedenste Weise als Vermittler, als Zwischenstück zwischen Maxillen und Ossa temporalia. Das Zusammenspiel zwischen den Ossa zygomatica und den Knochen der Schädelbasis lässt sich am Orbitaboden an den Änderungen im Bereich der Fissurae sphenomaxillaris erkennen.
Die Ossa palatina befinden sich an der Rückseite der Nasenhöhlen zwischen den Maxillen und den Procc. pterygoidei des Os sphenoidale. Sie tragen zu den Wänden dreier Höhlen bei: am Boden und der Seitenwand der Nasenhöhlen, bei dem Dach des Mundes und dem Boden der Orbita. Sie kommen in diesen drei Fossae und in einer Fissur – der Fissura sphenomaxillaris – vor. Auf der hinteren Oberfläche bilden zwei Furchen ein Gelenk mit den Enden der Procc. pterygoidei.
Die Procc. pyramidei vervollständigen den unteren Anteil der Fossa pterygoidea. Den senkrechten Anteil am hintersten Anteil des Orbitabodens bezeichnet man als Proc. orbitalis. Der waagerechte Teil, zusammen mit dem waagerechten Anteil der Maxilla, bildet den Nasenboden und das Dach des Mundes.
Die Lamina pterygoidei sind auf beiden Seiten, medial und lateral, in ihrer Form konvex und hängen nach unten am Corpus des Os sphenoidale. Wenn sich das Os sphenoidale im Bereich der Alae majores nach vorne und unten dreht, dann bewegen sich diese Procc. nach hinten. Auf jeder Seite bewegen sich die Enden der Procc. pterygoidei wie die Kufen von Schaukelstühlen in ihren Furchen auf der Rückseite der Ossa palatina. Wenn sich das Os sphenoidale im Bereich der Alae majores nach hinten und oben dreht, dann bewegen sich die Enden der Procc. pterygoidei in den Furchen auf der Rückseite der Ossa palatina nach vorne (Zeichnung I–9).
Studieren Sie die anatomischen Details dieses Gelenkbereiches und ebenfalls die Oberflächen zwischen den Ossa palatina und den Maxillen.
Die Ganglia pterygopalatina befinden sich in den Fossa pterygopalatina (Zeichnungen I–10(a) und I–10(b)). Sie hängen mit zwei Wurzeln an den Nn. maxillares, welche über die Oberseite der Fossa und anschließend um die Procc. orbitales der Ossa palatina herum verlaufen, bevor sie als Nn. infraorbitales in die Maxillen eintreten.
Denken Sie in Begriffen von Bewegung und studieren Sie die Mechanik dieser Bereiche. Mit etwas Verständnis für den Normalzustand werden Sie erkennen, dass eine Gelenkfixierung das Ganglion pterygopalatinum bedrängen und somit seine Funktion stören kann.
Eine mechanische Aufgabe der Ossa palatina ergibt sich aus der Tatsache, dass sie zwischen das Os sphenoidale und die Maxillen eingepasst sind. Diese drei Knochen sitzen hintereinander an der Rückseite des Gesichts. Das Os sphenoidale liegt höher als die Ossa palatina und diese liegen ihrerseits höher als die Maxillen. Das Vor- und Zurückdrehen des Os sphenoidale hat ein größeres Bewegungsausmaß als die Bewegung der Ossa palatina; diese wiederum bewegen sich mehr als die Maxillen. Also erfüllen sie die Aufgabe einer ‚Geschwindigkeitsbremse‘. Die anderen zwischengeschalteten Knochen, die Ossa zygomatica, hatten wir bereits untersucht.
Die Orbitahöhlen sind nicht mit dem Acetabulum der Ilia zu vergleichen. Sie sind für Bewegung konstruiert. Vier der extrinsischen Muskeln des Augapfels, die geraden Augenmuskeln, sind an dem Ursprung der Alae minores des Os sphenoidale an einem Ring um die Foramina optici befestigt. Bewegt sich das Os sphenoidale nach vorne, bewegen sich die Augäpfel ebenfalls nach vorne. Bewegt es sich nach hinten, bewegen sich die Augäpfel entsprechend nach hinten. Beobachten Sie die Fissura orbitalis superior zwischen den Alae majores et minores des Os sphenoidale und dann die Fissura sphenomaxillaris zwischen Os sphenoidale und Maxilla. Beachten Sie dabei, dass die Vv. ophthalmicae in beide Sinus cavernosi führen, die bei den Fissurae orbitalis superiores liegen. Machen Sie sich Gedanken darüber, wie die Funktion der Mobilität in den Wänden der Orbita mit der venösen Drainage in Verbindung steht.
Rufen Sie sich in Erinnerung, dass die Tubae auditivae einen aus dem Mittelohr herausführenden knöchernen Anteil besitzt, und dann einen chondralen Teil, der zwischen den Partes petrosae der Ossa temporalia und den hinteren Rändern der Alae majores des Os sphenoidale liegt, und einen bindegewebigen Anteil in den Pharynxwänden, der zu den Fossa Rosenmüller führt. Ich glaube, dass die Innen- und Außenrotation der Partes petrosae der Ossa temporalia die Funktion haben, die Öffnung der Tubae auditivae zu öffnen und zu schließen.
Im Falle einer Dysfunktion, die eine Bewegung zwischen den Partes petrosae der Ossa temporalia und den Alae majores des Os sphenoidale einschränkt, kann die Auswirkung auf den chondralen Bereich der Tuba auditiva diese Öffnung geöffnet oder verschlossen halten.
7. DIE ANGEWANDTE ANATOMIE DES MENSCHLICHEN GESICHTS
Das menschliche Gesicht ist ein besonders empfindlicher und komplizierter Mechanismus. Ich muss dabei an einen Ausspruch von Dr. Andrew Taylor Still denken:
„Es sind die kleinen Dinge, die in der Wissenschaft der Osteopathie von großer Bedeutung sind.“
Studieren Sie die zarten, komplizierten, kleinen Dinge im Gesichtsmechanismus und beginnen Sie dann, die mechanische Physiologie in diesem Bereich einzusetzen. Das ist angewandte Anatomie. Dieses ist das Fach, welches wir früher bei Dr. William Smith an der American School of Osteopathy in Kirksville, Missouri, studierten. Wenn jemand damals nicht im osteopathischen Sinne über die Physiologie nachdachte, war Dr. Still mit seinem hölzernen Stock oft da, um dafür zu sorgen, dass die Mitglieder der Fakultät regelmäßig den osteopathischen Standpunkt vertraten.
[Anm. d. am. Hrsg.:] In den Kursen, die auf Band aufgenommen wurden, hielt Dr. Sutherland zwei einzelne Vorlesungen über das Thema ‚Gesichtsmechanismus‘. Die beiden Vorträge überschneiden sich teilweise; hier sind jedoch beide einbezogen, um ein möglichst vollständiges Bild zu schaffen.
DER BEREICH DES OS ETHMOIDALE
Hinter dem Gesicht befindet sich eine kleine Sache, die eigentlich eine große Sache ist, nämlich das, was wir die Spina ethmoidalis auf der vorderen oberen Fläche des Corpus sphenoidalis nennen. Dieser kleine ‚Jigger‘ passt in eine Rinne in der Mitte der Rückseite der oberen Fläche des Os ethmoidale. Dieser Mechanismus wird durch das Os sphenoidale betrieben.
Sie wissen, dass das Os ethmoidale zu den Knochen der Schädelbasis gehört. Dieses Arrangement alleine verdeutlicht uns schon ein mechanisches Prinzip, das auf eine gelenkige Beweglichkeit der Schädelknochen hinweist, ganz zu schweigen von der Vielzahl anderer Gelenkflächen, die Ähnliches zeigen.
Wenn Sie die Lamina cribrosa des Os ethmoidale betrachten, bemerken Sie, dass sobald sich die Vorderseite des Körpers des Os sphenoidale nach unten bewegt, sich auch die Rückseite des Os ethmoidale nach unten bewegt. Die kleine Spina ethmoidalis verdeutlicht uns diesen Vorgang (Zeichnung I–5). Wenn sich diese Lamina hinten nach unten bewegt, geht es vorne nach oben. Was befindet sich auf dieser Lamina cribrosa? Die Bulbi olfactorii, die eine Verlängerung des Gehirns sind. Die Bezeichnung cribrosa bedeutet Sieb, und die Geruchsnerven kommen von der oberen Nasenschleimhaut durch dieses Sieb. Inwiefern trägt die schaukelnde Bewegung der Lamina cribrosa zur physiologischen Funktion dieser Strukturen bei?
Die Lamina perpendicularis des Os ethmoidale artikuliert mit der Crista sphenoidalis auf der Vorderseite des Corpus sphenoidalis. Die Crista galli des Os ethmoidale ist die Verlängerung der Lamina perpendicularis nach oben. Dies ist der vordere obere Pol der Befestigung der Reziproken Spannungsmembran, jene Stelle, an der die Falx cerebri vorne fixiert ist. Wenn die Falx an der Crista galli zieht, senkt sich während der Inhalation das hintere Ende jener Lamina nach unten. Entsprechend hebt es sich während der Exhalation. Ohne diese Bewegung kann der Mechanismus in den Bulbi olfactorii – sie stellen ihrerseits einen eigenen Mechanismus dar – nicht normal funktionieren. Die Hirnhäute umhüllen die Bulbi olfactorii und umschließen sie mit einer Schicht von Zerebrospinaler Flüssigkeit. Wenn Sie jemanden niesen hören, sagen Sie ihm nicht, dass er sich erkältet hat. Er schützt vielmehr seine Nasenschleimhaut mit Liquor. Dieser Dienst ist eine der physiologischen Funktionen der Bulbi olfactorii.
Obwohl das Os ethmoidale zur Schädelbasis gehört, funktionieren seine Conchae innerhalb des Gesichtes. Die Conchae nasales sind bei Nebenhöhlenbeschwerden oft expandiert. Man könnte in einem solchen Fall sagen, dass sich die frontoethmoidalen Gelenke ebenso in Expansion befinden.
DIE REGION DER ORBITA UND DER NEBENHÖHLEN
Studieren Sie die verschiedenen Teile, aus denen sich die Orbita zusammensetzt. Sie sehen das Gelenk zwischen den Alae majores des Os sphenoidale und den Ossa zygomatica. Das ist ein weiterer wichtiger Mechanismus, den wir beachten müssen, wenn wir das Gesicht beobachten. Wenn ein kleines Kind einen Schlag auf den Proc. zygomaticus bekommt, behandeln Sie das bitte. Ansonsten könnte es zu einer pathologischen Situation am Auge kommen. Das Os zygomaticum wird häufig in einer Fehlstellung vorgefunden und da es seine Funktionen in der Mechanik der Orbita hat, kann eine Verletzung hier möglicherweise das Auge beeinträchtigen.
Denken Sie an das Weiter- und Engerwerden der Fissura pterygomaxillaris. Denken Sie auch an jene andere Fissur, die Fissura orbitalis superior, welche durch die Alae minores et majores des Os sphenoidale gebildet wird. Auch sie wird während Inhalation und Exhalation weiter und enger. Erinnern sie sich daran, was an ihnen befestigt ist: die Wände des Sinus cavernosus. Eine Restriktion des venösen Rückflusses jenes gut durchbluteten Organs, des Augapfels, könnte die Folge eines kleinen Schlags, einer kleinen traumatischen Krafteinwirkung auf das Os zygomaticum sein. Manche ernsthafte Augenerkrankungen waren Folge solcher Vorkommnisse.
Betrachten wir nun den Hohlraum im Körper der Maxilla. Hier sehen wir noch mehr funktionelle Anatomie des Gesichts. Da sich die Maxillen aus Bindegewebe entwickeln, sind die Wände der Sinus maxillares knöchernes Bindegewebe. Es gibt Conchae oder Muscheln an den Innenwänden der Nase, die sich einrollen und ausrollen. Die oberen und die mittleren Conchae gehören zum Os ethmoidale. Die Conchae sphenoidalis und die Conchae inferiores sind eigenständige Knochen. Das Nasennebenhöhlensystem besteht aus dem Hohlraum im Corpus sphenoidalis, den Stirnhöhlen, den Luftzellen im Os ethmoidale, den Sinus maxillares, dem Mittelohr und den pneumatischen Zellen des Proc. mastoideus. Es handelt sich in allen Fällen um luftgefüllte Hohlräume, die kontinuierlich mit Schleimhaut ausgekleidet sind. Anscheinend gibt es irgendeinen Prozess, durch welchen die Luft in diesem System während der Inhalation und Exhalation ausgetauscht wird, sonst kommt es zu einer Stauung der Luft. Mikroorganismen könnten sich dann ungehindert vermehren. Welcher Mechanismus kann einen solchen Prozess bewerkstelligen?
Betrachten Sie das Gelenk des Os zygomaticum mit der Maxilla. Es befindet sich genau an der Spitze des Proc. zygomaticus, an der Spitze die pyramidenförmigen Maxillen. Ein L-förmiger Bereich auf der Maxilla ist mit einem L-förmigen Bereich am Os zygomaticum gelenkig verbunden.
Das Os Zygomaticum funktioniert als eine interossale mechanische Vorrichtung zwischen Os sphenoidale und Maxilla und ebenso zwischen den Ossa temporalia und Maxilla.
Schauen Sie nun das Vomer an. Seine Wände, welche die Alae bilden, passen exakt über das Rostrum des Os sphenoidale. Von dort erstreckt es sich über die horizontalen Laminae der Ossa palatina und die Maxillen (das Dach des Mundes) und bildet einen Anteil des Septum nasi. Während der Inhalation bearbeiten die Ossa zygomatica und das Vomer den Sinus sphenoidalis und die Sinus maxillares ungefähr wie die Saugglocke eines Klempners. Diese Funktion sieht in meinen Augen wie ein Mechanismus zum Austausch von Luft aus.
DER AUGAPFEL
Kleine Dinge wie Ursprung und Ansatz der extrinsischen Muskeln des Augapfels werden Ihre Fähigkeiten als Osteopath herausfordern. Einer der Muskeln hat seinen Ursprung im Dach der Orbita, ein anderer an ihrem Boden. Die übrigen vier entspringen einer Manschette um das Foramen opticum, mit Ansatzstellen zwischen den Wurzeln der Alae minores et majores des Os sphenoidale. Nn. optici und Aa. ophthalmicae treten durch dieses Foramen in die Kegelspitze der Orbita ein. Die Nerven, welche diese vier Muskeln versorgen, nämlich der dritte und der VI. Hirnnerv, verlaufen durch die Fissura orbitalis superior.
Die Form dieser Fissur wechselt, wenn sich die Beziehung zwischen den Alae minores et majores des Os sphenoidale während der Inhalation und Exhalation verändert.
Wäre die Orbita ein Hohlraum mit festen knöchernen Wänden, wo könnte dann dem gesundem Menschenverstand nach eine Anpassung an die zirkulatorische Physiologie des Augapfels, eines vaskulären Organs, stattfinden? Sie sehen in den kegelförmigen Raum und bemerken diese zwei auffallenden Spalten – die Fissurae orbitalis superiores und inferiores. Fragen Sie sich, ob es dort nicht den Beweis für eine Einrichtung gibt, die mechanische Veränderungen aufgrund von Bewegung möglich macht.
Ich denke an einen Tag zurück, als ich von draußen auf dem Land mit den Worten angerufen wurde: „Unser Sohn hat eine spinale Meningitis.“ Man erzählte mir, der Hausarzt habe gesagt, er wäre sich in der Diagnose nicht sicher, da der Patient kein Fieber habe. Lediglich seine Augäpfel waren nach hinten oben verdreht. Man machte mich mit der Vorgeschichte vertraut: Eine dieser altmodischen Türen, die aus einer oben angebrachten Angel schwingen, war heruntergefallen und hatte den Jungen direkt oberhalb seiner Stirn getroffen. Ich stellte fest, dass das Os frontale beidseitig zurückgedrückt und auf die Alae minores et majores des Os sphenoidale getrieben worden war.
So entstand in diesem Bereich eine mechanische Blockierung. Es war eine kleine Sache in diesem zarten, komplizierten Mechanismus, die sich leicht korrigieren ließ. Die Augäpfel kehrten in ihre normale Position und zu ihrer normalen Beweglichkeit zurück. Es hört sich einfach an und ist es auch, wenn Sie gut verstehen, was durch diesen Schlag passiert ist. Um das Problem zu beseitigen, bediente ich mich jener Technik, die ich den ‚Kanthaken‘ nenne.46 Wenn Sie bei dieser Technik einen guten Kontakt mit dem Os frontale haben, vergewissern Sie sich, dass Sie zuerst das Os frontale nach oben und weg von sowohl dem großen wie auch kleinen Ala des Os sphenoidale anheben, bevor Sie ihn in seine Ursprungsposition bringen.
DIE BLUTVERSORGUNG
Es gibt beim Gesichtsmechanismus und seiner Beziehung zur Schädelbasis eine Menge zu bedenken. Frischen Sie Ihr Wissen über Anatomie in diesem Bereich auf. Achten Sie darauf, welche Nerven durch bestimmte Foramina und Kanäle verlaufen. Folgen Sie dem Verlauf der Nerven bis zur extrinsischen Augenmuskulatur und überlegen Sie, welchen Vorteil die Passage durch den Sinus cavernosus hat.
Beachten Sie, dass die A. carotis Wände wie alle Arterien besitzt und den Verlauf durch den Sinus cavernosus. Denken Sie an den Schutz der arteriellen Blutversorgung des Gehirns und den unterschiedlichen Verlauf im Vergleich mit dem venösen Blut auf seinem Weg aus dem Schädel.
Es wird behauptet, dass 95 Prozent des venösen Blutes den Schädel durch die Foramina jugulare verlassen. Jedes Foramen jugulare wird durch die Anatomie und die Artikulation zwischen Pars petrosa des Os temporale und Proc. basilaris des Os occipitale gebildet. Sie haben also ein Foramen vor sich, das mittels einer Gelenkverbindung zweier Knochen gebildet wird. Eine Luxation an dieser Stelle könnte den venösen Blutfluss aus dem gesamten Kopf einschränken. Auch die Plexi choroidei wären davon betroffen. Es liegt eine tiefe Bedeutung darin, dass ein Foramen von zwei Knochen gebildet wird.
Vergessen Sie auch nicht die Sinus petrosae, sowohl den oberen als auch den unteren. Überlegen Sie, in welcher Beziehung sie zum Sinus cavernosus stehen, dem venösen Hauptkanal der Augen. Eine Restriktion dieses Kanals irgendwo zwischen den Orbitae und den Foramina jugulare, könnte einen Zustand hervorrufen, der ein Glaukom in seiner Entstehung begünstigt. Denken Sie bei Ihrem nächsten Glaukom-Fall daran.
