Kitabı oku: «Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración», sayfa 8

Palpación

Esta maniobra hace más objetivos los hallazgos de la inspección. Para una precisa descripción de los hallazgos palpatorios es necesario conocer cómo se reconocen los espacios intercostales.

Figura 4-3. PMI. Variación con respiración-Decúbito lateral.

Identificación de los espacios intercostales

La mejor referencia anatómica para su identificación es el ángulo de Louis o ángulo esternal, (figura 4-4) que corresponde a la articulación del manubrio esternal con el cuerpo del esternón. Con el paciente en decúbito dorsal se aprecia dicha articulación como una prominencia central que se corrobora mediante la palpación. A derecha e izquierda de dicha prominencia esta la articulación esternocostal de la 2a costilla. Ubique la palma de su mano derecha sobre el tórax del paciente de modo que el espacio entre los dedos índice y medio contenga el ángulo de Louis y que los dedos caigan por encima y por debajo de la 2a costilla. Los dedos caen en espacios intercostales. El índice estará en el primer espacio y el medio en el segundo espacio intercostal. Esta es una maniobra utilísima a la hora de definir los espacios intercostales cosa que haremos a menudo en nuestra práctica para delimitar anatómicamente hallazgos clínicos.

Figura 4-4. Ángulo de Louis o esternal. Espacios intercostales.

A partir de allí se cuentan los espacios intercostales en sentido descendente.

El ángulo de Louis es un mojón anatómico muy importante como referencia para otras cosas:

•Marca los límites entre la aorta ascendente y el cayado.

•La tráquea se divide en los dos bronquios principales.

•Nivel radiológico del espacio vertebral T4 - T5.

Ahora sí, con esta información procedemos a realizar la palpación del corazón con el paciente en decúbito dorsal (acostado):

•Usted a la derecha del paciente, coloque la mano derecha abierta, con los dedos extendidos sobre los espacios intercostales en el área precordial (figura 4-5). Estás en el área de la proyección aproximada del corazón en la pared anterior del tórax; esta área es un paralelogramo cuyos límites horizontales son el segundo y el quinto espacios intercostales; el límite vertical derecho es la línea paraesternal (LPE) de ese lado y el límite izquierdo es la unión del segundo EII/LPE con el PMI del paciente (figura 4-2). Perdone que te lo repita, pero es de suma importancia esta área.

•“Sienta que normalmente no se siente nada” debajo de la mano. En pacientes delgados y especialmente en niños puede experimentarse un movimiento por el latido cardíaco, lo que es normal en esta población de personas. Otros movimientos más bruscos, vibraciones, clics, se aprenderán en los casos de enfermedades diversas.

•Localice con el dedo índice el choque de la punta donde usted ya sabe que se encuentra normalmente (ver Inspección). El choque de la punta es el sitio del tórax donde la punta del corazón, específicamente la punta del ventrículo izquierdo golpea la pared; corresponde, como es lógico, a un espacio intercostal porque las costillas bloquean su apreciación.

•Defina su localización topográfica, intensidad y área de choque. Ejemplo: “Profe, el punto de máximo impulso o PMI de este paciente está aquí”. “Y dónde es aquí”, responde el profesor. “Pues solo mire”, jajajá. OJO: cuando estemos relatando un caso, debemos describirlo claramente para que todo el mundo sepa dónde está: “El PMI del paciente está en el quinto espacio intercostal izquierdo con línea medioclavicular”.

Figura 4-5. Palpación del PMI.

•Decúbito de Pachón. El choque de la punta con frecuencia, no se evidencia en decúbito dorsal en personas normales. La maniobra del decúbito lateral izquierdo (maniobra de Pachón o decúbito de Pachón) facilita su localización. La técnica es como se describe a continuación:

•Pida al paciente que levante el miembro superior izquierdo por encima de los hombros.

•Ayúdele a “rodarse” hacia su lado izquierdo, sosteniéndolo por el hombro derecho con su mano izquierda. Empújelo suavemente.

•Coloque la mano derecha como se indicó anteriormente, en el sentido de los espacios intercostales. Puede ser razón de no encontrarlo, una mala colocación de los dedos sobre las costillas.

•Pida al paciente que haga una espiración forzada. Esto con el ánimo de retroceder el pulmón al máximo para permitir una aproximación de la punta del ventrículo izquierdo a la pared del tórax.

• dentifique el choque de la punta y sus características (figura 4-6).

•Sin retirar el dedo que palpa, devuelva al paciente a la posición de decúbito dorsal y establezca su localización con precisión. Este hallazgo es importantísimo en caso de cardiomegalia (agrandamiento del corazón) en enfermedad cardíaca.

Figura 4-6. Palpación del PMI. Decúbito lateral izquierdo (de Pachón).

Aún con esta maniobra, en algunos pacientes normales no se les siente un choque de punta evidente, por ejemplo, en pacientes obesos o mujeres con mamas de gran tamaño.

Auscultación

Para la auscultación cardíaca se utiliza el estetoscopio o fonendoscopio (figura 4-7), el instrumento si se quiere, más representativo de la profesión médica; inventado en Francia por René Teófilo Jacinto Laennec en 1816, un clínico destacado, quien además clasificó las enfermedades en género y especie. En la década de 1960, el doctor Littmann, profesor de la Escuela Médica de Harvard, desarrolló un nuevo instrumento más liviano que los anteriores; los estetoscopios Littmann son considerados estetoscopios bien elaborados y son los preferidos por un alto porcentaje de médicos en todo el mundo. El estetoscopio es útil no solo para auscultar el corazón, sino múltiples ruidos generados en el organismo, a saber, ruidos respiratorios, peristaltismo intestinal, soplos en arterias periféricas, la voz, e incluso tiene aplicaciones no médicas, en muchas áreas de la industria. Coloquialmente de le dice “descrestoscopio” para significar que con él, impresionamos a muchos incautos e ingenuos.

El estetoscopio clásico consta de: pieza terminal que se utiliza sobre la piel del paciente, tiene dos servicios, uno con membrana semirrígida para sonidos de intensidad digamos normal y otro, tipo copa, para sonidos muy suaves. Esta pieza terminal se une a una manguera en forma de “Y”, de material suave y flexible, de una longitud estándar de 40 cm. Los dos extremos de la “Y” se continúan con una terminal metálica cada uno (auriculares) que van a cada oído y terminan en dos olivas que se adaptan perfectamente al conducto auditivo externo para captar todo el sonido que se transmite y aislar el ruido exterior que confunde (figura 4-7).

Se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones para obtener información óptima con este instrumento:

•Los auriculares (olivas) deben acomodarse al conducto auditivo externo sellándolo por completo y sin provocar molestias o dolor. Deben dirigirse en igual sentido al conducto auditivo externo (que es oblicuo hacia adelante), (figura 4-8).

Figura 4-7. Estetoscopio y sus partes.

Figura 4-8. Orientación de los auriculares.

•La manguera debe ser de un material flexible, pero no colapsable. Su longitud óptima debe ser de 40 cm.

•La pieza terminal debe tener dos servicios como mínimo:

•Diafragma: recoge sonidos de alta frecuencia; para ello se debe aplicar el instrumento firmemente contra el tórax del paciente.

•Campana: recoge los sonidos de baja frecuencia; se debe aplicar suavemente al tórax de modo que sus bordes queden sellados. Es importante que la campana tenga un borde de caucho para un mejor ajuste. Si se aplica muy fuerte sobre el tórax, se convierte en un diafragma debido al estiramiento de la piel incluida en la campana.

El estetoscopio tradicional ha evolucionado y en la actualidad disponemos de múltiples opciones; los hay pediátricos, cardiológicos, con Doppler y electrónicos. El estetoscopio electrónico es el único que presenta una mejoría significativa con respecto al original; posee una mayor respuesta a la frecuencia, una mejor sensibilidad al sonido y un control de volumen para poder controlar los sonidos fuertes o molestos para el oído; el sonido es recogido por una sonda, es amplificado, procesado y finalmente transmitido a los auriculares. Los estetoscopios electrónicos funcionan con baterías recargables.

La pared anterior del tórax se puede auscultar en cualquier parte, pero se han definido ciertos puntos que son más rentables en cuanto a recuperación de información y que son sugeridos al momento de auscultar; entonces, antes de auscultar un paciente debemos conocer los focos de auscultación cardíaca que son aquellos puntos del tórax anterior donde se escuchan con mayor claridad los ruidos cardíacos producidos por el cierre valvular. No corresponden, como pudiera pensarse, a la proyección topográfica de las válvulas cardíacas (figura 4-9 y comparar con figura 4-1), sino que son los sitios donde mejor se auscultan los fenómenos acústicos del cierre valvular correspondiente. Los focos de auscultación están localizados en:

Foco de auscultación	Localización
Aórtico	Segundo EID con LPE
Pulmonar	Segundo EII con LPE
Aórtico accesorio	Tercer EII con LPE
Tricúspide	Articulación manubrio-xifoides
Mitral	Quinto EII con LMC (PMI)

•EID: espacio intercostal derecho.

•EII: espacio intercostal izquierdo.

•LPE: línea paraesternal.

•LMC: línea medio clavicular.

•PMI: punto de máximo impulso.

Figura 4-9. Focos de auscultación.

Maniobras de auscultación

Con el paciente en decúbito supino, coloque firme pero delicadamente el diafragma del estetoscopio sobre cada foco de auscultación y escuche cuidadosamente hasta estar seguro de lo que escucha. Siga siempre un orden al auscultar los focos (figura 4-10). El que recomendamos, por ser el más reconocido es:

•Aórtico.

•Pulmonar.

•Accesorio aórtico.

•Tricúspide.

•Mitral.

Figura 4-10. Auscultación. Decúbito dorsal. Orden de auscultación.

Repita el mismo procedimiento con la campana del estetoscopio, aplicándola suavemente contra la pared del tórax. Hacerlo con mucha presión produce mayor tensión de la piel del paciente contra los bordes de la campana, como el cuero contra los bordes de la caja de resonancia de un tambor y convierte a la campana en un nuevo diafragma que anula las bondades de ella.

En decúbito supino (dorsal) se escuchan mejor los ruidos cardíacos en los focos tricúspide y mitral (focos de la punta del corazón). Ahora, con el paciente sentado y ligeramente hacia adelante (figura 4-11), repita la auscultación con el diafragma y la campana. Esta maniobra facilita la auscultación de los ruidos cardíacos en los focos de la base del corazón (aórtico y pulmonar). Si usted ausculta en el foco mitral (quinto EII/LMC) al utilizar el decúbito lateral izquierdo de Pachón descrito anteriormente para la palpación del PMI, logrará hacer más evidentes los ruidos mitrales (figura 4-12). Estas dos maniobras, sentado y ubicado hacia delante y decúbito de Pachón, acercan el corazón o lo recuestan a la pared del tórax para hacer más clara su auscultación.

Figura 4-11. Auscultación. Sentado. Inclinado hacia adelante.

Figura 4-12. Auscultación. Decúbito lateral izquierdo.

Lo que usted deberá escuchar normalmente será: primero y segundo ruidos cardíacos; tercero y cuarto ruidos (normalmente son difíciles de escuchar), y detectar los intervalos sistólico y diastólico (figura 4-13). Algunos fenómenos acústicos soplantes suaves pueden escucharse en condiciones normales y son conocidos como soplos inocentes. Veamos esto con más detalle.

Figura 4-13. Ruidos cardiacos e intervalos.

Primer ruido. Producido por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide al inicio de la sístole cardíaca. Tiene dos componentes: mitral (M1) y tricúspide (T1), (figura 4-14). M1 significa componente mitral del primer ruido y T1, componente tricúspide del primer ruido.

Para identificarlo conviene saber que es sincrónico con el pulso carotídeo y con el impulso ventricular en el PMI. Palpe este pulso como se indica en la sección de examen vascular periférico: coloque la mano izquierda sobre la arteria carótida en el cuello y escuche su sincronía mientras lo palpa (figura 4-15). Es de mayor intensidad en los focos mitral y tricúspide (figura 4-15). Su onomatopeya es “LUB”.

Segundo ruido. Producido por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar al comienzo de la diástole cardíaca. Tiene dos componentes: aórtico (A2) y pulmonar (P2) (figura 4-16). A2 es el componente aórtico del segundo ruido y P2 el componente pulmonar del mismo segundo ruido.

La auscultación ya no representa una dificultad, ya que se conoce cuál es el primer ruido. El segundo ruido es de mayor intensidad en los focos de la base: aórtico y pulmonar (figura 4-17). Su onomatopeya es “DUP”.

En resumen, usted debe escuchar la siguiente cadencia acústica: LUBDUP, LUBDUP, LUBDUP… y así, sucesivamente... hasta la muerte. Usted verá si sigue con la auscultación para verificar esta afirmación.

Figura 4-14. Origen del primer ruido.

Figura 4-15. Auscultación. Identificación del primer ruido.

Figura 4-16. Origen del segundo ruido.

Figura 4-17. Auscultación. Identificación del segundo ruido.

Desdoblamiento fisiológico. El desdoblamiento fisiológico del segundo ruido es un fenómeno muy común. Tiene las siguientes características:

•Se ausculta durante la inspiración.

•Se escucha con mayor claridad en el foco pulmonar con el paciente sentado y hacia adelante (figura 4-18).

•Su onomatopeya es “LUB-TRUP---LUB-TRUP” (TRUP = segundo ruido desdoblado).

Figura 4-18. Auscultación. Desdoblamiento del segundo ruido.

Este desdoblamiento se explica por un llenado ventricular derecho de mayor duración durante la inspiración, comparado con el llenado del lado izquierdo, debido al aumento inspiratorio del retorno venoso al lado derecho del corazón; luego, el vaciamiento de esta cámara es un poquito más demorado y, por tanto, el cierre valvular de la válvula pulmonar sigue inmediatamente al de la válvula aórtica que se da primero.

Intervalos sistólicos y diastólicos. El primer y segundo ruidos cardíacos delimitan dos intervalos de tiempo llamados sistólico y diastólico (figura 4-13). El intervalo sistólico está entre el primero y segundo ruidos y es normalmente más corto que el intervalo diastólico, que está entre el segundo ruido y el próximo primer ruido. Este fenómeno auscultatorio importantísimo se puede visualizar en la pantalla de un registro osciloscópico asociado a una emisión auditiva de los ruidos al mismo tiempo (fonocardiógrafo).

Tercero y cuarto ruidos. Son en general difíciles de auscultar. Se escuchan con mayor facilidad en niños y pacientes delgados a través de una pared torácica más delgada y flexible. Aparecen en casos de enfermedad del corazón con dilatación y crecimiento cardíacos donde es más evidente su auscultación. Son dos ruidos de tono bajo y de localización en el intervalo diastólico. El tercer ruido se produce por la vibración del ventrículo durante la fase de llenado rápido ventricular y el cuarto ruido se produce por la contracción auricular al final de la diástole (figuras 4-19 y 4-20). Ambos se auscultan mejor en el foco mitral y con el paciente en decúbito lateral izquierdo en espiración forzada, utilizar la campana aplicada suavemente (figura 4-21).

Figura 4-19. Tercer ruido.

Figura 4-20. Cuarto ruido.

Figura 4-21. Auscultación del tecer y cuarto ruido.

Soplos inocentes

Como su nombre lo dice, son fenómenos sin significado patológico. Son frecuentes en la edad pediátrica; pueden ser auscultados desde la primera evaluación del neonato; hasta un 70% de los niños presentan un soplo inocente durante su período de crecimiento que tienden a desaparecer con la edad. Auscultar un soplo tiene variable probabilidad de ser patológico según la edad de su hallazgo y esto resalta la importancia de su diferenciación precoz.

Los soplos inocentes son manifestación de la hiperdinamia cardíaca de la niñez y fruto de la facilidad de su auscultación por lo delgado de la pared del tórax que se interpone entre el corazón y el estetoscopio. Son motivo de preocupación de los padres y por lo tanto, aquí radica la importancia de su reconocimiento para dar asesoría valiosa a familias angustiadas. Es importante aclarar que las enfermedades cardíacas congénitas cursan con soplos patológicos que deben diferenciarse de los inocentes para no cometer el error de restar importancia o atención a un soplo patológico. Hoy día, la ecocardiografía, método no invasivo, de fácil disponibilidad y económicamente asequible, complementa obligatoriamente el estudio de todo tipo de soplos, en especial en la tarea de diferenciar y establecer la relevancia de este hallazgo en un niño en particular. La Asociación Americana del corazón ha reglamentado en forma clara su uso en pediatría.

Características importantes de estos soplos, útiles para su identificación:

•Se localizan al comienzo de la sístole.

•Generalmente son de corta duración.

•De baja intensidad, grado I a II, máximo III/VI.

•Ausencia de frémito (vibración de la pared torácica evidente con la palpación).

•Van in crescendo-decrescendo forma romboidal, aumenta y disminuye.

•De irradiación escasa en la pared anterior del tórax.

•No se asocian a ninguna anomalía cardíaca.

Crescendo-decrescendo significa, como en música, que la intensidad del sonido sube a un máximo, para luego decaer a un mínimo; como el sonido sigue la dinámica de la contracción cardíaca, se puede deducir que se escucha durante la expulsión del corazón, tanto a partir de su cámara ventricular derecha, como de la izquierda y debido a que la expulsión de la sangre es brusca e intensa al principio para decaer al final cuando la víscera se vacía por completo. Se representa como un rombo, como en la figura 4-22.

Figura 4-22. Características de un soplo sistólico.

Frémito se refiere a la sensación táctil del soplo por vibración de los tejidos vecinos; se debe a la presencia de vibraciones de baja frecuencia y alta intensidad. Casi siempre el soplo acompañante es de tipo orgánico o patológico. No solo hay frémito por soplo cardíaco, también es posible por soplos en arterias estrechas o por la voz que es el llamado frémito vocal.

Métodos de exploración

El médico tiene a su disposición, para complementar y corroborar los hallazgos del examen físico, una amplia variedad de métodos de exploración; cada método examina una o varias características de la anatomía y fisiología del corazón, pero no todas a la vez. Por tanto, se requiere un conocimiento amplio de las posibilidades y limitaciones para hacer una razonable selección que sea costoefectiva. Analizaremos aquellos métodos de exploración más útiles y al alcance del médico:

Amplificador de ruidos cardíacos

Se trata de un instrumento simple que multiplica y amplifica la información que se obtiene con un estetoscopio. Su mayor utilidad está en la enseñanza de la auscultación cardíaca a los estudiantes. Consta de una pieza tipo diafragma de estetoscopio (que es un micrófono) con la cual se explora el paciente; el sonido recogido va a una unidad central donde se amplifica el sonido y lo distribuye a través de dos tipos de salida: audífono y parlante. De este modo varios estudiantes, individualmente o en grupo, pueden escuchar los ruidos cardíacos, mientras el profesor explica (figura 4-23).

Figura 4-23. Amplificador de ruidos cardíacos.

Puede utilizarse para auscultar otras partes de la anatomía como el pulmón y el tracto digestivo. Los hallazgos normales corresponden a los descritos para el estetoscopio.