Kitabı oku: «Salud del Anciano», sayfa 27

Capítulo 16
Capacidad funcional en el anciano
1. Conceptos básicos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) describe la capacidad como la aptitud de un individuo para realizar una tarea o acción. Este constructo tiene por objeto indicar el máximo nivel probable de funcionamiento que una persona puede alcanzar en un dominio y en un momento dado. El funcionamiento es un término genérico que hace referencia a todas las funciones orgánicas, a las actividades de la persona y a la participación en la sociedad.

En geriatría y gerontología el término funcionalidad significa la habilidad para funcionar en la vida diaria, es decir, para realizar las actividades de la vida cotidiana. En consecuencia, tanto como la salud, la funcionalidad se considera un proceso individual, aunque determinado por las normas, la cultura y las costumbres del grupo al cual pertenece la persona. Así, la funcionalidad es un proceso dinámico y cambiante que va más allá de parámetros puramente fisiológicos.

La capacidad funcional tradicionalmente se ha definido desde el punto de vista de la actividad física y desde esta perspectiva es considerada como la máxima función metabólica que se logra durante el ejercicio. Este concepto incluye el nivel de capacidad máxima obtenido después de un programa sistemático de entrenamiento físico denominado potencial fisiológico máximo.

La capacidad funcional del adulto mayor se concibe como un proceso individual, dinámico, cambiante, que consiste en la habilidad de un individuo para desempeñarse en la vida diaria de forma autónoma e independiente y, por tanto, requiere del adecuado funcionamiento de las áreas física, mental y social, manifestado a través de la independencia funcional (poder llevar a cabo las actividades sin necesidad de dirección, supervisión o asistencia) y en la interacción social, en consecuencia, la capacidad funcional se ha constituido como un indicador de la salud de este grupo poblacional.

Según la OMS (2015) la capacidad funcional comprende los atributos relacionados con la salud que permiten a una persona ser y hacer lo que es importante para ella. Se compone de la capacidad intrínseca de la persona, las características del entorno que afectan esa capacidad y las interacciones entre la persona y esas características. La capacidad intrínseca es la combinación de todas las capacidades físicas y mentales con las que cuenta un individuo y el entorno comprende todos los factores del mundo exterior que forman el contexto de vida.

La capacidad funcional también puede definirse como la posibilidad de actuar con autonomía e independencia. La autonomía es el grado en que hombres y mujeres pueden funcionar como deseen hacerlo, esto implica tomar las propias decisiones, asumir las propias responsabilidades y, por consiguiente, reorientar las propias acciones. La autonomía significa el derecho y el poder de gobernarse de acuerdo con sus propias leyes, se refiere al libre albedrío. Un acto libre y autónomo consiste en una combinación de intencionalidad, motivación y decisión.

La intencionalidad es la voluntad de actuar o de decidir. La motivación es un estado interno que activa, dirige y mantiene la conducta, y puede no ser racional, es el impulso que mueve a la persona a realizar determinadas acciones y persistir en ellas para su culminación. Finalmente, la toma de decisiones requiere la capacidad de hacerlo, esta capacidad es relativa según la naturaleza de la decisión: si un anciano toma sus decisiones después de haber escuchado a sus familiares, es autónomo, pero si no puede decidir por sí mismo no lo es.

En síntesis, la autonomía es la posibilidad de decidir, asumir las consecuencias de las decisiones, confrontarlas con lo esperado y deseado para poder continuar o hacer transformaciones, lo cual determina la autoafirmación y, a su vez, la calidad de vida del individuo. Para que esto sea posible es necesario tener un funcionamiento adecuado de las áreas física, mental y social, acorde con los requerimientos de la forma de vida de cada persona, es decir, se necesita un soporte de independencia, entendida esta como la capacidad de realizar tareas y asumir roles sociales en la cotidianeidad, en un amplio rango de complejidad, sin necesidad de dirección, supervisión o asistencia.

Objetivamente, la dependencia es la necesidad de recurrir a la ayuda de otras personas para realizar actos de la vida cotidiana. El primer elemento característico es la obligatoriedad, una persona dependiente no “escoge” delegar ciertas tareas por comodidad personal (falta de tiempo, desinterés, hábito social), el hecho es que no puede actuar por sí misma. Entonces, una persona que utiliza un programa de cuidado porque quiere no es una persona dependiente, pero si esa persona tiene una discapacidad o una enfermedad que no le permite cuidar de sí misma, es dependiente.

La segunda característica de la dependencia es que la ayuda que se requiere es para las actividades de la vida diaria, es decir, para las actividades de autocuidado y para las que posibilitan la interacción con el medio ambiente inmediato como hacer las compras del día a día y preparar las comidas. Estas actividades tienen un significado diferente para cada persona, según su experiencia; para un anciano puede ser muy importante utilizar transporte público, mientras que para otro la dependencia es más significativa si se refiere a las actividades de autocuidado como vestirse o bañarse.

La necesidad de recurrir a otro es la tercera característica de la dependencia. Esta interrelación con los demás en muchos aspectos es el punto más subjetivo y, por tanto, más problemático porque toca la autoimagen, algunos hablan de orgullo y otros de vergüenza. Para algunas personas, la ayuda de sus familiares será más aceptable que la de extraños, para otras será al revés. La dependencia nace de esta interrelación. Además, la dependencia puede ser fuente de ganancias y de control sobre el ambiente social.

El uso de la tecnología moderna ha modificado las fronteras de la dependencia. Si un anciano necesita a otra persona para cambiar el canal de televisión o cerrar las cortinas porque no puede hacerlo por sí mismo, está en una situación de dependencia. Si esa persona tiene un control remoto para el televisor, no estará en una posición de dependencia. Es posible hablar de la dependencia solo cuando estos tres elementos están presentes (obligación, actividades de la vida diaria y la presencia de otros). No hay que olvidar que detrás de la definición objetiva de la dependencia se esconden realidades muy diferentes. Para satisfacer mejor las necesidades y expectativas de los ancianos, es necesario no juzgar su situación de acuerdo con nuestra concepción de la dependencia, sino la suya.

En este contexto, la dependencia en gerontología se define como no ser capaz de hacer las cosas por sí mismo o no ser capaz de hacer lo que se quiere cuando se quiere (ver capítulo 19). Son dependientes quienes no pueden ejecutar competentemente un rango de acciones y actividades estipuladas para su comunidad, quienes no pueden llevar a cabo las tareas esenciales de autocuidado, movilidad y comunicación y aquellos que son incapaces de asumir o mantener roles sin supervisión. En este sentido, es un concepto diferente de la dependencia económica o de la reciprocidad e interdependencia entre seres humanos. En el contexto de la salud, la dependencia hace referencia a cómo la salud, la enfermedad y sus consecuencias afectan la capacidad de la persona para vivir independientemente, es decir cómo afectan lo que la persona puede o no puede hacer.

Para establecer niveles de independencia y dependencia es necesario hacer una diferenciación entre ejecución y capacidad. Se puede estar en capacidad de realizar una actividad o una tarea y no llevarla a cabo por diversos motivos, por ejemplo, patrones culturales o simplemente por gusto. Preguntar “¿Usted puede hacerlo?” es diferente de preguntar “¿tiene la oportunidad de hacerlo o lo hace?”. Por ejemplo, actividades como bañarse y vestirse habitualmente quien puede las hace, en cambio, con otras como usar trasporte público o salir de compras, estar en capacidad no implica su ejecución y no hacerlas no es sinónimo de no poder. De otro lado, cuando se interroga a un anciano acerca de sus propias capacidades generalmente tiende a sobreestimarse, en cambio, la familia o los cuidadores tienden a subestimar al anciano, por lo cual la capacidad funcional debe ser cuidadosamente evaluada en forma individual y es preferible la observación directa.

Tener el diagnóstico de una enfermedad es importante, pero no hace una real apreciación de la capacidad funcional existente en un individuo. Tradicionalmente, el modelo biológico se ha tomado como la única forma de valorar las enfermedades, este modelo propone:

Esta secuencia permite tener un diagnóstico, pero no logra definir la repercusión y las consecuencias de la enfermedad, lo cual es necesario al establecer un plan terapéutico, especialmente para enfermedades crónicas. Las enfermedades originan dificultades en relación con la capacidad del individuo para cuidarse a sí mismo y desempeñar sus funciones y obligaciones, así, por ejemplo, saber que el diagnóstico en un anciano es artritis reumatoidea no lleva implícitas las dificultades existentes al comer, barrer o salir a la iglesia. Esto obliga a buscar otras alternativas que permitan establecer las consecuencias del envejecimiento o de la enfermedad sobre la cantidad de capacidad funcional existente en un momento determinado, esto es, sobre la actuación real del anciano en su medio, para con ello lograr estimar el potencial existente y el grado de deterioro originado por la evolución natural de una enfermedad. Por lo anterior, aunque la presencia de enfermedad es un factor determinante de la capacidad funcional, su diagnóstico no la determina ni la precisa, para esto es necesario tener en cuenta una serie de aspectos y condiciones que se exponen a continuación.

El concepto de capacidad funcional en gerontología se puede concebir como un edificio en el cual las bases las constituyen el sustrato biológico, los ladrillos o componentes básicos corresponden a la capacidad física y sobre ellos se construyen los tres niveles de integración. En la figura 16.1 se muestra un esquema que permite analizar (no clasificar) de forma práctica la capacidad funcional de un anciano.

Figura 16.1 Capacidad funcional

Fuente: Elaboración propia

La capacidad funcional se construye sobre la base del sustrato biológico, el cual se modifica con el proceso normal del envejecimiento y se resume en la aparición de cambios estructurales en las células que dan lugar a una disminución de su actividad, lo cual a su vez que se traduce en deterioro de su función. Los tres sistemas básicos comprometidos en la capacidad funcional son el neurológico, el osteomuscular y el cardiovascular, dado que son los que proporcionan movimiento al cuerpo, sin embargo, estos no son los únicos comprometidos en la funcionalidad.

La ejecución de actividades físicas requiere fuerza muscular, flexibilidad, capacidad cardiorrespiratoria, equilibrio, entre otros, todos aspectos de la capacidad física. La capacidad física es un determinante de la capacidad funcional y ayuda a explicar algunas de las limitaciones o disfunciones en los ancianos, se determina mediante las mediciones de la capacidad aeróbica, la fuerza, la flexibilidad y la composición corporal. Para cada una de ellas existen múltiples medidas y protocolos estandarizados que permiten ubicar al anciano en un determinado nivel.

Existen tres aspectos de la capacidad física que se ven comprometidos con el envejecimiento e involucran sistemas corporales determinados. El primero de ellos es la fuerza, el sistema comprometido es el muscular y el resultado es debilidad; el segundo, es la flexibilidad, el comprometido es el sistema articular y la consecuencia de su pérdida es la rigidez, y el tercero, es el vigor o resistencia, los sistemas comprometidos son el muscular, el pulmonar y el cardiovascular, su deterioro origina fatigabilidad y dificultad para respirar.

Sobre la base de la capacidad física se construye el primer nivel de integración que corresponde a la ejecución de tareas específicas que son necesarias para mantener la independencia y dependen fundamentalmente de la movilidad.

La movilidad se define, en términos generales, como la capacidad de moverse en el ambiente, de ser capaz de ir de forma segura y confiable a donde se desea ir, cuando se quiere ir y como se quiere ir. Así, la movilidad se refiere al movimiento en todas sus formas, incluye la deambulación básica, los traslados de la cama a una silla, caminar para el ocio y la realización de las tareas diarias, la participación en actividades relacionadas con el trabajo y el juego, el ejercicio, la conducción de un automóvil y el uso de diferentes medios de transporte público. La pérdida o las alteraciones de la movilidad tienen consecuencias y efectos sobre la salud física y mental y en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, tanto básicas como instrumentales y sociales; se asocia con caídas y con pérdida de la independencia, así, la movilidad ha demostrado ser un factor de predicción precoz de la discapacidad física y su alteración aumenta el riesgo de institucionalización y muerte.

El segundo nivel de integración se refiere a las actividades de la vida diaria. Bajo el término actividades de la vida diaria (AVD) se incluyen todas aquellas acciones dedicadas al cuidado personal, a interactuar con el medio ambiente y a relacionarse con los otros. Dichas actividades son la expresión cotidiana de la capacidad funcional. Este término incluye todas aquellas tareas que el ser humano realiza de una forma cotidiana, y cuya no realización supone mayor o menor grado de pérdida de función, lo que puede llevar a discapacidad y dependencia (ver capítulo 27). También comprende todas las actividades necesarias o deseables para cada individuo, puesto que posibilitan la interacción social y el desempeño de roles sociales significativos. Las AVD tienen en cuenta el contexto personal, espacial y temporal donde se llevan a cabo y se construyen sobre la base tanto del primer nivel de integración como de la capacidad física.

El tercer nivel de integración se refiere a los roles sociales. El rol social se define como el conjunto de normas que determinan de qué manera debe conducirse una persona en determinada posición social. Incluye las actividades sociales, recreativas, comunitarias y parentales (ver capítulo 23). Este tercer nivel implica el adecuado funcionamiento de los niveles anteriores.

2. Factores que determinan la capacidad funcional
2.1 Presencia de comorbilidad

La enfermedad es un cambio o trastorno en la estructura o funcionamiento de un órgano o sistema, resultado de un proceso patológico, que causa dificultades en relación con la capacidad del individuo para desempeñar las funciones y obligaciones que se esperan de él, en otras palabras, el individuo que padece una enfermedad es incapaz de seguir desempeñando sus roles habituales y no puede mantener las acostumbradas relaciones con los demás, no puede mantener los niveles de independencia y autonomía, por tanto, la calidad y la cantidad de sus actuaciones se ven alteradas.

Para una mejor comprensión de las consecuencias de la enfermedad es necesario hacer diferencias entre las enfermedades agudas y las crónicas.

Tabla 16.1 Diferencias entre las enfermedades agudas y crónicas

Fuente: Gómez F y Curcio CL. Salud del anciano: valoración, 2014

Por lo general, de cada cinco ancianos, cuatro tienen al menos una condición crónica y de estos, uno tiene tres o más que son importantes y deterioran su capacidad funcional. El promedio de condiciones crónicas por anciano en la comunidad en Colombia es de tres, siendo las de mayor prevalencia la hipertensión arterial, la osteoartritis, las enfermedades pulmonares crónicas, las enfermedades del corazón y la diabetes mellitus. La interacción entre ellas deteriora el funcionamiento de los ancianos.

Es importante determinar el diagnóstico, pronóstico (promedio y calidad de vida), tiempo de evolución (aguda, subaguda y crónica), manejo y seguimiento, a fin de definir la influencia de una enfermedad sobre la capacidad funcional, ya que todas la afectan, en mayor o menor medida en el trascurso de su evolución natural. Esto determina actitudes y formas diferentes de asumir el proceso de enfermedad y la adherencia al tratamiento, así mismo la presencia de deficiencias, limitaciones funcionales, discapacidad y dependencia (Ver capítulos 17 y 19).