Kitabı oku: «Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen», sayfa 11

3.2.5 Emotionales Wachstum und Spiritualität

In der gelungenen Verarbeitung traumatischer Erfahrungen scheint so etwas zu liegen wie ein emotionaler Wachstumsprozess (Konzept der «posttraumatischen Reifung» Calhoun & Tedeschi 2006). Diese Reifung erkennt man nicht etwa am Fehlen von Traumafolgestörungen oder in der Wiedererreichung des prätraumatischen Gesundheitszustandes, sondern in der Erfahrung von intensivierter Wertschätzung des Lebens, Intensivierung persönlicher Beziehungen, Bewusstwerdung eigener Stärken, Entdeckung neuer Möglichkeiten und Erlangung eines spirituellen Bewusstseins. Die methodisch systematische Erfassung solcher Prozesse steht zwar noch am Anfang. Aber die Aussagen vieler Betroffener gehen in die Richtung, dass es eine Aneignung neuer positiver Möglichkeiten geben kann, die es in dieser Weise vor dem Trauma nicht gegeben hat (Wachstum). Pielmaier & Maercker (2011) weisen zu Recht darauf hin, dass man dieses Wachstum «nicht forcieren» bzw. erzwingen sollte. Wachstumsprozesse ergeben sich unvorhersehbar aus einem komplexen Prozess der Auseinandersetzung, für den man im Nachhinein dankbar sein kann, wenn man an der Krise bzw. dem Trauma gewachsen ist. Die Erlangung von spirituellem Bewusstsein (als eine «Bezogenheit auf etwas Unendliches» nach C. G. Jung 1971) wird von Seidler (2011) reflektiert. Demnach kann man das Trauma als Erfahrung tiefer Verletzbarkeit beschreiben, die man nicht mehr auslöschen und ungeschehen machen kann und die dem Einzelnen vermittelt, «nicht wirklich Herr im eigenen Haus zu sein» und auch nicht alles «aus eigenen Kräften leisten zu können» (Wirtz 2003). Diese Grunderschütterung kann zu einer Befreiung von narzisstischen Allmachtsvorstellungen führen («Alles hängt von meiner Kompetenz ab») zugunsten einer Verbundenheit mit den Grundlagen des Lebens bzw. zugunsten einer Akzeptanz der existenziellen Grundtatsachen: Vergänglichkeit, Verletzbarkeit, Getrenntheit (Yalom 2005). Wenn es gelingt, die Erfahrung von Verletzlichkeit, Zerstörung oder großer Verluste in das eigene Selbst- und Fremdbild und in eine übergeordnete Sichtweise vom Leben zu integrieren, dann geht die grundlegende Verbundenheit mit der Welt nicht verloren. Seidler zitiert: «Indem das Ungeheuerliche integriert wird, kann es den Menschen nicht mehr befallen» (Hippius Gräfin Dürckheim 1996). Eine positive Spiritualität im Sinne eines Vorhandenseins von gewachsenen tiefen Überzeugungen der Verbundenheit gehört wie unterstützende und Anteil nehmende zwischenmenschliche Beziehungen oder ein stabiler Selbstwert zu den Aspekten der sogenannten Resilienzforschung, die die entwicklungspsychologischen Schutzfaktoren gegenüber pathogenen Einflüssen erforscht. Spiritualität ist dabei die Frucht der Reifung eines Menschen, der Krisen oder Katastro-phen überstanden hat und sich der Wertig-keit des Lebens bewusster geworden ist und der von kindlichen Vorstellungen des Lebens Abstand nehmen kann (Unverletzlichkeit, ewiges Leben, Allmacht des Egos oder primärer Narzissmus: «Ich mach mir die Welt, wie sie mir gefällt»).

Konsequenzen für die Praxis

Die Verarbeitung eines Traumas kann auch eine Auseinandersetzung mit existenziellen Grundlagen und spirituellen Überzeugungen mit sich bringen. Sie kann eine Chance sein, tiefe und Halt gebende Grundüberzeugungen über eine im engeren Sinne biografische Auseinandersetzung hinaus zu entwickeln. Die Entwicklung solcher Überzeugungen sollte man unterstützen, aber nicht forcieren. Dabei kann es hilfreich sein, eigene Krisenerfahrungen oder Grundüberzeugungen auf einer allgemeinen Ebene zu teilen, solange man damit keine »Lösungen» anbieten will. Dies gilt auch für die Bewältigung schwerer Belastungen oder grundlegender familiärer Konflikte. Es wird oft von Patienten als hilfreich erlebt, wenn man sich bei Bedarf als Person mit Krisenerfahrung und ethischen Überzeugungen zu erkennen gibt und das Ringen um eine stimmige Haltung als Teilaspekt einer Psychotherapie anerkennt. Es kann auch entlastend sein, wenn man vermittelt, dass man selbst ebenfalls Mühe hätte im Umgang mit einer bestimmten Erfahrung und man nicht wirklich beurteilen könne, wie man damit fertigwürde. Diese Aufrichtigkeit in der Akzeptanz von Ohnmacht schafft ebenfalls eine Art der Verbundenheit.

3.2.6 Traumafolgestörungen und die fundamentale Bedeutung der ACE-Studie

Mit einer Wahrscheinlichkeit von 7,5 Prozent entwickeln Menschen irgendwann im Laufe ihres Lebens einmal eine PTSD (Lebenszeitprävalenz). 50–64 Prozent der Menschen erleben einmal in ihrem Leben ein traumatisches Ereignis gemäß der DSM-IV-Traumakriterien (Kessler et al. 1995). Manche von ihnen bleiben psychopathologisch komplett unauffällig, manche entwickeln Persönlichkeitsakzentuierungen oder -störungen (Achse II), und einige entwickeln klinische organische und psychische Beeinträchtigungen (Achse I und III). Häufige psychische Traumafolgestörungen sind Depressionen, Angststörungen, psychosomatische Störungen, Suchterkrankungen, ausgeprägte dissoziative Störungen und Psychosen. Die höchste Komorbidität besteht zwischen Borderlinestörungen und sexuellem Missbrauch (88 %, Dulz & Jensen 2011). Es bestehen zahlreiche Zusammenhänge zwischen emotionalem Missbrauch, Vernachlässigung, körperlichen Misshandlungen und unterschiedlichsten späteren Persönlichkeitsstörungen. Eine Spezifität zwischen bestimmten Traumata und späteren psychopathologischen Folgen konnte nicht nachgewiesen werden (Gibb et al. 2001). Auch eine Unterscheidung der Belastung von physischer («realer») Gewalt, emotionaler oder verbaler Gewalt brachte keine Erkenntnis über spezifische spätere Auswirkungen, zumal die verschiedensten Gewaltarten meist in Kombination miteinander auftreten (Dulz & Rönfeldt 2011 S. 293).

Entscheidend ist, dass erheblichen emotionalen Belastungen auch dann eine wichtige ätiologische Bedeutung zukommt, wenn sie nicht unbedingt mit einer spezifischen PTSD-Symptomatik verbunden sind. Und hier genau setzt die ACE-Studie an (ACE=Adverse Childhood Experiences; Felitti et al. 1998), die mit einer retrospektiven Studie begann und bis heute prospektiv fortgeführt wird! Der Ausgangspunkt der weltweit größten Studie dieser Art ist insofern interessant, als nicht etwa eine traumaspezifische und noch nicht einmal eine psychologische Fragestellung am Anfang stand, sondern die generelle und langfristige Untersuchung der Frage, was die bedeutsamsten Ursachen für Morbidität und Mortalität in den Vereinigten Staaten sind! Von der Kaiser’s Permanente Versicherung in Kalifornien wurden 26000 Patienten nach einer medizinischen Untersuchung angeschrieben und unter anderem zu belastenden Kindheitserfahrungen befragt (Durchschnittsalter 54 Jahre, Versicherte der Mittelschicht mit gutem Einkommen); 18175 Patienten (71 %) antworteten. 64 Prozent gaben mindestens eine traumatische Belastung in Kindheit und Jugend an. Die Belastungen waren somit – selbst in einem ökonomisch etablierten Patientenumfeld – wesentlich häufiger, als angenommen worden war. Mit einem Teil dieser Patienten wurde die Studie prospektiv fortgeführt, um statistische Zusammenhänge mit gesundheitsrelevanten Fakten zu ermitteln. Das Ergebnis war von fundamentaler Bedeutung: Es ergaben sich hochgradige langfristige Auswirkungen dieser Belastungsfaktoren auf alle Aspekte gesundheitlicher Beeinträchtigung. Der Hauptbefund: Es bestehen durchgehend direkte Zusammenhänge zwischen der Anzahl früher Belastungsfaktoren und zahlreichen Gesundheitsdaten im Leben der Patienten 40 bis 50 Jahre später (Tab. 12)! In der höchsten Kategorie (mehr als vier ACEs, s. Tab. 11) ergab sich im Durchschnitt sogar eine um 20 Jahre verringerte Lebenserwartung. Belastungsfaktoren in den ersten 18 Lebensjahren waren mit 4–12-fach erhöhtem Risiko in allen relevanten Morbiditätsbereichen und mit deutlich erhöhter Mortalität verbunden!

In der folgenden Tabelle 12 werden die Folgen (potenziell) traumatischer Erfahrungen in der Übersicht dargestellt; eine ausführlichere Darstellung findet sich bei Schickedanz & Plassmann (2011 S. 435–449) und im Internet (www.acestudy.org).

Tabelle 12: Folgen potenziell traumatischer Kindheitserfahrungen (ACE-Studie) (Traumafolgestörungen)

In 78,5 Prozent der Fälle gingen die traumatischen Belastungen von den eigenen Eltern bzw. von der Familie aus und wurden in einer Vielzahl der Fälle auch transgenerational – also bereits über die Großeltern und Eltern an die Kinder – weitergegeben. Schickedanz & Plassmann (2011) ziehen das Fazit: «Dreh- und Angelpunkt von Krankheit und Mortalität sind die erworbenen Fähigkeiten zur Emotionsregulation oder ihr Mangel. Kindliche Traumafolgen heilen nicht von selbst, sind aber in fast jedem Alter in ihrer Auswirkung erkennbar – und in vielen Fällen zu lindern, mit erheblichen Verbesserungen auch der körperlichen Erkrankungsfolgen» (S.448).

Fazit: Es gibt eine systemische und fundamentale Unterschätzung der Häufigkeit und der Folgen früher emotionaler Belastungen/Traumatisierungen, die auch vor medizinischen und psychotherapeutischen Experten nicht haltmacht. Daraus folgt umgekehrt die Notwendigkeit einer systemischen und durchgängigen Berücksichtigung dieser sozial-emotionalen Belastungen in allen medizinischen und psychotherapeutischen Kontexten! Forschungsseitig unterstreichen diese Ergebnisse die Notwendigkeit der Einbeziehung der Entwicklungspsychologie und Entwicklungspathologie in die klinische Psychologie und Psychotherapie.

Konsequenzen für die Praxis

Frühe Belastungsfaktoren spielen bei mindestens 64 % der Allgemeinbevölkerung eine ätiologische Rolle für den Gesundheitszustand und führen ohne Behandlung lebenslang zu einem erhöhten bis massiv erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko. Die Verarbeitung dieser Belastungen und die Prüfung des Zusammenhanges mit aktuellen emotionalen und gesundheitlichen Belastungen sollten daher immer Bestandteil der Makroanalyse und des Therapieplans sein. Geht man davon aus, dass mehr als die Hälfte der belasteten Personen keine (volle) PTSD-Symptomatik aufweist, dann sollte man die Belastungen ernst nehmen im Hinblick auf die gesundheitlichen Folgen in anderen Bereichen (z. B. bei Schmerzstörungen, Adipositas, koronaren Herzerkrankungen etc.).

3.2.7 Überblick über die wichtigsten traumafokussierten Verfahren und eine Kontroverse: Stabilisierung versus Konfrontation

Beim Blick in die evidenzbasierte Psychotherapie bezüglich PTSD-Behandlung stellt man zunächst fest, dass die unterschiedlichsten traumafokussierten Behandlungsverfahren wirksam sind (Bisson J. & Andrew 2007). Die verglichenen Interventionen waren die traumafokussierte kognitive Expositionstherapie (TFCBT), Stressmanagement (SM), Eye movement desensitisation and reprocessing (EMDR), Verhaltenstherapie in Gruppen (Group CBT) und «andere» Therapien (Supportive therapy, Non-directive counselling, Psychodynamic therapy and hypnotherapy). Dabei waren TFCBT und EMDR den anderen traumafokussierten Verfahren überlegen. Und alle traumafokussierten Verfahren waren den «anderen Verfahren» überlegen.

Die wichtigsten Verfahren sollen kurz beschrieben werden (siehe Infobox 1).

Die Gemeinsamkeit der traumafokussierten Verfahren besteht darin, dass «die Patienten lernen, sich nach einer langen Zeit der Vermeidung mit den angstbesetzten Seiten ihrer Vergangenheit wieder aktiv auseinanderzusetzen» (Neuner 2008). Hingegen vertreten die psychodynamischen Autoren Reddemann & Wöller (2011) den Ansatz, dass eine Traumatherapie dem Risiko zu begegnen hat, «ausschließlich das Schmerzliche einer traumatischen Erfahrung in den Vordergrund zu rücken» (S. 583), und daher auf der Beziehungsebene und an der Förderung resilienzorientierter Verhaltensweisen anzusetzen habe. In der Umsetzung dieses Ansatzes steht das Bemühen um «Dosierung» von traumabezogenen Emotionen und «Distanz» zum Trauma in Verbindung mit einer vor der Traumatherapie erfolgenden «Stabilisierung» im Mittelpunkt. Diese Stabilisierung und der Aufbau von Ressourcen wird derart stark betont, dass der Blick auf das Primäre in der Traumabehandlung – die Integration des Erlebten – in den Hintergrund geraten kann. Das Vertrauen in eine Transformation durch Exposition scheint bei diesen Autoren gering zu sein. Die permanente Vorsicht im Umgang mit angeblich zu starken Emotionen kann man zum Beispiel gut am Umgang mit Hyperventilation festmachen: Während am Expositionsmodell orientierte Verhaltenstherapeuten starke Emotionen auch mit zwischenzeitlicher Hyperventilation als Durchgangsstadium akzeptieren, währenddessen aktiv im Kontakt bleiben und eine flexible Aufmerksamkeitslenkung durch Fragen aufrechterhalten, nehmen an Reddemann orientierte Therapeuten Hyperventilation zum Anlass für einen Wechsel zurück in den ressourcenorientierten Zustand, wodurch die Integration des Erlebten verzögert wird⁸. Insgesamt wird viel Zeit wird auf die Etablierung eines Ressourcenzustands verwendet (z. B. «sich sicher und wohl fühlen in einer Urlaubssituation»). Und so kann man den Eindruck gewinnen, dass der Wohlfühlzustand wichtiger werden könnte als das zu verarbeitende Erlebnis.

Infobox 1:

Überblick über die wichtigsten traumafokussierten Verfahren

1. TFCBT: Unter dem Sammelbegriff Trauma-fokussierte kognitive Verhaltenstherapie werden verschiedene Ansätze zusammengefasst. Die Prolonged Exposure-Therapy (PE) wurde von Edna Foa (1998, 2008) entwickelt. Im Vordergrund steht die imaginative Konfrontation, in der die Patienten durch den Therapeuten angeleitet werden, das Trauma detailliert und mit allen Sinnesmodalitäten laut zu beschreiben und wieder zu erleben. Dieses Vorgehen wird wiederholt, bis die Angst deutlich abnimmt (Habituation). Weiterhin werden in-vivo Konfrontationen durchgeführt, in denen die Patienten lernen, sich angsteinflößenden Situationen zu exponieren. Auch Verfahren, deren Schwerpunkt eher auf kognitiven Grundsätzen basiert, setzen Expositionsverfahren ein. Allerdings ist die Expositionsdosis hier meist geringer und die -intensität weniger stark. So wird z. B. in der von Patricia Resick (1993) entwickelten Cognitive Processing Therapy (CPT) die Exposition ausschließlich als schriftliche Hausaufgabe durchgeführt. Dagegen bezieht Ehlers (1999) wesentlich stärker Imaginationsverfahren ein und kann dadurch im Unterschied zur Expositionsbehandlung und zu klassischen kognitiven Therapien deutlich höhere Effektstärken erreichen (Tab. 1); dies allerdings bei akuter PTSD-Symptomatik und nicht bei entwicklungsrelevanten Traumata!

2. BEPP: Brief Eclectic Psychotherapy for PTSD (BEPP) wurde von Berthold Gersons in Amsterdam entwickelt und wird in Nijdam et al. (2012) auf dem aktuellen Stand dargestellt. BEPP integriert kognitiv-verhaltenstherapeutische und psychodynamische Elemente sowie Konzepte der Trauertherapie. Die Behandlung mit BEPP umfasst 16 Sitzungen und verläuft in fünf Phasen: 1. Psychoedukation, 2. Exposition in sensu mit Imaginationsübungen und der Konfrontation mit Erinnerungsobjekten, 3. Schreibaufgaben: Sogenannte «Fortsetzungsbriefe» an Personen und Instanzen helfen, sich aggressiver Gefühle bewusst zu werden und diese auszudrücken, 4. Integration und Bedeutungszuschreibung: Das alles dominierende traumatische Ereignis wird in den Kontext des gesamten Lebens gesetzt und in seinem Bedeutungszusammenhang gesehen, 5. Abschiedsritual. Ziel der Behandlung ist die Reduktion der PTBS-Symptomatik, die Unterstützung der Patientinnen und Patienten bei der Integration der traumatischen Erfahrung in ihre Biografie und letztlich die Wiedererlangung der Kontrolle über ihr Leben.

3. NET: Narrative Expositionstherapie (NET) wurde von Schauer, Neuner und Elbert (2005) entwickelt. Über Erzählung ermutigte Erinnerung von schrecklichen Ereignissen, verbunden mit dem Wiedererleben all des damaligen Fühlens und Denkens, vermag Symptome bei Traumaüberlebenden effektiv zu reduzieren, wenn die aufwühlendsten Ereignisse entlang der gesamten Biografie berücksichtigt werden. NET umfasst in der Regel 6 bis 12 Sitzungen. Die Therapie erfolgt im Einzelsetting, eventuell ergänzt durch einen Dolmetscher. Die Therapiemethode wird bei multiplen Traumata eingesetzt – zurzeit überwiegend bei Kriegsopfern und Vertriebenen und in jüngster Zeit auch nach häuslichem und sexuellem Gewalterleben.

4. Therapie komplexer Traumafolgestörungen: … bezeichnet Folgen nach schwerer und repetitiver Traumatisierung und Vernachlässigung während der Kindheit und Jugend, welche durch die Diagnose der Posttraumatischen Belastungsstörung unzureichend abgebildet werden. Das Konzept wurde in den 1990er-Jahren von einer Arbeitsgruppe um Judith Herman und Bessel van der Kolk beschrieben und in Feldstudien erforscht und als DESNOS (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified) im DSM-IV als Zusatzbezeichnung zur PTBS (heute als «komplexe PTBS» bezeichnet) aufgenommen. Das Zusammenwirken von Bindungsstörungen, anhaltender Vernachlässigung und/oder wiederholter Traumatisierung führt oft zu schwerwiegenden Störungen der psychischen Entwicklung und der Persönlichkeitsstruktur. Verarbeitung und Integration des traumatischen Erlebens finden unzureichend statt. Daraus resultiert eine Vielzahl von Problemen wie Schwierigkeiten in der Affekt- und Selbstregulation, mangelnde Fähigkeit zur Selbstfürsorge, selbstdestruktives Verhalten, schwere Beziehungsstörungen, dissoziative psychische und somatoforme Symptome sowie veränderte Werte und Lebenseinstellungen. Die Behandlung basiert auf einem Phasenmodell (Putnam, Hart, Kolk, Nijenhuis, Wöller, Huber u. a.): 1. Stabilisierung und Strukturaufbau, 2. dosierte Traumaexposition und -bearbeitung, 3. Integration der Persönlichkeit und Rehabilitation. Das Modell wird ergänzt durch Konzepte der strukturellen Dissoziation (Nijenhuis u. a.), der Bindungsforschung (Bowlby u. a.) und der Mentalisierung (Fonagy u. a.). Eine aktuelle Darstellung findet sich bei Reddemann & Wöller (2011). Es fällt auf, dass in dieser Therapietradition wesentlich stärker auf das Auftreten und den Umgang mit Dissoziationen eingegangen wird als in verhaltenstherapeutischen Publikationen (s. a. Hantke 2006).

5. EMDR: Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR) ist eine von Francine Shapiro in den USA entwickelte psychotraumatologische Behandlungsmethode. Zentrales Element ist die bilaterale Stimulation der Hirnhälften. Dabei soll sich der Patient eine besonders belastende Phase seines traumatischen Erlebnisses vorstellen, während der Therapeut ihn mit langsamen Fingerbewegungen zu rhythmischen Augenbewegungen anhält. Die neurologische Wirkungsweise der bilateralen Stimulation ist noch nicht geklärt, hat sich aber in umfangreichen Studien als nützlich erwiesen.

6. EST Ego-State-Therapie: Peichl (2011) beschreibt diesen Therapieansatz von Watkins & Watkins (2003), der sich sowohl von den psychoanalytischen Übertragungsmodellen löst als auch von verhaltensmodifizierender Arbeit. «Drei Stoppschilder» werden in der therapeutischen Zielsetzung beschrieben: 1. «Trauma first!»: Die Behandlung der neurophysiologischen Traumasymptomatik hat Vorrang. 2. «Safety first!»: Kein Täterkontakt und Sicherheit ist die Voraussetzung. 3. «Boss comes first!»: Vor der Arbeit am verletzten Anteil ist es notwendig, alle täterloyalen oder täteridentifizierten Anteile ins Arbeitsbündnis einzubinden. Letzteres kommt der Installation bzw. Bewusstwerdung eines eigenständigen erwachsenen Selbst im Unterschied zu den verinnerlichten Eltern gleich, wie sie auch im Rahmen der Schematherapie (Modusarbeit) und der hier dargestellten Persönlichkeitsarbeit mit inneren Instanzen angewendet wird. Die Therapiephasen in der EST sind: 1. Sicherheit und Stabilisierung, 2. Zugang zum Traumamaterial schaffen, 3. Auflösung traumatischer Erfahrungen, 4. Integration der Traumaerfahrung in die Persönlichkeit.

7. IRRT (Imagery Rescripting & Reprocessing Technique): Diese Technik wurde seit den Neunzigerjahren von Smucker (1994, 2008, 2014) entwickelt und bezieht sich vor allem auf die Bearbeitung traumatischer Episoden in Kindheit und Jugend und daraus resultierender Traumafolgestörungen (also entwicklungsrelevante bzw. langfristig wirksame Traumata). Sie besteht in einer Reaktivierung traumatischer Episoden bis zu einem Punkt, an dem alle Emotionen und Empfindungen wieder spürbar werden; an diesem Punkt wird dann der heutige Erwachsene in die Szene eingeführt mit der Intention, dass dieser dem Kind hilft, die Situation neu zu bewältigen. Das Entscheidende an dieser Technik ist, dass nicht etwa die klassische Exposition oder eine kognitive Neubewertung das Ziel ist, sondern eine vollständige Neubewältigung der Emotionen und Empfindungen angestrebt wird. Diese Technik wird anscheinend von Patienten auch besser akzeptiert als rein auf Habituation abzielende Expositionsverfahren (Arntz et al. 2007). Sie unterscheidet sich von der kognitiv- imaginativen PTSD-Therapie von Ehlers vor allem hinsichtlich der systematischen Nutzung personaler Instanzen (Kind, Erwachsener, innere Eltern) analog zur EST oder Schematherapie. Sie ist vergleichbar zum Ehlers-Konzept kognitiv begründet («dysfunktionale Kognitionen als zentrale Ursachen gestörter Verarbeitung», 2014 S. 34 ff). Die Autoren betonen die Einzigartigkeit ihres Konzeptes, ohne dies zu begründen oder abzugrenzen (2014 S. 31). Hilfreich sind in den Publikationen vor allem die ausführlichen Transskripte therapeutischer Sitzungen.

Die Indikation für dieses Verfahren wird allerdings eher in komplexen posttraumatischen Störungen gesehen (sog. Typ-II-Traumatisierungen) bzw. bei Traumafolgestörungen oder «Kindheitstrauma» oder «Entwicklungstrauma» mit Auswirkungen auf die Hirn- und Persönlichkeitsentwicklung (auch als Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified – DESNOS bezeichnet). Kernmerkmal entwicklungsrelevanter traumatischer Beeinträchtigungen sind das grundlegend zerrüttete Sicherheitsgefühl und die Schwierigkeit, einen Zustand sicheren emotionalen Kontaktes überhaupt zu entwickeln oder aufrechtzuerhalten. Diese Indikationsstellung ist allerdings zu weit gefasst, da nicht jede entwicklungsrelevante Traumatisierung mit einer strukturellen Störung auf der Persönlichkeitsebene gleichzusetzen ist. Der Begriff «entwicklungsrelevant» ist primär auf die langfristige Wirksamkeit eines Traumas ausgerichtet und beinhaltet nicht schon zwingend eine Borderlinestörung oder schwere dissoziative Störung.

Neuner (2008) hat sich kritisch über die Stabilisierung als Standardverfahren geäußert und in diesem Zusammenhang die Legendenbildung über die schädlichen Auswirkungen von Expositionstherapie reflektiert. Die Unterscheidung von Typ I- und Typ-II-Traumatisierungen und auch die Validität des DESNOS-Konzeptes seien umstritten und nicht eindeutig belegt. Zudem seien in vielen Expositionsstudien auch Patienten mit komplexen Traumatisierungen behandelt worden, ohne dass schädliche Auswirkungen festgestellt/dokumentiert worden seien. Es sei sogar festgestellt worden, dass Stabilisierung keinen Effekt bringe und begleitendes Skills-Training oder vorangehendes Training in Affektregulation in Verbindung mit Exposition schlechtere Effekte bringe (Zlotnick et al. 1997 und Cloitre et al. 2002). Dagegen stellt Neuner (2008) die mögliche schädliche Auswirkung der Stabilisierung dar, wenn das begrüßenswerte Mitteilungsbedürfnis des Patienten über traumatische Inhalte ausgebremst würde mit dem Hinweis darauf, dass dies «später» bearbeitet werde. Der Therapeut könne schlimmstenfalls den Eindruck vermitteln «dass er selbst das schreckliche Erlebnis nicht hören möchte». Dadurch würde die krank machende Kultur des Schweigens auch noch in die Therapie hinein erweitert – so Neuner.

Dies kann man als berechtigte Befürchtung ansehen, da Therapeuten nicht selten emotional Belastendem aus dem Wege gehen, um stattdessen Tools zu vermitteln, mit denen sie sich selbst sicher fühlen; oder sie entwickeln Schuldgefühle, wenn sie Patienten leiden sehen, oder ein kontraphobisches oder voyeuristisches Interesse am Leiden unter Vernachlässigung des Bewältigungsaspekts.

Die Kontroverse zwischen Stabilisierung und Konfrontation relativiert sich etwas im Umgang mit Dissoziationen. Hantke (2006) stellt an Beispielen dar, wie schnell aus ihrer – tiefenpsychologischen – Sicht der therapeutische Kontakt in der Dissoziation abreißen kann. Sie vergleicht metaphorisch den therapeutischen Prozess der Traumabewältigung mit einer Bergwanderung im schwierigen Gelände, auf der sich jederzeit tiefe Schluchten auftun oder Gewitter aufziehen können. Dem Therapeuten komme hier die Aufgabe zu, Abstürze zu vermeiden und Kenntnisse über individuelle Frühwarnsignale zu entwickeln. Sie beschreibt Stabilisierung als Etablieren eines «dissoziationsfreien und sicheren Ausgangszustandes» im Hier und Jetzt (metaphorisch: ein sicherer Unterstand), der auch den emotionalen Kontakt im Hier und Jetzt zum Therapeuten einschließt. Für eine Traumaverarbeitung brauche es zweierlei: «einen stabilen Standort und einen Blick von außen. Was wir auf jeden Fall nicht brauchen, ist Wiedererleben.» Hierbei trifft sie die wichtige Unterscheidung von Intrusion (Aktivierung eines belastenden Bildes) und Wechsel des personalen Gesamtzustandes (vorübergehend nicht mehr erreichbar, im Wiedererleben gefangen). Sie beschreibt auch körperliche «Notfallsignale» (z. B. Hyperventilation), die eine sofortige Reorientierung erforderlich machten, was im VT- Kontext anders gesehen werden kann. Vorrang habe die «jederzeitige Kontrollierbarkeit» durch die Patientin! Dies ist allerdings eine Formulierung, die die völlige Kontrolle starker Emotionen implizieren könnte, was sicher nicht gemeint ist. Nicht die Kontrolle ist hier entscheidend, sondern der aktive Kontakt mit einem unerschrockenen Therapeuten und die Lenkbarkeit der eigenen Aufmerksamkeit. Hantke modifiziert den Blick auf die Traumaverarbeitung weg vom Trigger und hin zur Analyse und Kontrolle der individuellen dissoziativen Prozesse bis an einen Punkt, an dem der Patient bewusst das Hin-und-Her-Switchen kontrollieren kann und am Ende seine Kontrolle genießt. Hantke (2006) legt ein «Schema zur Analyse individueller Dissoziationsmuster» vor, das die frühzeitige Identifikation der «Ausstiegssignale» aus dem Kontakt und die Verhinderung des Abdriftens zum Ziel hat. Sie bezeichnet das Arbeiten aus einem Ressourcenzustand heraus als eine «in den allermeisten Fällen vollkommen ungewohnte Herangehensweise» für die Patienten, da diese gar nicht auf die Idee kommen, sich diesen Freiraum zu nehmen. Es geht nach Hantke darum, «angenehmes Erleben gezielt zu ermöglichen, ohne die Augen vor den Problemen zu verschließen» und ohne sich vorschnell «in die Zukunft hin zu orientieren». In der Darstellung von Hantke wird deutlich, dass Ressourcenorientierung nichts mit Traumavermeidung zu tun haben muss. Trotzdem werden auch Unterschiede der Arbeitsweise zwischen psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Autoren deutlich. Die Integration der traumatischen Erfahrung nach Hantke wird analog zur entwicklungspsychologischen Genese der Verarbeitung emotionaler Erfahrungen vorgenommen: 1. Integration der unterschiedlichen Sinneskanäle, 2. Integration des raumzeitlichen Bezuges dieser Erfahrung, 3. Integration in den autobiografischen und übergeordneten Kontext von Überzeugungen, Werten, Fähigkeiten und Identität. Die kognitive Neubewertung der Trigger gelingt nach Hantke «in den seltensten Fällen», da «viele Trigger unterhalb der Bewusstseinsschwelle wahrgenommen werden». Wichtiger sei die Etablierung des «wahrnehmenden Selbst», was man verhaltenstherapeutisch auch als metakognitive oder flexible Aufmerksamkeit bezeichnen könnte. Es sei für die Patienten sehr entlastend, wenn ihre Symptome als Selbstheilungsversuch interpretiert werden würden und nicht etwa als Zeichen für Verrücktheit oder schwere Krankheit. Weitere wichtige Aspekte seien das Bewusstsein für eine Zeitachse (Unterscheidung von Jetzt und Damals), die volle Kontrolle über die Technik durch den Patienten auf der Beziehungsebene und das Verständnis für belastende Interaktionen als Schutzverhalten; weiterhin bedeutsam sei die Gelassenheit des Therapeuten, sich nicht als Retter oder überlegener Helfer inszenieren zu müssen, womit indirekt die Hilflosigkeit als notwendige Bedingung für das weitere Überleben zementiert werden würde. Auch als tiefenpsychologisch-systemische Therapeutin beschreibt sie die Entlastung durch Psychoedukation: Normalisierung des Erlebten durch Erklärung der eventuell auftretenden Symptomatik, Beschreibung der physiologischen Reaktion, Wertung der Symptomatik als autonomer Versuch der Integration durch den Körper, Vermittlung von Zuversicht in positive Veränderung nach Abschluss des Prozesses, auch bei länger andauernder Symptomatik Ruhe zu bewahren und auf die erfolgreiche Integration bei erfolgender Hilfestellung zu verweisen.

Ein weiterer wichtiger Aspekt für psychoanalytische Autoren ist die Relativierung der Abstinenz oder Neutralität zugunsten einer «Zeugenschaft». Der Therapeut wird quasi zum Zeugen der Erfahrungen des Patienten und teilt diese mit ihm, ohne sie zu interpretieren oder zu deuten (Herman 1993). Im Vorgriff auf die Strukturtheorie zur Persönlichkeitsentwicklung (Kap. 6.2.5) kann man hier auch formulieren: Der Therapeut stellt sich neben den Patienten, um mit ihm seine Erfahrungen zu teilen. Er wird quasi zum Augenzeugen und rekonstruiert gemeinsam mit dem Patienten das Erlebte und ermöglicht die Transformation des Erlebten bis zu einem Punkt der Erträglichkeit oder gar Gelassenheit.

In einer aktuelleren Veröffentlichung analysiert Neuner (2011) die Risiken und Nebenwirkungen von Traumatherapie. Dazu gehört schädliches Therapeutenverhalten (Grenzüberschreitungen, unangemessene Selbstoffenbarungen), das aus störungsspezifischen Gründen von Patienten stillschweigend akzeptiert wird (unzureichende Abgrenzungsfähigkeit, Scham und Schuldgefühle). Dazu gehört auch das systematische Eingreifen in einen posttraumatischen Verarbeitungsprozess kurz nach dem Traumaereignis (Debriefing) oder das suggestive vermeintliche «Aufdecken» von traumatischen Erlebnisinhalten (false memory syndrome) oder die Durchführung von «Lege-artis-Therapien» von zertifizierten Therapeuten ohne allgemeine Grundausbildung, die mit der Verlagerung von Problembereichen im Therapieverlauf nicht umgehen können. Ansonsten seien Verschlechterungen ein vorübergehendes Phänomen (ca. 15 % in Expositionsstudien), das auch in anderen Therapieformen auftrete und nicht von Dauer sei. Von anderen Autoren wird daher darauf hingewiesen, dass man den Patienten über eine mögliche kurzfristige Leidenszunahme informieren kann, die jedoch langfristig mit erheblicher Leidensabnahme verbunden ist.