Kitabı oku: «Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen», sayfa 12

Inzwischen hat sich in dieser Kontroverse die Haltung durchgesetzt, dass bei erheblicher Instabilität der Patienten bzw. komplexer Traumatisierung eine vor der eigentlichen Traumabehandlung stattfindende Stabilisierungsphase sinnvoll ist, die nicht selbst aber schon mit einer Traumabehandlung verwechselt werden sollte. Einer Differenzierung in unterschiedliche Schweregrade je nach «einfacher PTBS» und «komplexer PTBS» wird im ICD-11 Rechnung getragen. Ob Sicherheit durch gezielte Ressourcenübungen aufgebaut werden kann oder durch eine komplexere Strukturbildung langsam erarbeitet werden muss, hängt vom Ausmaß einer zugrunde liegenden Persönlichkeitsstörung und der strukturellen Dissoziationsneigung ab (als Traumafolge).

Eine Integration von Traumaarbeit und Persönlichkeitsarbeit wird auch in der Ego-State-Therapie (EST) angezielt. Vergleicht man diese mit dem Therapieansatz von Reddemann & Wöller im Detail (Peichl S. 613–622), dann wird im Rahmen der EST mehr an traumatischen Erfahrungen gearbeitet als mit stützenden Methoden. Dies liegt vermutlich daran, dass häufiger zwischen einem distanzierteren Zustand (Erwachsener) und einem erlebenden Zustand (Kind) gewechselt wird. Vergleicht man ihn allerdings mit anderen traumafokussierten Verfahren (TFBCT, IRRT, EMDR), dann ist der Anteil imaginativer Arbeit in der EST geringer. Die Traumabewältigung langfristiger wirksamer traumatischer Belastungen wird in diesem Ansatz als Herausforderung an die Persönlichkeitsentwicklung gesehen und auch so konzeptualisiert. Dies ist sinnvoll, sollte jedoch nicht auf Kosten der eigentlichen Traumabehandlung geschehen und ist letztlich vermutlich eine Frage des individuellen Patientenkontextes und des individuellen Ausmaßes der Belastungen und Beeinträchtigungen.

Vergleicht man wiederum diese Ansätze mit schulenübergreifenden Therapieansätzen (z. B. BEPP, Nijdam et al. 2012) oder kognitiv-behavioralen Ansätzen, dann steht in Letzteren die Exposition im Vordergrund mit einer im Vergleich zur EMDR-Methode deutlich längeren Expositionszeit; dem folgt dann die narrativ-kognitive Verarbeitung traumatischer Ereignisse. Auch in der NET und im TFCBT-Ansatz steht am Ende die auf das konkrete Traumaereignis bezogene Integration des Erlebten in das Selbstbild. Es gibt deutliche Unterschiede im Ausmaß der Imaginationsarbeit, die sich im Vergleich zu kognitiver Therapie und klassischer Expositionstherapie als überlegen und als entscheidende Methode herausgestellt hat!

Schwer einzuschätzen sind auch die unterschiedlichen Einflüsse der Gesprächsführung auf die Dissoziationsneigung eines Patienten, da üblicherweise nur auf die Technik fokussiert wird. Eine passive Gesprächsführung, die das klassische Zuhören betont, kann beim Patienten in der Aktivierung eines traumatischen Ereignisses dazu führen, dass der erlebte Kontakt (vor allem in der Imagination!) «brüchig» wird und die Aufmerksamkeit des Patienten von seinen inneren Prozessen absorbiert wird. Eine aktivere Gesprächsführung, die das permanente Erkunden und das engmaschige Wiedergeben von Wahrnehmungen in den Vordergrund stellt (aktives Zuhören), ist grundsätzlich als antidissoziativ einzuschätzen. Hier wäre einmal eine vergleichende Auswertung der Gesprächsführung psychoanalytischer und verhaltenstherapeutischer Traumatherapeuten hilfreich.

Die Gemeinsamkeiten in der therapeutischen Grundhaltung scheinen jedoch zu überwiegen und die verschiedenen Therapiekonzepte sich eher anzunähern! Die Unterschiede kann man auch auf die verschiedenen Patientengruppen zurückführen; zum Beispiel wurden TFCBT und NET bisher überwiegend bei klar identifizierten Gewalterfahrungen erforscht, während EST, IRRT und der Ansatz von Reddemann & Wöller eher bei komplexen Traumatisierungen (Typ II) oder Persönlichkeitsstörungen angewendet wird. Man müsste es trotzdem als Kunstfehler betrachten, wenn im Hinblick auf eine komorbide Persönlichkeitsstörung die Traumabehandlung im engeren Sinne zu kurz käme oder die Behandlung auf reine Stabilisierungsmaßnahmen reduziert würde.

Fazit: Es wird insgesamt deutlich, dass das Feld der Traumabehandlung nicht nur wegweisend ist für die Behandlung der Folgen emotionaler Belastungen, sondern sich auf diesem störungsspezifischen Feld auch viele schulenspezifische Grundkonzepte relativieren. Das gilt sowohl für das psychoanalytische Verdrängungs- und Übertragungskonzept als auch für das tiefenpsychologische Denken in Konflikten und das verhaltenstherapeutische Fokussieren auf Kognitionen oder Vermeidungsverhalten. Zudem bestehen unterschiedliche Akzente hinsichtlich der Betonung imaginativer Ressourcen und eines auf Exposition basierenden Aushaltens starker Emotionen in Verbindung mit aktiver Gesprächsführung des Therapeuten. Die Unterschiede relativieren sich nur bei starker Dissoziationsneigung. Die Konsequenz hieraus könnte eine gestufte Betrachtung des Umgangs mit Dissoziationen sein (s. Infobox 12 in Kap. 12.5.7)

Insgesamt gilt: An einer konsequenten Bearbeitung der traumatischen Erlebnisinhalte ohne Schonung oder Vermeidung geht in der Regel kein Weg vorbei, zumal der Patient ohnehin sein Leiden in sich trägt und dieses durch die Therapie und durch echte Verarbeitung und nachträgliche Integration gelindert werden sollte! Dabei sollte man einen sorgfältigen Umgang mit einer hohen Dissoziationsneigung im Kontext multipler und schwerer Traumatisierungen im Auge behalten! Man kann davon ausgehen, dass Patienten in der Regel eine Auseinandersetzung mit belastenden Erfahrungen und eine aktiv informierende Herangehensweise vonseiten des Therapeuten wünschen. Patienten brauchen nicht primär eine geeignete Technik, sondern das Ernstnehmen der langfristigen und kurzfristigen Zusammenhänge zwischen Belastungen und Beeinträchtigung! Die Behandlung traumatischer Erfahrungen schließt – gerade bei entwicklungsrelevanten Traumata – das Eingehen auf persönlichkeitsbezogene Bewältigungsmuster ein. Jede Form des Drängens vonseiten des Therapeuten ist unprofessionell. Stattdessen braucht es die Klarheit und Sicherheit, dass eine nachträgliche gezielte Bearbeitung der belastenden Ereignisse und ihrer neurophysiologischen und psychischen Folgen jederzeit unabhängig von der verstrichenen Zeit möglich und sinnvoll ist und sich ohne systematische Behandlung auch nicht von selbst «erledigt.

Ausnahmen von dieser Regel bestehen bei schweren zur Dissoziation neigenden Persönlichkeitsstörungen und bei weiter bestehender realer Gefahr (z .B. Zusammenleben mit einem gewalttätigen Partner) oder schweren organischen Erkrankungen. Zurückstellen sollte man die Traumabehandlung auch, wenn ein Sicherheit bietendes Arbeitsbündnis nicht gewährleistet werden kann. In allen diesen Fällen sollte die Bewältigung traumatischer Erlebnisinhalte eingebettet und nachgeordnet sein in eine Behandlungsstrategie zur strukturellen Persönlichkeitsentwicklung oder primär supportiven Alltagsbewältigung (Indikationsstellung s. Kap. 13.1). Bei schweren Persönlichkeitsstörungen sollte man auch daher vom vorrangigen Erwerb struktureller Fähigkeiten zur Emotions- und Beziehungsregulation sprechen statt von einfacher Stabilisierung. Ohne ein minimales Maß von Vertrauen und Sicherheit kann es (noch) keine nachhaltige Traumabehandlung geben.

Konsequenzen für die Praxis

Traumabewältigung ist in erster Linie eine direkte Behandlung der primären emotionalen Belastungen/Ereignisse und der neurophysiologischen Folgen mit dem Ziel der Einbettung dieser Ereignisse in das autobiografische Selbst. Vertrauen und Sicherheit sind dabei grundlegende Voraussetzungen, die u. U. erst einmal aufgebaut werden sollten. Der stimmige emotionale Kontakt zum Therapeuten und die aktuelle Wahrnehmung des nicht gefährdeten Körpers (als Kontakt mit sich selbst) sind die entscheidenden Sicherheiten, die in der Regel für eine direkte Traumabehandlung ausreichen. Aspekte im Umgang mit einer möglichen Dissoziationsneigung (Dissoziationsarbeit) und einer selbstkontrollierten Distanz zum Trauma (Distanztechniken) sind erst in zweiter und dritter Linie in Erwägung zu ziehen, wenn das primäre Ziel der Traumabewältigung nicht mit den üblichen Mitteln erreicht werden kann. Sowohl Dissoziationsarbeit wie auch Distanztechniken sind in die primär traumafokussierte Arbeit eingebettet. Bei mittelschweren bis schweren Persönlichkeitsstörungen hat der Aufbau eines Arbeitsbündnisses in Verbindung mit einer Einbeziehung der täter- oder elternloyalen Anteile Vorrang. Bei schweren Persönlichkeitsstörungen hat die Bildung eines minimalen Vertrauens (in sich und andere) im Kontext einer vorangehenden Strukturbildung der Persönlichkeit mit dem Erwerb basaler Fähigkeiten zur Emotions- und Beziehungsregulation Vorrang vor der Traumabehandlung, die dann aber nachgeordnet erfolgen kann oder sollte. Die Entscheidung über den Zeitpunkt der eigentlichen Traumabehandlung trifft der Patient. Der Therapeut sollte über der Behandlung der Persönlichkeitsstörung nicht die Aufgabe der primären Traumabewältigung versäumen.

3.2.8 Gibt es eine «Traumaschwemme»?

Sowohl von psychoanalytischer Seite (Rudolf 2012) als auch von verhaltenstherapeutischer Seite (Linden 2011) wird die überzogene Verwendung des Traumabegriffs und die «inflationäre» Diagnostik kritisiert. Rudolf (2012) zitiert die Promotionsstudie von Komo (2009) über Richtlinienpsychotherapien, in denen nur 25 Prozent der Patienten mit einer entsprechenden Diagnose die Traumakriterien erfüllten bzw. diese im Bericht beschrieben (!) wurden⁹. Traumafolgestörungen ohne eine primäre PTSD-Symptomatik wurden in dieser Studie allerdings nicht berücksichtigt. Rudolf (2012) bedauert in diesem Zusammenhang, «dass die Traumathematik eine so starke Resonanz findet gerade in einer Epoche, die unvergleichbar lange ohne Kriege und andere größere Katastrophen verlief» (S. 139), und dass es im Kontrast zu dieser «Traumaüberschätzung» eine Unterschätzung der Bedeutung von Persönlichkeitsstörungen gebe, die mit 40 Prozent zu erwarten wären, aber nur in 4 Prozent der Fälle wirklich diagnostiziert würden. Rudolf mahnt eine Differenzierung an: «Wenn nun aber alle Lebensbelastungen Trauma genannt werden können, müssen für wirklich schwere Ereignisse neue Formulierungen gefunden werden», und er fordert in der Konsequenz eine stärkere Beachtung und Diagnostik der Folgen. Letzteres kann man als diagnostischen Mangel zu Recht kritisieren, sollte aber dabei den stigmatisierenden Charakter der diagnostischen Kategorie «Persönlichkeitsstörungen» nicht unterschätzen. Welchen Patienten ist in leichteren bis mittelschweren Fällen wirklich geholfen, wenn sie in ihrem Therapiebericht (den zu lesen sie das Recht haben) lesen müssen, dass sie eine Persönlichkeitsstörung haben? Nur für Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen kann dies eine Entlastung sein. Und für die Therapeuten ist die Analyse der Interaktion wichtiger als das diagnostische Etikett. Hier erscheint eine begriffliche Überarbeitung dieser diagnostischen Kategorie durchaus angebracht (z. B. in «komplexe interaktionelle Störung» oder «komplexe Beziehungsstörung»).

In direktem Zusammenhang mit der – nach seiner Einschätzung – zu häufigen PTSD-Diagnose bemerkt Rudolf (2012) die «stärkere Tendenz, sich mit Opfern zu identifizieren, als sich mit den Tätern auseinanderzusetzen». Auf Letzteres könnte man entgegnen, dass gesellschaftlich (medial, kriminologisch und juristisch) die Auseinandersetzung mit den Tätern sehr viel stärker ausgeprägt ist als die Aufmerksamkeit für die Opfer und dass es Psychotherapeuten gut zu Gesicht steht, den Opfern zur Wiederherstellung ihrer Würde den Raum zur Verfügung zu stellen, den sie gesellschaftlich eben nicht haben. Zudem gibt es durchaus auch Therapiekonzepte für die Behandlung von Tätern (Andrews et al. 1990).

Die Frage bleibt, ob die Diagnose eines Traumas eine Identifikation mit dem Opferstatus des Patienten begünstigt. Diese Befürchtung scheint auch Schultz-Venrath zu haben (2013 S. 167), wenn er feststellt, dass «psychotraumatologische Ansätze die unbewusste Wahl von Opferidentitäten verstärken können», und stellt im Rahmen seiner klinischen Beobachtungen fest, dass durch «ein Narrativ über vergangene Traumatisierungen Opferidentitäten eher fixiert und gefördert werden»; des Weiteren könnten auch weniger greifbare emotionale Verletzungen (z. B. Vernachlässigung) zu einer kompensatorischen Suche nach Aufmerksamkeit über eine Opferidentität führen (Lamott 2008 S. 54).

Bei Schultz-Venrath scheint eine Rolle zu spielen, dass er sich als Klinikleiter an Gruppenbehandlungen orientiert, die im Hinblick auf die Identifikation mit dem Opferstatus als Gruppenidentität auch kontraproduktiv sein können. In der stationären Gruppe ist zudem das «Reden über» traumatische Belastungen sicher keine ausreichende Form der Verarbeitung, aber immerhin ein Anfang. Das emotionsferne Abspulen eines Traumanarrativs ist nicht mit emotionalen Veränderungen verbunden (s. hierzu auch Kap. 6.2.3).

Aber rechtfertigen die Erfahrungen in Gruppen oder mit schweren Persönlichkeitsstörungen das Nichternstnehmen belastender Erfahrungen und professioneller Traumabehandlung? Problematisch ist besonders die Rede von einer «vergangenen Traumatisierung», da die positive Diagnose einer traumatischen Symptomatik (PTSD) oder die Diagnose einer noch wesentlich häufigeren Traumafolgestörung an das Vorliegen aktueller Beeinträchtigungen geknüpft ist und somit für den Patienten die traumatische Erfahrung eben nicht «vergangen» ist¹⁰ – selbst dann, wenn er sich aufgrund einer Amnesie nicht erinnern kann (man denke an Goethes Mephisto: «Vorbei! Ein dummes Wort.» Faust 2, V.)

Hier spiegelt sich die Skepsis vieler psychoanalytischer Autoren gegenüber Traumabehandlung wider und die Betonung von Persönlichkeitsstörungen zulasten der Traumatherapie. Zudem gibt es bei einigen psychoanalytischen Autoren, die Traumatherapie durchführen, eine Reduktion des Therapieverständnisses auf das Übertragungskonzept, wonach «das dem Trauma entsprechende Beziehungsgeschehen immer wieder erlebt und durchgearbeitet werden muss» (s. hierzu auch Hirsch 2014 S. 41). Dieses «Muss» des Übertragungsdogmas ist genauso kontraproduktiv wie das Wort «vergangen». Psychotherapie findet zwar immer innerhalb einer Beziehung statt, sollte aber nicht ausschließlich als Beziehungsgeschehen verstanden werden.

Nicht der Pauschalverdacht, aber die Kritik an einer Opferidentifikation ist grundsätzlich nachvollziehbar. Denn für einen gelingenden Behandlungsprozess ist es entscheidend, dass das Gefühl, Opfer zu sein, überwunden werden kann. Eine Identifikation des Therapeuten mit dem Opferanteil (z. B. weil eigene emotionale Belastungen bislang nicht bearbeitet, sondern bestenfalls kognitiv thematisiert werden konnten) kann eine Opferidentifikation des Patienten begünstigen. Allerdings wird hier so argumentiert, als wäre das Ernstnehmen von Traumatisierung mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit der Opferidentifikation verbunden.

Auch Linden (2011) argumentiert in die Richtung einer «Traumaüberschätzung». In der Analyse der Gründe für die Zunahme der PTSD-Diagnosen konstatiert er, dass «die Menschen auf immer banalere Lebensereignisse mit schweren psychischen Zusammenbrüchen reagieren». Und weiter: «Wissenschaftlich könnte dies Ausdruck eines zunehmenden Resilienzdefizits in unserer Gesellschaft sein analog zum Verlust der körperlichen Widerstandsfähigkeit.» Für Linden gibt es – so seine Wortwahl in Vorträgen – «einen völlig unangemessenen Run auf die Zunft der Seelenklempner», weil jede Befindlichkeitsstörung zur psychischen Erkrankung gemacht werde (was ihn selbst nicht daran gehindert hat, eine neue Diagnose «Verbitterungsstörung» zu entwickeln). Seine Botschaft: «Weniger Therapie!» Der Beifall derer, die sich immer schon psychologiefeindlich geäußert haben, ist Linden sicher; in diese Rubrik gehört auch die vor Kurzem veröffentlichte Aussage eines hohen Beamten für Gesundheitspolitik in Deutschland, man brauche nicht immer Psychotherapie, manchmal tue es auch eine Flasche Bier. Diese Aussage hatte unter Psychotherapeuten Empörung und Entsetzen ausgelöst.

Die Realität belasteter Patienten sieht völlig anders aus: Ambulante Psychotherapie in Deutschland wird erstens viel zu selten und zweitens nur bei ernsthaft beeinträchtigten Patienten durchgeführt (Wittmann et al. 2011). Sie ist somit keine Wellness- oder Selfnessmaßnahme. Sinnvoll ist allerdings angesichts immer weiterer Diagnosen in neuen Diagnostiksystemen die Frage, ob die Vielfalt neuer Diagnosen nicht auch eine Folge des Mainstreams unangemessener Symptomfixierung ist auf Kosten der Wahrnehmung langfristiger Traumatisierungen oder sozial-emotionaler Stressursachen!?

Man kann in der Kritik beider Autoren (Rudolf, Linden) auch zwei berechtigte Anliegen entdecken: zum Ersten die Einforderung professioneller Diagnostik. Eine PTSD-Diagnose zu stellen, ohne die entsprechenden Symptome zu verifizieren, ist eine Fehldiagnose! Ohne die Validierung einer traumaspezifischen Symptomatik sollte der PTSD-Begriff oder die Bezeichnung «traumatisch» nur dann verwendet werden, wenn es um lebensbedrohliche Ereignisse geht. Hilfreich ist bei diagnostischen Unsicherheiten die zusätzliche Verwendung traumaspezifischer Fragebögen wie IES-R, PDS, PTSS-10 (Morina & Müller 2011). In der Summe reichen die vorhandenen diagnostischen Möglichkeiten absolut aus, um eine überdehnte Verwendung diagnostischer Konzepte (z. B. auch der Diagnosen Depression, Borderlinesyndrom, ADHS etc.) zu verhindern und subklinisches oder symptomfreies Leiden von (klinischer) Krankheit zu differenzieren. Ebenso befremdlich ist es zum Zweiten, wenn in Therapieanträgen eine PTSD-Diagnose oder eine Traumafolgestörung diagnostiziert wird, ohne dass im Therapieplan ein traumafokussiertes Vorgehen vorgesehen ist, sondern mit kognitiven Methoden à la Beck oder an der «Selbstsicherheit» oder «Genussfähigkeit» gearbeitet wird.

In der Gesamtbetrachtung von Diagnostikproblemen wiegt jedoch die Vielzahl nicht diagnostizierter psychischer Belastungen und Erkrankungen in somatischen Hausarzt- oder Facharztpraxen sehr viel schwerer als die angebliche Überdiagnostizierung psychischer Erkrankungen durch Psychotherapeuten. Man schätzt, dass ungefähr 60–80 Prozent der Patienten, die regelmäßig einen Hausarzt aufsuchen, die Kriterien einer psychischen Erkrankung erfüllen; nur 15 Prozent von ihnen erhalten eine entsprechende Diagnose und Überweisung (Dobos 2008).

Ferner kritisieren beide Autoren die zunehmende psychische Instabilität in einer materiellen und «vom Frieden verwöhnten» Gesellschaft. Tatsächlich scheinen zum Beispiel narzisstische oder strukturelle Störungen zuzunehmen: In einer amerikanischen Studie zeigte sich, dass Narzissmus bei Collegestudenten zunimmt; 2006 zeigten 30 Prozent mehr Collegestudenten eine starke Ausprägung für Narzissmus als 1982 (Nava 2007). Im Hinblick auf zunehmende Pathologien in der Alltagskommunikation (insbesondere Empathiedefizite) ist dieser Befund interessant (s. auch die Reflexion von Rudolf über die Korrelation von gesellschaftlichen Entwicklungen und strukturellen Störungen im Kapitel zur Strukturtheorie). Die ACE-Studie liefert jedoch klare Belege dafür, dass die Rede von einer «vom Frieden verwöhnten» Gesellschaft eine Fiktion ist, die die gesellschaftliche Realität ausblendet.

Weiterhin kann man feststellen, dass sich die Belastungsfaktoren der modernen postindustriellen Informationsgesellschaft deutlich verlagert haben und die Familien belasten. Der Stressreport 2012 und die Enthüllungen um unterschätzte Missbrauchshäufigkeit in Kirche und Gesellschaft (Vereine, Schulen etc.) in den letzten Jahren haben gezeigt, dass Friedenszeiten und gesellschaftlicher Wandel selbst bei zunehmendem Wohlstand (vielleicht auch gerade deswegen) nicht mit kollektiver Sorglosigkeit verbunden sind. Moser (2013) bringt auch die Mehrgenerationenperspektive ins Spiel und reagiert auf die Kritik an «verweichlichten» Patienten und den sich mit ihnen «identifizierenden» Therapeuten: «Vergisst er (gemeint ist Rudolf) den Nachhall von Krieg und Terror, von Flucht, Kälte und Hunger, von Familienzerstörungen und ihren Folgen bis in die zweite und dritte Generation, das massenhafte Zerbrechen von Familien (Patchwork), die Häufung von häuslicher Gewalt und Missbrauch, das Problem alleinerziehender Mütter … mit unzureichendem Lohn und abgehetzter Erschöpfung?» Den Therapeuten kollektiv eine Identifikationsneigung vorzuwerfen, komme einer Infragestellung der Professionalität und der Qualität der intensiven Ausbildungen gleich.

Viele soziologische Fakten bestätigen zunehmende Belastungsfaktoren: Fast 60 Prozent der Deutschen beklagen in einer FORSA-Umfrage 2011, dass das Leben anstrengender geworden sei: Mehr Stress im Beruf (59 %), finanzielle Sorgen (43 %), ständige Erreichbarkeit (30 %), Zunahme familiärer Belastungen (23 %) sind die wichtigsten Komponenten. Studien aus der Arbeitswelt bestätigen eine Zunahme zahlreicher Belastungsfaktoren in den letzten 15 Jahren: Termindruck, Arbeit in der Freizeit, ständige Verfügbarkeit, permanente Umstrukturierungen, massiv gestörte Balance zwischen Berufs- und Privatleben, Angst um den Arbeitsplatz (SECO-Studie Grebner et al. 2011). Trotzdem scheinen die Erkrankungen seit 2005 bis heute nicht so stark zuzunehmen, wie zu erwarten wäre, obwohl die Gesundheitsreports der Krankenkassen wachsende Zahlen widerspiegeln. In einer bisher weltweit einzigartig umfangreichen Studie (in allen 27 EU-Staaten sowie Schweiz, Island und Norwegen mit 514 Millionen Menschen unter Berücksichtigung von mehr als 100 Krankheitsbildern) wurde herausgefunden, dass jährlich 38,2 Prozent (!) aller Einwohner der EU (164,8 Millionen Menschen) unter einer klinisch bedeutsamen psychischen Störung leiden (EBC Report: Wittchen H. U. et al. 2011). Dies wird vor allem auf «das veränderte Hilfesuchverhalten» und die «professionellere Diagnostik» zurückgeführt! Dabei erhalten nur ein Drittel dieser Patienten eine angemessene Behandlung! Die Zunahme verläuft gleichmäßig vom Kindes- und Jugendalter bis in das hohe Alter. Nun stellen Belastungsdaten und Erkrankungsdaten keinen Beleg für die Zunahme spezifischer Traumarisiken dar, hierzu wären wahrscheinlich Kriminalitätsstatistiken geeigneter.

Diese Zahlen dokumentieren aber Folgendes: Es gibt generationsunabhängig eine hohe Belastung mit psychischen Störungen, die trotz zunehmender Belastungsfaktoren nur mäßig zunehmen, aber häufiger professionell diagnostiziert werden und häufiger mit aktivem Aufsuchen von Behandlungen verbunden sind. Zugleich kann die reale Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen zwar in der Qualität, nicht aber in der Quantität bzw. Versorgungsbreite annähernd mit dem realen Bedarf Schritt halten. Dies ist der eigentliche Missstand, nicht eine herbeigeredete Überversorgung mit Psychotherapie!

Fazit: Die These von zunehmend «verweichlichten Patienten» und einer «Traumaüberschätzung» kann von der Datenlage nicht gestützt werden und muss als bedauerliche Fehleinschätzung zurückgewiesen werden. Vielmehr gibt es immer noch eine systemische d. h. eine sich durch das gesamte Gesundheitssystem ziehende erhebliche «Traumaunterschätzung» (s. ACE-Studie) mit langfristigen Folgen für die Betroffenen bis ins hohe Lebensalter. Zudem gibt es eine Unterschätzung der aktuellen Belastungsfaktoren (Stressreport, ECO-Studie, FORSA-Umfrage) mit Auswirkungen auf das emotionale Stresspotenzial der nächsten Generation. Therapeuten und Mediziner stehen angesichts der Erkrankungszahlen vor einer erheblichen Unterversorgung mit sprechender Medizin. Hier braucht es eine entschiedene Verantwortungsbereitschaft aller an der Gesundheitsversorgung Beteiligten, eine Aufwertung der sprechenden Medizin und eine klare inhaltliche Fokussierung der sprechenden Medizin auf emotionale Belastungsfaktoren anstatt nur auf symptomatische Auswirkungen. Dieser Wandel sollte im Zusammenhang mit einer Verbesserung des Angebots psychosomatisch orientierter Allgemeinmedizin (nicht nur der Psychotherapie) vorgenommen werden zulasten weniger qualitätsgesicherter reiner Pharmakotherapie, inflationärer und damit zu teurer apparativer Diagnostik und zulasten somatisch reduzierter Fehlbehandlungen. Insgesamt wird aber auch deutlich, dass die Behandlung primärer emotionaler Belastungen nicht zulasten der Behandlung der Folgen (z. B. Persönlichkeitsstörungen) erfolgen sollte.

Konsequenzen für die Praxis

Es gibt eine durchgängige «professionelle» Unterschätzung der Häufigkeit und der langfristigen Auswirkungen traumatischer Belastungen. Es gibt ebenfalls eine Unterschätzung der zunehmenden aktuellen Belastungsfaktoren durch «Experten». Ein Ernstnehmen dieser Belastungsfaktoren sollte weder einem kognitiven Reduktionismus noch einer – wie auch immer motivierten – Geringschätzung für Psychotherapie oder Traumatherapie oder einer Überschätzung der Risiken einer «Opferrolle» geopfert werden. Traumatherapie ist primär im Einzelsetting möglich und kann im besten Fall durch das Gruppensetting unterstützt werden. Das Gruppensetting kann bei nicht professioneller Gruppenleitung zu Schwierigkeiten führen (Opfer-Gruppenidentität). Eine professionelle Diagnostik und eine Differenzierung unterschiedlicher emotionaler Belastungsfaktoren kann vor einer überzogenen Verwendung des Begriffs «traumatisch» schützen.