Kitabı oku: «Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen», sayfa 10

Yazı tipi:

3.2 Traumaforschung

Das Trauma nimmt in ätiologischen Modellen eine Sonderstellung ein. Es ist nicht nur möglicher Auslöser einer posttraumatischen Störung (PTSD), sondern kann mit sekundären Beeinträchtigungen der Persönlichkeit verbunden sein (Achse II), wenn die traumatische Belastung früh und schwerwiegend war (s. Tab. 11). Und ein Trauma kann im weiteren Verlauf die Grundlage jeder klinischen Störung sein (Achse I), sowohl zahlreicher psychischer Störungen und Risikoverhaltensweisen als auch zahlreicher chronischer körperlicher Störungen (s. Tab. 12).

Die Traumaforschung ist ein herausforderndes Behandlungsfeld für alle Therapieschulen. Sie führt in der Konsequenz zur Relativierung schulenspezifischer Konzepte (z. B. der psychoanalytischen Dogmen von Verdrängung und Übertragung und der verhaltenstherapeutischen Dogmen einer primär verhaltenszentrierten oder primär kognitionszentrierten Vorgehensweise) und insofern auch zu einer Annäherung der Schulen.

Die Traumaforschung stellt uns vor drei zentrale Herausforderungen: 1. die Akzeptanz realer emotionaler Katastrophen und Gewalt, deren primär verletzender Charakter keiner Interpretation oder Deutung bedarf; 2. den Umgang mit der eigenen durch empathische Erschütterungen ausgelösten individuellen und gesellschaftlichen Abwehr/Verleugnung (nicht wirklich wissen wollen) oder Viktimisierung (Opfer-Identifikation) und 3. eine angemessene ätiologische Positionierung des Traumabegriffs entweder als eigenständige Störung oder als ätiologische Bedingung für eine Vielzahl von Störungen. In Bezug auf den störungsunspezifischen ätiologischen Charakter von Traumatisierungen geht es auch um die Frage, ob der Begriff «Trauma» zu häufig gebraucht wird («Traumaüberschätzung» Rudolf 2012 oder «Traumaschwemme» Linden 2011) als mögliche Überreaktion auf die Auseinandersetzung mit Belastungen in der Biografie.

Doch bevor zu diesen drei Herausforderungen Stellung bezogen wird, sollen Erkenntnisse zum Traumagedächtnis, zur Traumasymptomatik, zum Verständnis der Traumaentstehung, zu einer zentralen therapeutischen Kontroverse und zum Begriff der Traumafolgestörungen dargestellt werden. Nicht zuletzt soll dabei eine zukunftsweisende Studie einbezogen werden, die in Deutschland noch viel zu wenig bekannt ist.

3.2.1 Traumagedächtnis: duale Repräsentation, Dissoziation

Kirsch, Michael & Lass-Hennemann (2011) geben dazu einen Überblick: Ein Kernsymptom der posttraumatischen Symptomatik – die intrusive Erinnerung – kommt dadurch zustande, dass die primär körperlich, visuell und affektiv abgespeicherten Erinnerungen nicht sprachlich verarbeitet und in einem sensorisch-affektiven Code abgespeichert werden. Sie sind damit nicht innerlich abrufbar, sondern nur durch äußere Reize aktivierbar (SAM = situational accessible memory) und werden nicht in das autobiografische Gedächtnis integriert (VAM = verbally accessible memory) («duale Repräsentationstheorie» Brewin et al. 2010). Mit äußerster Lebhaftigkeit werden visuelle oder körperliche Fragmente immer wieder aktiviert, sind aber vom übrigen Gedächtnis isoliert (dissoziiert) und entziehen sich damit der Verarbeitung, wie dies bereits im Grundlagenkapitel zur Psychobiologie erörtert wurde.

Eine solche fragmentierte Form der Speicherung im Gedächtnis (primäre Dissoziation) ist mit der Erfahrung einer überwältigenden Bedrohung verbunden. Zu einer erweiterten Fragmentierung kann es kommen, wenn ein beobachtendes Selbst sich vom fühlenden und empfindenden Selbst abspaltet (sekundäre Dissoziation). Dies kann als Selbstschutz vor den überwältigenden Gefühlen und Körperempfindungen gesehen werden.

Im langfristigen Verlauf – so der Überblick von Spitzer, Wibisono & Freyberger (2011) – kann es zur Ausprägung verschiedener struktureller Persönlichkeitszustände kommen (traumatisierte und distanzierte Persönlichkeitsanteile) mit der Konsequenz einer gestörten Persönlichkeitsentwicklung wie zum Beispiel der dissoziativen Identitätsstörung (tertiäre Dissoziation, auch als strukturelle Dissoziation bezeichnet). Diese strukturelle Dissoziation besteht in der Regel zwischen einem emotionalen Persönlichkeitsanteil (EP) und einem die Alltagsfunktionen aufrechterhaltenden «anscheinend normalen Persönlichkeitsanteil (ANP)». Beide Anteile können zur dauerhaften Lebensgewohnheit werden (sekun-däre strukturelle Dissoziation) oder sich weiter aufspalten (tertiäre strukturelle Dissoziation).

Das Konzept der Dissoziation ist nach Bohleber (2007) allerdings «noch nicht wirklich im Mainstream der Psychoanalyse angekommen». Das hat wohl auch damit zu tun, dass die Mainstream-Psychoanalyse sehr viel stärker auf die Behandlung von Persönlichkeitsstörungen bezogen ist als auf die Behandlung von traumatischen Erfahrungen und eine gewisse Skepsis gegenüber modernen traumatherapeutischen Behandlungsmethoden besteht (s. Kap. 3.2.4). Zum andern hat dies mit dem freudschen Konzept der Verdrängung zu tun, das bis in die Achtzigerjahre hinein die Psychoanalyse dominierte (Hantke 1999) und das sich in den Ursprüngen der (freudschen) Psychoanalyse gegen das Konzept der Dissoziation von Pierre Janet (1889/1919) durchsetzte. Hantke (2006) schreibt: «Dissoziation ist nicht Verdrängung des Erlebten (Freud), sondern nicht erfolgte Integration (Janet), es ist die nicht vollzogene Verknüpfung unterschiedlicher Informationen durch Aufmerksamkeitslenkung» (S. 121). Die Implikationen sind erheblich: Während das Verdrängungskonzept eine spezifische Theorie des Unbewussten mit einer passiv deutenden therapeutischen Haltung hervorbrachte, legt das Konzept der Dissoziation eine viel bewusstseinsnähere Aktivierung unverarbeiteter Fragmente und Erfahrungen und eine aktivere therapeutische Haltung im Umgang damit nahe. Hantke (2006) spricht von «nicht miteinander vereinbaren Bewusstseinskonzepten» (S. 119). Die moderne Traumaforschung führte zu einer Rückkehr zum janetschen Denkmodell hinsichtlich der Verarbeitung traumatischer und belastender emotionaler Erfahrungen. Janet definierte Dissoziation als «außerhalb des Bewusstseins» stattfindende Verarbeitung und als weder im narrativen Gedächtnis noch im episodischen Gedächtnis verankerte Erfahrung, sondern als «ikonisches Bild» in einem «isolierten Speicher». Damit wird die nicht stattgefundene «raumzeitliche Einordnung» neben der im Trauma erlebten Hilflosigkeit und Beziehungslosigkeit zum zentralen Kriterium der Nichtverarbeitung traumatischer Erfahrung. Auch Fonagy & Target (2003) kommen zu dem Schluss, dass die Mechanismen der traumatischen Verarbeitung «differenzierter reflektiert» und erforscht werden müssten (S. 418).

Die Distanzierung und Isolierung der traumatischen Belastung aus dem autobiografischen Selbst ist ein Schutz vor katastrophaleren Konsequenzen für das Selbst (Schutz vor dem Gefühl einer irreversiblen Beschädigung, einer Selbstfragmentierung oder einer Selbstaufgabe). Dieses Schutzverhalten verhindert gleichzeitig eine nachhaltige Verarbeitung, und die Gedächtnisinhalte kehren intrusiv in Teilen immer wieder ins Alltagsgedächtnis zurück oder führen bei situativer Auslösung zu affektiven Einbrüchen und zu einem Gefühl der Fremdheit oder Brüchigkeit der eigenen Person bzw. einem Bruch in der autobiografischen Lebenslinie (s. hierzu auch das Modell von Horowitz in Kap. 3.5).

Intrusionen haben eine zeitlose «Hier-und-Jetzt-Qualität» (Ehlers & Clark 2000), sind mit einem inneren Aufschrei oder einer Erstarrung verbunden (Horowitz 1993) und führen zu einer ausgeprägten Vermeidung, sich mit dem Trauma auseinanderzusetzen. Je nach Vulnerabilität des Selbst bzw. der Persönlichkeit werden diese traumatischen Erfahrungen mit der Zeit integrierbar oder bleiben isoliert mit nachhaltig negativem Einfluss auf die Selbstsicherheit und den Selbstwert (Power & Dalgleish 1997).

Fazit: Die Forschung zum Traumagedächtnis zeigt einen wesentlichen Aspekt emotionaler Verarbeitung unter Überforderungsbedingungen auf. Die duale und inkohärente Repräsentation sowohl vorsprachlich (primär körperlich und fragmentarisch visuell) abgelegter Erinnerungen als auch unzureichende sprachliche Konstruktion über das Erlebte führt zu den spezifischen PTSD-Symptomen. Belastungen können direkt zu einer inkohärenten bzw. fragmentierten Abspeicherung führen, ohne dass hier Denkprozesse ursächlich beteiligt wären. Denkprozesse haben bei misslingender Verarbeitung eher den Charakter eines distanzierenden Schutzverhaltens, das die Verarbeitung und den Umgang mit der beteiligten Ohnmacht erschwert. Die Forschung zur kurz- und langfristigen Traumaverarbeitung zeigt den Übergang von primär dissoziativer Erlebnisverarbeitung bis zur leichten und schweren Persönlichkeitsstörung auf.

Konsequenzen für die Praxis
Keiner möchte gerne mit Ohnmacht oder der eigenen Verletzlichkeit in Kontakt kommen. Zugleich möchte man gerne angemessen genau in diesem Punkt wahrgenommen werden und mehr Selbstkontrolle über die eigenen Empfindungen und Emotionen haben. Es gibt eine natürliche und verständliche Vermeidung des Patienten, von sich aus ein unverarbeitetes Trauma oder eine belastende Erfahrung zu thematisieren, da zum einen der Zugriff darauf erschwert ist (der Nicht-können-Anteil durch inkohärente Abspeicherung) und zum andern ein ausgeprägtes Schutzverhalten besteht (der Nicht-wollen-Anteil aus Gründen des Selbstwertschutzes), was auch das Ausmaß einer Persönlichkeitsstörung annehmen kann. Permanent sind visuelle und körperliche Teilaspekte des Traumas oder der Ohnmachtserfahrung aktiviert oder in spezifischen Situationen aktivierbar, ohne dass der Betroffene selbst Zusammenhänge mit vorherigen oder früheren Belastungen herstellen könnte. Die inkohärente Abspeicherung macht den Umgang mit den beteiligten und für den Patienten unverständlichen Emotionen zunächst sehr schwierig. Er ist in der Regel darauf angewiesen, dass die Symptome und Zusammenhänge vom Behandelnden erkannt und in einer fragenden und explorierenden Haltung im Gespräch hergestellt werden. Auch eine nicht pathologisierende Bewertung als «normale Reaktion auf überfordernde oder verletzende Erfahrungen» ist hilfreich. Der Patient erlebt dies in der Regel als entlastend, wenn klare Informationen und Behandlungsperspektiven damit verknüpft werden. Unangemessen wäre jedoch eine Reduktion aller Beeinträchtigungen auf «das Trauma» und eine Fixierung darauf.

3.2.2 Traumadefinition und Traumasymptomatik

Zunächst eine phänomenologische Definition des Traumas aus psychoanalytischer Sicht von Cooper (1986 S.44), zitiert von Bohleber (2007): «Ein psychisches Trauma ist ein Ereignis, das die Fähigkeit des Ich abrupt überwältigt, für ein minimales Gefühl der Sicherheit und Vollständigkeit zu sorgen, einer überwältigenden Angst oder Ohnmacht oder dazu führt, dass diese droht, und es bewirkt eine dauerhafte Veränderung der psychischen Organisation.» Es geht also um schwere emotionale Belastungen, die mit Ohnmacht, Unsicherheit und einem Gefühl der Unvollständigkeit verbunden sind. Hantke (2006) zitiert die in der Literatur oft erwähnten «tiefen Erschütterungen» durch das Trauma: missbrauchtes Vertrauen, zerrüttete Sicherheit, Gefühl endloser Hilflosigkeit und Schuld. Sie beschreibt die traumatische Erfahrung folgendermaßen: «Die wichtigste Erfahrung im traumatischen Erleben ist die Hilflosigkeit, verbunden mit der subjektiv erlebten Bedrohung der körperlichen und/oder psychischen Integrität. Sie bedeutet Kontrollverlust, Verlust der Beziehung zu sich selbst, aber auch zu Raum und Zeit» (S. 121).

Im DSM-5 (APA 2013) ist die PTSD nicht mehr als Angststörung klassifiziert, sondern als «Stressstörung». Symptome sind:

Erleben einer lebensgefährlichen oder ernsthaften Verletzung oder Bedrohung (direkt oder als Zeuge oder wiederholt oder in extremer Weise in einer professionellen Rolle) in Verbindung mit intensiver Furcht, Hilflosigkeit oder Entsetzen.

Wiedererleben des traumatischen Ereignisses in Form von Bildern, Gedanken oder Erinnerungen oder wiederkehrenden Träumen oder Gefühlen oder Verhalten, so als ob das Ereignis gerade wieder passiere, oder intensiver emotionaler Belastung bei Konfrontation, oder körperlichen Reaktionen bei der Konfrontation mit dem Ereignis.

Vermeidungsverhalten (Unfähigkeit zur Erinnerung, Kontaktvermeidung mit externen Auslösern)

Negative emotionale oder kognitive Schwankungen (Schamgefühle, vermindertes Interesse am Alltag, negative Überzeugungen, Gefühl einer eingeschränkten Zukunft).

Schwankungen der körperlichen Befindlichkeit (ständige Übererregung, Schlafstörungen, Reizbarkeit, Konzentrationsprobleme).

Die Symptome (2–4) dauern mindestens einen Monat (akut) oder mindestens drei Monate (chronisch) oder beginnen verzögert (mindestens sechs Monate nach dem traumatischen Ereignis) und sind

Mit Leiden oder äußeren Beeinträchtigungen verbunden. Im DSM-5 werden zusätzlich der «dissoziative Typ» mit Entfremdungsgefühlen (depersonalisiert, derealisiert) und der «Vorschultyp» unterhalb von sechs Jahren unterschieden.

Was sind «ernsthafte Verletzungen oder Bedrohungen»? Eine taugliche Definition für die ersten 18 Lebensjahre liefert hier die ACE-Studie, auf die im Abschnitt 3.2.6 noch ausführlicher eingegangen werden soll. Die Häufigkeiten in % (N=17337) laut ACE-Studie (Schickedanz & Plassmann 2011 S. 436) je nach Belastung stellen sich folgendermaßen dar (siehe Tab. 11).

Tabelle 11: Potenziell traumatische Kindheitserfahrungen (ACE-Studie)

Aus diesen Belastungen kann ein ACE-Score gebildet werden von 0–10 (ACE-D-Fragebogen: Schäfer, Wingenfeld & Spitzer 2009), der sich auch gut als Standarddiagnostikum in den Abklärungsprozess jeder Psychotherapie einbeziehen lässt. Nach Ausmaß der Mehrfachbelastungen ergeben sich in der Studie folgende Häufigkeiten: Keine Belastungen bestanden in 36,1 % der Haushalte, 1 = 26 %, 2 = 15,9 %, 3= 9,5 %, 4 und mehr = 12,5 %. Es traten also in 63,9 % der befragten Haushalte in den ersten 18 Lebensjahren der Kinder und Jugendlichen erhebliche Belastungsfaktoren auf.

Nach dem 18. Lebensjahr können z. B. folgende Ereignisse zu einer Traumatisierung führen: lebensbedrohliche Erkrankungen 15 %, Unfälle 50 %, Erdbeben je nach Ausmaß 24–91 %, Terrorismus 35–55 %, Krieg 27–41 %, Vergewaltigung 50 % (Prävalenzraten nach Landolt 2004). Lebensbedrohliche Ereignisse werden grundsätzlich als «traumatisch» eingestuft.

In der für Mai 2015 geplanten Veröffentlichung des ICD-11 sollen hinsichtlich der Traumadefinition folgende Veränderungen vorgenommen werden: 1. Zusammenfassung der posttraumatischen Störungen, der Belastungsstörungen und anhaltenden Trauerstörung unter dem Oberbegriff «Stressstörungen» (stressinduzierende Ereignisse werden nicht mehr inhaltlich definiert oder eingegrenzt!), 2. Fokussierung auf die drei Kernelemente der Störung (Intrusionen, Vermeidung, Übererregung), 3. Vorliegen funktionaler Einschränkungen für mindestens einen Monat und 4. Unterscheidung in «PTBS» und «komplexe PTBS». Bei der komplexen PTBS wird dem größeren Einfluss lang andauernder traumatisierender Lebensbedingungen Rechnung getragen durch «anhaltende Störungen der Affekt-, Selbst-und Beziehungsregulation». Die Abgrenzung von Persönlichkeitsstörungen wird in der «spezifischen Responsivität auf effektive Therapiemaßnahmen» gesehen. Mit dieser Veränderung wird das Gewicht der Traumadefinition verlagert auf die reaktiven Aspekte; situative Aspekte werden nicht mehr als per se traumatisch eingestuft, mit Ausnahme lebensbedrohlicher Erfahrungen.

Konsequenzen für die Praxis
Traumatischer Stress ist wesentlich häufiger, als die meisten Menschen erwarten würden. Schwere emotionale Belastungen sollten jedoch ohne Vorliegen einer PTSD-Symptomatik nicht vorschnell als «traumatisch» bezeichnet werden, aber trotzdem als erhebliche emotionale Belastungen in ihren Folgen ernst genommen werden. Der Begriff «traumatisch» wird zukünftig vollständig an das Auftreten entsprechender symptomatischer Reaktionen gekoppelt. Trotz der Häufigkeit massiver Belastungen ist die Verwendung dieses Begriffs an eine diagnostische Abklärung gebunden. Unterschieden werden sollten «potenziell traumatische» Belastungen, die nicht mit einer Traumasymptomatik verbunden sein müssen, aber mit Folgestörungen verbunden sein können, von «traumatischen» Belastungen, die entweder mit einer PTSD-Symptomatik oder einer lebensbedrohlichen Erfahrung einhergehen.

3.2.3 «Störung» oder «Verletzung»?

In militärischen Kontexten wird der Begriff «Störung» ebenso wie der vormals verwendete Begriff «Krankheit» als diskriminierend abgelehnt und stattdessen «posttraumatische Stressverletzung» angeregt, da «Verletzung» keine gestörte Verarbeitung und damit keine Stigmatisierung impliziere. Diese Diskussion verweist auf ein Grunddilemma im Umgang mit psychischen Belastungen durch psychologische Experten, da hier bei misslingender Verarbeitung schnell eine Vulnerabilität oder Dysfunktionalität angenommen wird und man sich schwertut, die reale Exposition mit Belastungen als in sich verletzend bzw. pathogen oder toxisch anzuerkennen und von der darauf folgenden Verarbeitung zu unterscheiden (siehe hierzu auch das Dilemma der kognitiven Emotionstheorie). Ein Großteil der Abwehrhaltung von emotional belasteten Berufsgruppen (Polizisten, Soldaten, Führungskräfte, Ärzte) gegenüber Psychologen hat genau mit dieser Schwierigkeit zu tun und führt bei Betroffenen dazu, sich bereits durch die Wahl der Begriffe nicht ernst genommen zu fühlen. Im Kontext des Militärs wird diese Kritik vielleicht nur am selbstbewusstesten artikuliert. Aber hier ist auch der Druck sehr groß angesichts sehr hoher Selbstmordraten von Kriegsveteranen und einer erheblichen Unterschätzung der Häufigkeit von posttraumatischen Störungen.

Die Kritik am Störungsbegriff ist letztlich für jeden relevant, der massiv verletzende Erfahrungen am eigenen Leib erlebt hat und sich davon nicht mehr oder nur eingeschränkt lösen kann. Letztendlich betrifft sie auch über die Traumathematik hinaus jeden Patienten, der in seinen realen biografischen Belastungen ernst genommen werden will und nicht auf dysfunktionale Aspekte der Verarbeitung oder eine Vulnerabilität reduziert werden möchte. Das führt zur Frage, was ein angemessenes Verständnis der Traumaentstehung ist.

Konsequenzen für die Praxis
Emotional belastete Personen können sich mit dem Begriff «Störung» oft nicht identifizieren. Sinnvoller und angemessener ist es, von «Verletzungen» oder «Belastungen» zu sprechen. Damit nimmt man die Belastungen ernst und reduziert den Patienten nicht auf seine inadäquate Verarbeitung.

3.2.4 Modelle zur Traumaentstehung

In den Erklärungsmodellen zur Entstehung einer posttraumatischen Symptomatik sollten drei Aspekte unterschieden werden: 1. primär erheblich belastende Ereignisse, 2. vorhandene vs. fehlende Risikofaktoren (Aspekte der Vulnerabilität und Verarbeitung = pathogenetischer Aspekt) und 3. vorhandene vs. fehlende Schutzfaktoren (salutogenetischer Aspekt). Diese Unterscheidung ermöglicht die Akzeptanz primärer extremer Belastungen unabhängig von der Folgesymptomatik und unterscheidet davon zusätzliche innerpsychische und äußere soziale Aspekte, die eine Verarbeitung des Ereignisses erschweren, unmöglich machen oder erleichtern.

Sowohl in der Verhaltenstherapie wie auch in der Psychoanalyse hat es in den vergangenen 15 Jahren eine starke Betonung der aktuellen Belastungen gegeben. Im Kontext der therapeutischen Erfahrung mit Traumaverarbeitung wächst jedoch wieder das Verständnis dafür, dass unverarbeitete belastende Erfahrungen langfristig wirksam sind und nachträglich verarbeitet werden sollten (Bohleber 2007).

Bohleber (2007) führt in einem Abriss zu psychoanalytischen Traumatheorien aus, wie sehr immer wieder um das Verhältnis von real verletzender Erfahrung zur inneren Verarbeitung gerungen wird. Freud war bereits gezwungen, seine ursprüngliche «Verführungstheorie» (realer Missbrauch) angesichts fantasierter sexueller Übergriffe in Zusammenhang mit «hysterischen» Symptombildungen aufzugeben zugunsten einer revidierten Verführungstheorie (fanta-sierte «Verführung»). In dieser Revision ging es allerdings weniger um die Abwertung realer Erfahrungen als mehr um die Aufwertung der Bedeutung der inneren Verarbeitung. Diese Revision musste auf dem Hintergrund der Erfahrungen zweier Weltkriege wiederum überarbeitet werden. Die zu starke Betonung der inneren Verarbeitung («Fantasien») wurde wieder zurückgenommen zugunsten einer Anerkennung und Rekonstruktion real verletzender Erfahrungen, aber auch einer differenzierteren Erfassung unterschiedlich starker dissoziativer Verarbeitungsformen.

Die Behandlung traumatischer Erfahrungen scheint jedoch unter dem Generalverdacht der Opferidentifikation zu stehen (Rudolf 2012, Schultz-Venrath 2013). Zudem scheint der klassische übertragungsorientierte Behandlungsansatz der Psychoanalyse sowohl in der Traumatherapie wie auch in der Behandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen an seine Grenzen zu kommen (s. Kap. 3.2.8 und 3.2.9). In der Verhaltenstherapie gibt es ebenfalls die Haltung im Rahmen eines kognitiven Therapieverständnisses, dass «die PTBS nicht durch die traumatischen Ereignisse selbst verursacht wird, sondern durch die inadäquate kognitive Verarbeitung der traumatischen Erlebnisse» (Smucker & Niederee 1995). Dadurch wird das Problem auf das Individuum verlagert und auf seine kognitiven Möglichkeiten bzw. die gestörte Verarbeitung reduziert, was ein Teilaspekt ist, aber in der Reduktion darauf zum bereits erwähnten Kognitivismus führt.

Wie ist der Stand der Forschung? Das am weitesten entwickelte verhaltenstherapeutische Modell ist das sozio-interpersonelle Kontextmodell der PTSD von Maercker & Horn (2011): Nach diesem Modell hängt die Möglichkeit der Verarbeitung nach einem traumatischen Erlebnis von folgenden Punkten ab: 1. von der individuellen «sozial-affektiven Reaktion» (Grad der Beschämung, der Schuld, der Wut und der Rachegefühle), 2. von der Reaktion naher Beziehungspartner (Möglichkeit zur Selbstoffenbarung, erlebte soziale Unterstützung, Empathie) und 3. vom gesellschaftlichen Kontext (kollektiver Umgang mit der spezifischen Traumathematik, wahrgenommene Ungerechtigkeit, gesellschaftliche Wertschätzung, Gruppenzugehörigkeit mit anderen Betroffenen). Ob ein verletzendes Erlebnis zu einer posttraumatischen Symptomatik führt, hängt also an der sozial-emotionalen Verarbeitung dieses Erlebnisses auf individueller, interpersoneller und gesellschaftlicher Ebene! Diese Erkenntnis ist im Übrigen kompatibel mit entwicklungspsychologischen Erkenntnissen zur frühen Emotionsverarbeitung.

Durch dieses Modell wird die starke Einengung auf individuelle oder kognitive Verarbeitung verhindert. Schwache, aber vorhandene prätraumatische Risikofaktoren sind: Alter (als U-Verteilung mit höherem Risiko im Kindesalter und im hohen Lebensalter), Weiblichkeit (selektive Bedrohungswahrnehmung trotz geringerer Traumaexposition), niedriger Status, schlechter Gesundheitszustand. Peritraumatisch objektive Risikofaktoren sind: Traumadauer, Verletzungsschwere und Traumaart, peritraumatisch subjektive: Dissoziation, Todesangst, Selbstaufgabe. Posttraumatische Risikofaktoren sind: Mangel an sozialer Unterstützung, belastende Lebensbedingungen und Ausmaß der Traumafolgestörungen (Brewin et al. 2000). Pielmaier & Maercker (2011) stellen in einem Überblick fest: «Prätraumatische Faktoren scheinen im Vergleich zu peri- und posttraumatischen Faktoren weniger bedeutsam zu sein» (ebd. S. 75).

Aus diesem Modell erwächst auch eine Anforderung an die zeitliche Struktur in der Traumabehandlung, die alle drei Aspekte des oben genannten Kontextmodells beinhalten sollte. Es sollten bei langfristig wirksamen Traumata nicht nur das traumatische und verletzende Ereignis selbst zum Gegenstand der Behandlung gemacht werden (peritraumatisch), sondern auch die eigenen und die sozialen Reaktionen unmittelbar danach (posttraumatisch; Stunden bis Tage) und die persönlichkeitsrelevanten Auswirkungen und Reaktionen in der Zeit bis heute (posttraumatisch; Wochen bis Monate/Jahre). Es sollte auch eine vormals bestehende Vulnerabilität einbezogen werden, insofern als das traumatische Ereignis diese Vulnerabilität berührt bzw. vertieft. Eine Vulnerabilität ist für sich genommen keine Vorerkrankung oder klinisch relevante Beeinträchtigung, sondern eine emotionale Vorbelastung im Sinne einer entwicklungsrelevanten Stressbelastung.

Fazit: Sowohl in der Verhaltenstherapie wie in der Psychoanalyse gab und gibt es eine Tendenz zur Betonung von Merkmalen der individuellen Verarbeitung eines Traumas zuungunsten der Anerkennung des realen Verletzungscharakters und der fehlenden Schutzfaktoren bei der Verarbeitung der Erfahrungen. Ob eine Erfahrung i. e. S. traumatisch war oder nicht, entscheidet sich immer erst mit einem gewissen zeitlichen Abstand an der Symptombildung. Das Anerkennen realer Verletzungen und Belastungen ist für eine ernst zu nehmende therapeutische Bearbeitung die Voraussetzung. Dazu kommt für eine gelingende Verarbeitung die Beachtung von Schutzfaktoren und Risikofaktoren während und nach dem Trauma durch nahestehende Personen wie auch die Anerkennung des jeweiligen traumatischen Themas durch die Gesellschaft.

Konsequenzen für die Praxis
Eine Reduktion des Verständnisses auf individuelle Aspekte der Verarbeitung ist nicht angemessen. Die Verarbeitung einer erheblichen Belastung hängt nicht nur an der Person, sondern auch an den Beziehungspartnern und der gesellschaftlichen Anerkennung des Verletzungscharakters einer Erfahrung; die Verarbeitung solcher Erfahrungen schließt den sozialen Kontext ein. Dieser sollte erfasst werden und eine unabhängig davon und bereits vorher bestehende Vulnerabilität in ihrer Wechselwirkung auf die Verarbeitung eines Traumas berücksichtigt werden. Bei längerfristigen Auswirkungen sollten diese Folgen zusätzlich zu traumatischen und verletzenden Ereignissen in die Traumabehandlung einbezogen werden.