Kitabı oku: «Multitrauma y maltrato infantil: evaluación e intervención», sayfa 5

La pobreza no solo tiene que ver con las limitaciones económicas, también está asociada con pobres recursos culturales, incluidos los bajos niveles educativos de los padres, el ingreso de los niños a escuelas de poca calidad, entornos con tasas altas de violencia y delincuencia, menor acceso a los servicios de salud y soportes sociales, mayores porcentajes de hogares con madres cabeza de familia, desempleo o subempleo e inseguridad alimentaria, entre otras. A su vez, al interior de las familias más pobres aumentan las dinámicas que más se asocian con el MI: la violencia intrafamiliar, especialmente la violencia de pareja, el consumo problemático de sustancias psicoactivas y la enfermedad mental en los cuidadores, específicamente la depresión (Wood, 2003).

Berger señala que no existe claridad si la conexión entre pobreza y maltrato es de causalidad o simplemente de correlación. Sin embargo, se han postulado hipótesis sobre las conexiones, como las siguientes: a) el estrés asociado con los pocos ingresos económicos desencadena el maltrato; b) las familias pobres no tienen mayor riesgo de maltratar a los niños, esa asociación solamente es producto del mayor reporte que se hace sobre este tipo hogares; c) las familias que son pobres son reportadas con más frecuencia por negligencia simplemente por sus limitaciones para suplir las necesidades de los niños, o d) existe otro factor subyacente que influye en la correlación entre pobreza y maltrato (2004).

Asimismo, la mayoría de las familias, incluidas las que se encuentran en situación de pobreza, cuidan y protegen a sus hijos, ya que existe el riesgo de interpretar los efectos de la pobreza extrema en las familias como negligencia hacia sus hijos. De hecho, dentro de los sistemas judiciales existen diferencias sobre el entendimiento de lo que se constituye MI por negligencia y las indicaciones para su intervención (DiLorenzo, 2005). Sin embargo, existe consenso sobre los aspectos centrales de la negligencia, que incluyen la incapacidad de brindar adecuada alimentación, vivienda, vestido, educación, cuidado médico a los niños y adecuada supervisión cuando no existen limitantes externas que las condicionen, y sobre la necesidad de ayudar y guiar a las familias en situación de pobreza mediante servicios de apoyo, para que sean capaces de cuidar adecuadamente y suplir las necesidades básicas de sus hijos, antes de judicializarlas, criminalizarlas o retirarles sus hijos por las secuelas de la pobreza.

De la asociación demostrada entre pobreza y maltrato se puede establecer una consecuencia lógica, y es que si se aborda y disminuye la pobreza se podrán disminuir los dos subtipos más importantes: el maltrato infantil en términos de mortalidad y los daños del desarrollo infantil, es decir, de la negligencia y el maltrato físico. Entonces, es coherente que los servicios de protección a la niñez dependan de los ministerios y estancias relacionadas con la protección social de los países. También, es importante que se garanticen los derechos sociales económicos y políticos de las familias por los sistemas de seguridad social de los países, y que los mismos estén interconectados con los sistemas de la protección infantil. Por el contrario, las medidas que se adopten sobre el MI serán un apoyo importante para paliar y corregir parcialmente esta realidad, pero no podrán tener los efectos deseados en términos de cambiar esta realidad y generar una transformación social en los países. Las ciencias económicas han demostrado que un futuro promisorio solo se garantiza cuando los países invierten en la niñez y se garantiza que esta tenga las condiciones favorables para su desarrollo (Mustard, 2006).

Los esquemas de intervención de los servicios de protección infantil a nivel macro se guían por cuatro pasos: 1) evaluación; 2) procesos de intervención; 3) criterios de salida, e 4) indicadores de seguimiento. Desde el punto de vista individual, dentro del manejo de los casos existen algunos principios y apoyos generales que ordenan la acción y contemplan: a) la seguridad del niño y el soporte a las familias; b) la promoción del desarrollo de los niños y sus familias; c) intentar la permanencia del niños con su núcleo familiar; d) los recursos de soporte comunitarios a las familias; e) los servicios centrados en las familias; e) intervenciones coherentes con los contextos culturales de las familias; f) sistemas informáticos amplios e interconectados de seguimiento y evaluación; g) la coordinación de los planes programas y acciones entre los distintos sectores e instituciones implicadas en la respuesta, y h) la creación de un lenguaje común y protocolos de manejo consensuados (DiLorenzo, 2005).

Existen grandes brechas entre la formulación de unos principios generales de trabajo y la puesta en práctica de estos, así como en los niveles de avances hechos sobre aquellos por los distintos países. Según el autor, probablemente los retos más significativos que se deben superar en los países latinoamericanos incluyen las dificultades para articular el trabajo entre los sectores y la carencia de guías y protocolos construidos y acordados colectivamente.

Dentro de los procesos macro en cuanto a la evaluación que deben hacer los servicios de protección, se propone analizar los siguientes tres niveles: 1) las características de las propias agencias e instituciones articuladas en la respuesta, que incluye, entre otras, el análisis de la filosofía y dinámicas de trabajo, los recursos y personas disponibles, los procesos de supervisión y seguimiento; 2) las comunidades locales donde viven las familias, y 3) las características del niño y sus familias donde se examinan condiciones socioeconómicas, demográficas, nivel del abuso, calidad de las relaciones familiares (este será un punto central de uno de los capítulos de este texto). Los procesos de intervención incluyen la atención individual establecida según el protocolo de manejo de casos, que contempla el plan de tratamiento y los servicios requeridos, así como los servicios comunitarios disponibles. La participación de la familia, el conocimiento de la red de recursos comunitarios e institucionales disponibles, la adherencia a los servicios y el plan de tratamiento establecido y, más importante, la apropiación de aprendizajes y fortalezas forman parte de los elementos contenidos dentro de los criterios de salida. En cuanto a los indicadores de seguimiento, los más significativos son la garantía de la seguridad y el adecuado desarrollo del niño, la mejora de la funcionalidad de la familia, la permanencia del niño con su familia si es posible, la estabilidad de los núcleos familiares, la tasa de reunificación familiar dentro de 12 meses, la recurrencia del maltrato, el porcentaje de niños separados de la familia, la tasa de reingreso a las instituciones de protección y la cantidad de niños adoptados dentro de 24 meses (DiLorenzo, 2005).

La revisión detallada de los anteriores procesos notifica que en general existen pocas evaluaciones científicas que correlacionen las evaluaciones, síntomas, diagnósticos e intervenciones con el seguimiento. En otras palabras, aún falta mucho por conocerse y probarse con relación a la efectividad de los abordajes realizados, especialmente con base en seguimientos a largo plazo. De hecho, falta consenso en cuanto a los indicadores de seguimiento que deben usarse (DiLorenzo, 2005). En Colombia, históricamente los servicios de protección infantil han carecido de procesos de evaluación para realizar diagnósticos médicos y de la salud mental de los niños víctimas de maltrato infantil y con frecuencia la intervención se ha realizado bajo preceptos genéricos, en particular en los niños que se encuentran institucionalizados. En nuestro medio como en otros entornos, algunas veces las intervenciones se hacen con base en los recursos disponibles en vez de los que se requieren, ya sea porque no se realizan diagnósticos o porque no se cuenta con los recursos necesarios (DiLorenzo, 2005).

De igual modo, la fragmentación de los servicios ofrecidos a los niños y a sus familias implica la visita a múltiples agencias para intentar resolver los diversos problemas resultantes del MI. Esto es particularmente crítico para las familias más pobres, ya que condiciona a que un adulto deba encargarse de los trámites y el acompañamiento al niño, limitándose la génesis de ingresos económicos que eventualmente pueden aportar dichas personas. También, se resalta que las intervenciones que se realizan son complejas en cuanto a que pretenden remediar y corregir dinámicas sociales y familiares enredadas y con frecuencias confusas e ininteligibles. El tiempo ideal de acompañamiento debe ser de entre 3-5 años para lograr cambios significativos en los comportamientos (DiLorenzo, 2005). Por supuesto, actualmente en el ámbito latinoamericano no es posible realizar ese tipo de seguimiento.

Otros aspectos críticos en América Latina son la escasa formación que los profesionales responsables de la respuesta al MI reciben en sus currículos de estudio y los escasos programas de posgrado en el tema. Por esto, es común que la capacitación sea empírica en el tema, por lo que se asumen los cargos con escasa o nula preparación previa y el aprendizaje se produce a partir de los colegas y el manejo institucional. Al mismo tiempo, hay pocos estímulos para que el trabajador mejore sus niveles de instrucción y destreza, por falta de políticas institucionales, por sobrecarga laboral o por limitaciones de tiempo.

Los tipos de contratos laborales dentro de los sistemas de protección infantil condicionan altas tasas de movilidad. Son pocos los empleos plenos: los contratos son a término fijo y por corto tiempo (incluso de 3 o 6 meses), con altas probabilidades de discontinuidad y con remuneraciones bajas. Todo lo anterior aumenta la probabilidad del recambio y con ello la pérdida de los procesos de formación, cuando se han hecho, y la experiencia adquirida.

En algunos países, la expulsión de los adolescentes de las instituciones pertenecientes al sistema de protección por cumplir la mayoría de edad es otra situación preocupante. En este medio, las tasas de adopción de niños preadolescentes o adolescentes que han sido declarados en condición de adoptabilidad son muy bajas. Así, una alta proporción de estos se convierten en «hijos del sistema»; sin embargo, son pocos los planes a largo plazo que garantizan vivienda, alimentación, educación y empleo para estos niños. Por eso, la posibilidad para este grupo de ingresar al mundo de la marginalidad social, incluida la delincuencia y el consumo problemático de sustancias psicoactivas, es significativo.

Las consecuencias del maltrato infantil en términos de costos económicos directos e indirectos, así como las secuelas sobre el desarrollo individual y social, hacen que esta problemática sea prioritaria dentro de las agendas actuales de la protección social, la salud pública y la justicia. Las posibilidades de agencia e intervención en las regiones dependen de determinantes económicos, políticos, históricos, sociales, culturales, institucionales y conceptuales, entre otros. El camino presentado sobre la historia y el desarrollo de los programas de atención al maltrato infantil sirve al cierre del capítulo para contemplar algunos elementos que se visualizan como posibles dificultades para avanzar al respecto.

Los aprendizajes y progresos hechos en algunos países sirven como ejemplo y esperanza para soñar que las realidades asociadas con el MI se pueden transformar. Los avances que se hagan van a depender de muchas dinámicas, pero la presencia y agencia de personas líderes y comprometidas será uno de los elementos determinantes para el cambio. Estos sujetos tendrán que luchar para posicionar una agenda política de larga duración que trascienda las políticas de gobierno y se instaure como una política de Estado, con todas sus implicaciones. Es decir, la garantía de una inversión constante y significativa de recursos económicos y la trasformación legislativa e institucional donde sea necesario.

Así mismo, se deben promover reformas sociales básicas que faciliten la seguridad integral de las familias; fortalecer el posicionamiento y garantía de los lineamientos y acuerdos internacionales, específicamente los relacionados con los derechos del niño; pensar y planear estratégicamente; lograr la acción y coordinación intersectorial e interinstitucional; mejorar los vacíos existentes de conocimiento sobre el MI; promover un reformismo serio, con base en ejercicios de análisis reflexivos, orientados a un mejor futuro; transformar y/o mejorar la institucionalidad; mejorar el papel y la intervención del sector médico; mejorar la estabilidad y condiciones laborales de los trabajadores de los sistemas de protección; inducir intervenciones autoritarias frente a situaciones críticas que estén comprometido seriamente la vida y el desarrollo de los niños; combatir la corrupción y los clientelismos dentro de las instituciones de protección, en particular en las municipalidades y comunidades locales y/o pequeñas; posicionar el reporte obligatorio; exigir el cumplimiento de guías de intervención y manejo estandarizadas, entre otras (DiLorenzo, 2005).

Al ver lo anterior como un todo, parece una tarea titánica y probablemente imposible de lograr, por eso, las administraciones nacionales y locales deben plantearse metas progresivas y viables, con logros que se puedan cumplir a corto y mediano plazo de acuerdo con los recursos institucionales y financieros que se dispongan y las particularidades políticas, sociales y culturales.

El autor ha presentado todos los anteriores aspectos y dinámicas como el primer capítulo de esta revisión y pretende que el lector tenga una aproximación compleja tanto del problema como de las formas para abordarlo. Considera que las ciencias biomédicas por su practicidad orientada a la atención y solución de los problemas de salud tienen como uno de los paradigmas de trabajo la reducción y simplificación. Esto, por supuesto, es muy útil y pragmático, en especial en el campo de las patologías orgánicas. No obstante, el MI como se reconoce ampliamente, es un problema social complejo con implicaciones para la salud, por lo que su comprensión y manejo requiere de distintos sectores, disciplinas y profesionales comprometidos, que tengan un entendimiento amplio que les permita saber sus posibilidades y limitantes conexas. Se menciona lo anterior porque el autor percibe y entiende que algunas disciplinas, en particular aquellas de la salud mental, han liderado la intervención del MI circunscribiéndola únicamente a este campo. Si se realiza lo anterior, se limitan las posibilidades de trasformación de las víctimas, las familias y la misma sociedad.

Es mucho el recorrido y los avances que se han realizado en el mundo con relación a la protección de la niñez contra el maltrato infantil, desde momentos icónicos como la documentación de orfanatos en Mesopotamia hace 6000 años; el primer hospital para huérfanos o niños abandonados en Milán, Italia, 787 años a. C; la invención de la turret en Francia hacia 1700, que era una especie de tabla giratoria puesta en instituciones religiosas, donde las madres —que estaban en incapacidad de cuidar y criar— podían «depositar» de forma anónima a sus hijos; el establecimiento legal en Inglaterra en 1874, a partir de un concepto de la corte, de poder intervenir y retirar a un niño de su familia, cuya vida no era apropiadamente protegida, o el emblemático caso de Mary Ellen Wilson en New York en 1874, quien fue retirada de un hogar abusivo con el apoyo de la sociedad para la prevención de la crueldad contra los animales, esto por retomar algunos hechos trascendentes (DiLorenzo, 2005). Los sistemas de protección de la niñez están hoy en día frente a un nuevo reto conceptual, político, institucional y de intervención, que ha surgido a partir de la emergencia de las nociones, implicaciones clínicas y de salud pública de las experiencias adversas de la infancia y el multitrauma en la niñez.

REFERENCIAS

Alcaldía Mayor de Bogotá D. C. (6 octubre de 2016). Resolución 1001 de 2006: Por la cual se adopta los lineamientos ordenados por el Decreto 243 de julio 11 de 2006. Bogotá: Departamento Administrativo de Bienestar Social.

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-V. Washington, D. C.: American Psychiatric Association.

Arévalo, D., Ciro, E. y Gutiérrez, M. (2006). Contribuciones de la historiografía al estudio de la protección social en Colombia. En Y. Bonniec y O. Rodríguez (eds.), Crecimiento equidad y ciudadanía, hacia un nuevo sistema de protección social (pp. 177-194). Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Aries, P. (1962). El niño y la vida familiar en el Antiguo Régimen. Capítulo 2. Madrid: Taurus.

Ariza, G. (2012). De inapelable a intolerable: violencia contra las mujeres en sus relaciones de pareja en Medellín. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Barrios, M. (2013). Crianza en condiciones de exclusión marginalidad y violencia social en el centro de Bogotá (tesis doctoral). Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

Barrios, M., Díaz, J. y Koller, S. (2013). Una respuesta institucional colombiana a niños/as que viven con el VIH/SIDA. Ciência & Saúde Coletiva, 18(2), 507-516.

Barrios, M., Góngora, A., Fergusson, S., Serrano, I., Tello, A., Tovar, R.F. y Terán, M.P. (2007). Identificación, documentación y socialización de experiencias de trabajo con habitantes de y en calle. (Convenio Interadministrativo 00193 de 2006 Ministerio de Protección Social con la Universidad Nacional de Colombia). Bogotá.

Bellis, M., Hughes, K., Leckenby, N., Hardcastle, K., Perkins, C., Lowey, H. (2015). Measuring mortality and the burden of adult disease associated with adverse childhood experiences in England: a national survey. Journal of Public Health, 37(3), 445-454. doi: http://doi.org/f7rgvq.

Berger, L. (2004). Income, family structure and child maltreatment risk. Children and Youth Services Review, 26(8),725-748.

Chadwick, D. (2011). The child abuse doctors. San Luis: STM Learning, Inc.

Cordoves, J. (2006). Reminiscencias de Santa Fe y Bogotá. Bogotá: Fundación editorial Epígrafe.

DANE, IDIPRON. (2004). IV Censo Sectorial del Habitante de Calle, Bogotá-Soacha. Bogotá: DANE. DeLago, C., Deblinger E., Schroeder, C. y Finkel, M. (2008). Girls who disclose sexual abuse: urogenital symptoms and signs after genital contact. Pediatrics, 122(2), e281-e286.

De la Rosa G. (1944). La sala cuna y su importancia dentro de la medicina social. Revista Colombiana de Pediatría y Puericultura, 130-137.

DeMause, L. (1982). Historia de la infancia. Madrid: Alianza Editorial.

DiLorenzo, P. (2005). Public Child Welfare: a history of challenge and opportunity. En A. Giardino y A. Render (eds.), Child maltreatment a clinical guide and reference. Third edition. San Luis: G W Medical Publishing, Inc.

Galvis L. (2006). Las niñas, los niños y los adolescentes. Titulares activos de derechos. Bogotá: Ediciones Aurora.

Hernández, M. (2002). La salud fragmentada en Colombia, 1910-1946. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Hernández, M y Obregón, D. (2002). La OPS y el Estado colombiano: Cien años de historia 1902-2002. Bogotá. Recuperado de https://bit.ly/2WpJyvV.

Holzmann, R. y Jorgensen, S. (2000). Manejo social del riesgo: un Nuevo marco conceptual para la protección social. (Documento de trabajo). Banco Mundial.

Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. (s.f.). Estatuto Integral del Defensor de Familia. Bogotá: ICBF. Recuperado de https://bit.ly/31TEhOg.

Iowa Code. (s.f.). 232.116 Grounds for termination. Iowa: The Iowa Legislature. Recuperado de https://bit.ly/31OKX1z.

Instituto de Medicina de los Estados Unidos. (2001). Confronting chronic neglect (preface). Washington, D. C.: National Academy of Sciences.

Jelin E. (1994). Las familias en América Latina. En Familias Siglo XXI. Buenos Aires: Ediciones de las mujeres.

Latour, B. (2013). Investigación sobre los modos de existencia. Una antropología de los modernos. Buenos Aires: Paidós.

Loiselle, J. y Daly, L. (2015). Physical abuse. En A. Giardino, L. Shaw, P. Speck y E. Giardino, (eds.), Recognition of Child abuse for mandated reporter. San Luis: STM Learning, Inc.

Manrique R. (2007). Del deseo a la familia: la construcción de lo familiar. En Y. Puyana y M. Ramírez (eds.), Familias, cambios y estrategias. Bogotá: Unibiblos.

Marín, M. (2007). Reflexiones: ¿el maltrato es un problema de salud? Revista Habanera de Ciencias Médicas, 6(1).

Ministerio de la Protección Social y Fondo de Población de las Naciones Unidas. (2010). Modelo de atención integral en salud a víctimas de violencia sexual. Bogotá: Ministerio de la Protección Social. Recuperado de https://bit.ly/2vqJmD5.

Mustard, F. (2006). Desarrollo infantil inicial y política pública. En Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Departamento Nacional de Planeación. Movilización por la primera infancia. Bogotá: Fondo para la Acción Ambiental y la Niñez.

Noguera C. (2003). Reflexiones sobre la desaparición de la infancia. Pedagogía y saberes, 18, 75-82.

Ortiz, L. (2004). La sensibilización hacia el habitante de la calle, brigadas y comunidad desde la lúdica como estratégica de un proceso de inclusión social. Costa Rica: Fundación Latinoamericana de Tiempo Libre y Recreación - FUNLIBRE.

Pachón, X. (2007). La familia en Colombia a lo largo del siglo XX. En Y. Puyana y M. Ramírez (eds.), Familias, cambios y estrategias. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). (2015). Objetivos de desarrollo del Milenio Informe 2015. Bogotá: Nuevas Ediciones S. A.

Ramírez, M. (2006). De la caridad barroca a la caridad ilustrada. Mujeres, género y pobreza en la sociedad de santa Fe de Bogotá, siglos XVII y XVIII. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Reece, R. (2011). Medical evaluation of physical abuse. En J. Myers (ed.), The APSAC handbook on child maltreatment. Third edition. California: SAGE publications, Inc.

Rodríguez O. (2006). Del patronato al aseguramiento en el sistema de protección social en Colombia: asistencia identificación y legitimidad. En Y. Bonniec y O. Rodríguez (eds.), Crecimiento equidad y ciudadanía. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Rodríguez P. (2007). La pediatría en Colombia 1880-1960. Crónica de una Alegría. En P. Rodríguez y M. Mannarelli (eds.), Historia de la Infancia en América Latina. Bogotá: Universidad Externado de Colombia.

Ruíz, A., Hernández, J. y Bolaños, L. (1998). Gamines, Instituciones y Cultura de la Calle. Bogotá: Corporación Extramuros/Ciudad y cultura.

Sáenz J., Saldarriaga O. y Ospina A. (1997). Mirar la infancia:pedagogía, moral y modernidad en Colombia, 1903-1946. Vol. 1. Bogotá: Colciencias.

Sociedad Colombiana de Pediatría. (2011). Derechos de la niñez y los servicios de salud. Manual de formación de formadores para el equipo de la salud. Adaptación para Colombia. Bogotá.

Sociedad de Pediatría. (1963). Antecedentes de reuniones nacionales e internacionales que recomiendan la creación de consejos nacionales del niño. Revista Sociedad de Pediatría, 41-44.

Stern, P (s.f.). Surviving in the court: twelve rules of testifying as an expert witness. Deputy Prosecuting Attorney Snohomish County, Everett, Washington.

Unicef. (2006). Convención sobre los derechos del niño. 1946-2006. Unidos por la infancia. Madrid: Imprenta Nuevo Siglo.

U.S. Department of Health & Human Services, Administration for Children & Families. (2009). The National Incidence Study of Child Abuse and Neglect (NIS-4). (2004-2009). Washington D.C.: U.S. DHHS.

Vergel, J. (2011). Descripción epidemiológica de los exámenes sexológicos forenses, Colombia, 2011: una aproximación a la violencia sexual en nuestro país. Bogotá: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Colombia.

Wood, D. (2003). Effect of child and family poverty on child health in the United States. Pediatrics, 112, 707-711.

1 Para facilitar la lectura en este texto, se usarán de forma genérica los términos niño y niños para hacer referencia a ambos sexos, excepto cuando por razones específicas sea necesario aclararlo. Con lo anterior, el autor no quiere desconocer la importancia de la visibilización del género femenino dentro de la escritura, tampoco se desconoce que la invisibilización de mismo ha servido como un mecanismo para mantener las inequidades relacionadas con el género.

2 Al respecto, existe gran variabilidad dentro de la normativa de los países. En algunos, dicha práctica no está supeditada a una disciplina, por ejemplo al médico forense, sino al profesional que esté capacitado y demuestre suficiencia para hacer la entrevista forense sin sesgos, que permita obtener pruebas que se puedan sustentar y utilizar en un juicio penal. En otros, existe controversia y disputa, particularmente entre los médicos y los psicólogos forenses, sobre la disciplina autorizada para hacerla. A juicio del autor, dichas disputas obedecen a celos e intereses disciplinares que poco aportan para el bienestar de los niños. Lo importante es que la entrevista se haga por un profesional capacitado, formado y con práctica que permita que se alcancen los objetivos de la misma.