Kitabı oku: «Manual para el examen físico del normal y métodos de exploración», sayfa 7

Palpación de senos paranasales

Los senos paranasales tienen una representación topográfica en las siguientes zonas: pómulos, senos maxilares; en la región supraorbitaria, senos frontales y en la zona interna del reborde orbitario con la base de la nariz, senos etmoidales. Los senos esfenoidales no tienen representación en la superficie de la cara.

Proceda de la siguiente manera:

•Sostenga la cabeza del paciente con la mano izquierda.

•Palpe los senos maxilares: ejercer moderada presión con los pulpejos de los dedos índice y medio de la mano derecha como muestra la figura 3-32. Esta maniobra no debe generar dolor.

•Voltee la mano e introduzca los mismos dedos debajo de los rebordes orbitarios superiores para palpar los senos frontales. Tampoco debe presentarse dolor (figura 3-32).

Figura 3-32. Palpación de senos frontales y maxilares.

•Dirija el dedo índice de la mano derecha hacia el ángulo superior interno de la órbita izquierda y presione suavemente. No debe haber dolor. Corresponde al seno etmoidal izquierdo. Repita con el otro índice en la orbita derecha.

Transiluminación de los senos paranasales

Recuerde que los senos paranasales son cavidades vacías, de paredes óseas delgadas, contienen solo aire y por tanto susceptibles de ser iluminadas como un farol de navidad, por una fuente de luz convenientemente aplicada.

Proceda de la siguiente manera:

•Para la transiluminación debemos estar en un cuarto oscuro y con una fuente de luz potente de una linterna pequeña.

•Coloque la punta de la linterna encendida debajo de cada reborde orbitario y observe el reflejo luminoso encima del reborde correspondiente (senos frontales) (figura 3-33).

•Ahora, introduzca la linterna forrada en una gasa o en un dedo de guante en la boca del paciente. Pídale que ajuste los labios sobre ella. Dirija la punta de la linterna contra cada mitad del paladar y observe el reflejo luminoso en cada seno maxilar (figura 3-33).

Figura 3-33. Transiluminación del seno frontal y maxilar.

La no visualización (iluminación) de los senos paranasales no necesariamente implica anomalía, pero en casos de inflamación (sinusitis) no transilumina debido a edema o liquido en su interior. Debe hacerse estricta correlación con el cuadro clínico.

Cavidad oral y orofaringe

Esta importante región contiene a la vez la parte posterior de la vía respiratoria superior y la vía de la alimentación con boca, lengua, dentadura, glándulas salivares, mucosa yugal y úvula. Posteriormente están la laringe y la región faríngea. Además, contiene las amígdalas, anillo de Waldeyer (tejido linfoide adicional de máxima importancia a la hora de responder por la función inmunológica de primera línea en esta zona). Lateralmente limita con la circulación mayor del cuello (carótidas y yugulares internas) y con la columna cervical en la parte posterior. Es una región de potentes reflejos de náusea y tos que debemos sortear a la hora de hacer un buen examen.

El examen de la cavidad oral y la faringe se realiza con ayuda de un bajalenguas (paleta de madera o plástico desechable) y una fuente de luz (linterna, fotóforo o la linterna de su celular) así figura 3-34:

Figura 3-34. Examen de la cavidad oral y laringofaringe. Inspección y palpación.

ADVERTENCIA: cuando evalúe la cavidad oral de un paciente tenga presente no pararse directamente y muy cerca de su boca, porque cualquier reflejo nauseoso o de tos puede salpicarle. Ah, olvidaba advertirle de la halitosis: ¡puede tumbarlo!

•Ordene al paciente abrir la boca.

•Examine, en orden de afuera hacia adentro, ayudándose con el bajalenguas: labios, mucosa yugal, encías y dentadura, paladar duro y blando, lengua (dorso y cara ventral).

•Glándulas salivares: con el bajalenguas separe la mucosa del carrillo y al frente del segundo molar superior identifique el punto de drenaje del conducto de Stenon (glándula parótida) que se ve como un pequeño abultamiento con un orificio central. Masajee la parótida por delante del pabellón auricular con dedos índice y medio y observe la salida de saliva, evidencia de permeabilidad del conducto.

•Levante la lengua con el bajalenguas (Jajajá, contradictorio, ¿no?). En la cara inferior de la lengua observe los puntos de drenaje de las glándulas salivares submaxilares que están a lado y lado de la línea media (frenillo) en el piso de la boca. Masajee la glándula submaxilar a lado y lado de la cara interna de la mandíbula y observe la salida de saliva.

•Pida al paciente que saque la lengua, la mueva a los lados. Normalmente no debe haber desviaciones contrarias ni limitación de movimientos. Pídale que presione la lengua contra el interior de la mejilla y aprecie por palpación la fuerza del movimiento. No debe haber debilidades. Mirar sistema neurológico para la evaluación del nervio Hipogloso (Par craneano XII).

•Más atrás, al final de la cavidad oral, observe los pilares palatinos, las amígdalas, la pared faríngea posterior y la úvula. Esto se explora mejor pidiendo al paciente que entre la lengua y la mantenga relajada dentro de la cavidad oral. Usted suavemente la deprime con el bajalenguas. Hacerlo con la lengua afuera hace que esta se contraiga y no facilite el examen. Ensaye y compruébelo usted mismo. Pida al paciente que diga “Ahhhhh” (puede ser cualquier sonido pero este es el clásico que aprendimos) y aprecie la elevación del velo del paladar y la posición siempre central de la úvula. Mirar: evaluación del nervio vago (par craneal X) en sistema neurológico.

•Póngase un guante desechable en su mano derecha e introduzca su dedo índice en la boca del paciente y con ayuda de los dedos de su mano izquierda, proceda a palpar bimanualmente todas las estructuras dirigiéndose al paladar, lengua, cara interna de las mejillas, encías, piso de la boca, labios. Cambie de mano y hágalo al lado contrario. Ah, no olvide ponerse guante en la mano izquierda.

Cuello

El cuello es una parte del cuerpo humano que reúne una importante cantidad de estructuras en un espacio reducido. Entonces importantísimo es conocer al dedillo la anatomía compleja de esta región y aprender su adecuada valoración para afinar al máximo los diagnósticos y solicitar los paraclínicos que mejor demuestren nuestra impresión.

La división del área cervical, para fines de examen y localización de hallazgos, en triángulos, es muy útil y práctica. Los principales músculos y bordes de estructuras óseas dividen el cuello en las siguientes áreas triangulares (figura 3-35).

Figura 3-35. Anatomía y triángulos del cuello.

La importancia de estos triángulos radica en que en ellos residen estructuras importantes de tener en cuenta a la hora del examen y es conveniente referirse a ellos para referenciar los hallazgos. Ejemplo: “En el triángulo carotídeo derecho aprecio una masa de unos 4 cm de diámetro, pulsátil, con soplo sistólico a la auscultación, que corresponde a un aneurisma de la arteria carótida”.

El cuello para efectos más prácticos, también se divide en dos mitades, derecha e izquierda, por una línea vertical que pasa por la mitad de la laringe y tráquea. En cada mitad, la clavícula define una línea horizontal como límite inferior y la mandíbula su contrapartida superior. El borde anterior del trapecio es el límite posterior y el músculo esternocleidomastoideo divide esta área cuadrangular en dos mitades triangulares: triángulo anterior y triángulo posterior.

Todo examen del cuello debe incluir:

•Cadenas ganglionares.

•Laringe y tráquea. Hioides.

•Tiroides y paratiroides.

•Vasos sanguíneos (ver capítulo sistema vascular periférico).

•Motilidad cervical y músculos (ver capítulo sistema osteoartromuscular).

Cadenas ganglionares

Para una correcta exploración de las cadenas ganglionares se requiere conocer su distribución anatómica (figura 3-36) y recordar la división del cuello ya explicada.

Para el examen de las cadenas ganglionares proceda de la siguiente manera (figura 3-37):

Figura 3-36. Cadenas ganglionares.

Figura 3-37. Palpación de cadenas ganglionares del cuello.

•Palpación del lado izquierdo. Coloque la mano izquierda sobre la cabeza del paciente para movilizarla según sea necesario al palpar; en términos generales, es bueno flejar (flexionar) la cabeza hacia la mano que palpa para disminuir la tensión del músculo cutáneo y del esternocleidomastoideo (ECM).

•Con los dedos índice, medio y anular de la mano derecha proceda a palpar cada región de las señaladas con un movimiento circular suave y finalizar con movimiento de presión alternante de los dedos como que tocara las válvulas o pistones de una trompeta.

•Repita lo anterior en el lado derecho del paciente ahora con la mano izquierda.

Lo normal es no encontrar ganglios palpables en el examen. En caso de palpar alguno, se debe describir tamaño, forma, sensibilidad, adherencia a planos profundos o superficiales y a otros ganglios (conglomerados). No olvide describir su localización topográfica, ejemplo: "en el triangulo posterior del lado derecho del cuello, en la región homoclavicular. palpo conglomerado ganglionar duro, confluente, indoloro, que amerita estudio anatomopatológico.

Laringe y tráquea. Hioides

Estas estructuras están en la línea media anterior del cuello. El hioides es un hueso en forma de “U”, que no se articula con ningún otro. En él se anclan los músculos de la base de boca por la parte superior y la membrana tirohioidea por la parte inferior. Cuando una persona se “ahoga” con un cuerpo extraño, se hace una perforación de urgencia para salvarlo. OJO: no hacerla aquí porque solo empeoramos las cosas. Les dejo de tarea averiguar dónde se hace, porque esto lo debe saber todo ciudadano, máxime usted, que va a ser médico. Pregunta de examen.

La Laringe y la tráquea componen la parte más superior de la vía respiratoria y aquella, es la base del aparato de la fonación. El cartílago tiroideo es la parte más prominente de la parte anterior del cuello; comúnmente se le llama “manzana de Adán”.

Tiroides y paratiroides

La tiroides es una glándula de primerísima importancia porque es como la administradora que autoriza que todas las reacciones metabólicas en el organismo corran a la velocidad óptima. Se cae de su peso la trascendencia de explorar bien esta glándula. Las paratiroides son entre 4 y 6 pequeñas glandulitas localizadas detrás de la tiroides lo que hace que no sean palpadas en el examen. No por pequeñas son menos importantes. Manejan el metabolismo del calcio y el fosforo. Son responsables en algunas ocasiones de la temida osteoporosis.

Para el examen de la anatomía anterior del cuello, proceda de la siguiente manera con el paciente sentado en una silla de modo que el cuello quede a la altura de los codos del médico, quien de pie y detrás del paciente, procede a palpar así (figura 3-38):

Figura 3-38. Palpación de la glándula tiroides.

•Coloque ambas manos que abracen suavemente el cuello del paciente y que los dedos, índice y medio (y anular a veces) en la línea media, palpen el cartílago tiroides, el hioides, la membrana tirohioidea, el cricoides, la membrana cricotiroidea y los anillos traqueales; aprecie la movilidad lateral de la laringe y la tráquea. Pregunte al paciente algo y aprecie la vibración normal de estas estructuras.

•Aplique ahora los dedos en la base de la tráquea cervical y palpe la tiroides, primero por delante para examinar el istmo y posteriormente, sostenga la tráquea con la mano izquierda y palpar en la cara lateral derecha, rechace el músculo esternocleidomastoideo, ECM, el cual se relaja al pedir al paciente que fleje la cabeza hacia este lado, para lograr palpar este lóbulo. Palpe con movimientos circulares. Ahora realice la misma maniobra en el lado izquierdo.

•En caso de palpar algo que creemos es la tiroides, podemos confirmarlo al dejar los dedos inmóviles sobre lo que creemos sea la glándula y pedir al paciente que trague saliva; la tráquea asciende y con ella la tiroides.

•La glándula tiroides y estructuras vecinas también se puede palpar con un abordaje por delante del paciente. Lo utilizamos en pacientes en cama que no se pueden sentar.

Si lo que palpamos, asciende con la deglución se confirma que pertenece a la tiroides.

Las paratiroides por ser tan pequeñas y estar localizadas detrás de la tiroides, no son reconocidas en el examen del cuello. Solo son palpables cuando están patológicas.

Conclusión

El cuello sirve como un sitio de paso obligado para muchas estructuras que conectan la cabeza con el resto del cuerpo. Entre otros encontramos nervios, vasos sanguíneos, tráquea, esófago, médula espinal, columna cervical, grupos de ganglios linfáticos, y glándulas endocrinas, grupos musculares importantísimos. En consecuencia, de muchos tipos son las enfermedades que se asientan en esta área tan compleja, pero de primerísima importancia están las lesiones de tipo tumoral y como tal, la palpación que es la maniobra estrella del examen físico para esta zona, se debe aprender y dominar a máxima perfección para detectar tempranamente lesiones que de otro modo serian de gran morbilidad e incluso letales para el paciente.

Como en todo pero más aún en esta parte del organismo, el reconocimiento temprano de las enfermedades puede marcar la diferencia entre la vida y la agonía y la muerte. “Podemos vivir sin una oreja pero no sin cabeza”.

Capítulo 4. Sistema cardiovascular maniobras parael

El corazón es la bomba que impulsa la sangre a todos los rincones de nuestro cuerpo, por lo tanto, no puede fallar so pena de morir. El corazón aporta el oxígeno necesario a las células para la fabricación del ATP, la molécula que aporta la energía necesaria para realizar todas las actividades celulares; al mismo tiempo, permite la salida de los desechos tóxicos del cuerpo resultantes de la actividad metabólica, cosa que se hace en los pulmones que exhalan el mayor deshecho, el CO2 y en los riñones que se deshacen de los llamados desechos nitrogenados producto del catabolismo de las proteínas, amoníaco, úrea y amonio. El corazón favorece la recolección de los nutrientes en el intestino, los transporta al hígado y después de transformados, a la economía para el mantenimiento de la vida; nuestro cerebro mantiene su óptimo funcionamiento gracias al aporte de nutrientes principalmente glucosa y oxígeno y retiro de desechos al torrente sanguíneo. Si imaginamos cualquier función orgánica, ésta no podrá existir sin la participación de la bomba cardíaca. Al final de una vida promedio, el corazón de una persona puede haber latido (es decir, haberse dilatado y contraído) más de 3.500 millones de veces; cada día, el corazón late en promedio unas 100.000 veces, bombea aproximadamente 2.000 galones (7.571 L) de sangre. El cuerpo, en su cotidianidad, realiza muchas actividades que serán objeto del examen cardíaco que trataremos a continuación. Podemos sentir el ritmo del corazón, su movimiento, cuantificar sus contracciones y escuchar el ruido que hace la sangre a través de él y que permite que las válvulas puedan abrirse y cerrarse, etc. Para ello nos valemos de múltiples maniobras del examen clínico, maniobras que aplicamos durante el examen y que son:

•Inspección.

•Palpación.

•Auscultación.

•Percusión. Poco útil.

La percusión para delimitar el área cardíaca no es muy utilizada por su inexactitud y ha sido desplazada por otros métodos más precisos como los rayos X, la tomografía axial computarizada (TAC), la resonancia magnética nuclear (RMN) y la ecocardiografía.

Topografía cardíaca

Imaginar la proyección del corazón en la pared del tórax del paciente, conocidos los límites anatómicos del mismo, ayuda enormemente a entender el origen de los hallazgos clínicos (figura 4-1). A esta zona de proyección del corazón se le conoce como área precordial (figura 4-2). El corazón es una víscera que se halla en el mediastino (espacio entre ambos pulmones), y parte de él se recuesta contra la pared anterior del tórax lo que explica los hallazgos percutorios de este órgano, pero es importante tener en cuenta que lo que se percute es menor que lo que se proyecta, porque el pulmón se traslapa a lado y lado del corazón y amortigua los hallazgos. Hoy en día, el examen clínico no tiene mucha utilidad como ya dijimos, ya que los exámenes imaginológicos superan ampliamente un examen clínico con limitaciones. Si bien esto es cierto para definir la topografía cardíaca, no lo es para el resto del examen donde las filigranas del diagnóstico son frecuentes como veremos a continuación. Ahora vamos a describir cómo se realiza un examen organizado del corazón.

Figura 4-1. Topografía cardíaca, valvular y de grandes vasos.

Inspección

Con el paciente sentado tranquilamente en la mesa de examen, las manos en descanso sobre los muslos y que respire espontáneamente, observe:

•Que ambos hemitórax sean simétricos.

•Si existen movimientos sincrónicos de la pared del tórax con los latidos cardíacos. Normalmente, no se percibe la transmisión del movimiento cardíaco a la pared del tórax a simple vista; esto solo es posible en estados de crecimiento cardíaco (cardiomegalia) avanzado, cuando también se puede observar abombamiento de la pared para acomodar un corazón grande. Se requiere una larga evolución de la enfermedad para poder ver estos casos que hoy en día, con los métodos de diagnóstico sofisticados disponibles, son una rareza, ya que se realiza el diagnóstico y el problema es corregido tempranamente.

El área precordial (figura 4-2).

Es el área de proyección del corazón sobre la pared anterior del tórax. Está definida por los siguientes limites:

•Borde superior: la línea horizontal que une los segundos espacios intercostales.

•Borde inferior: la línea horizontal que une los quintos espacios intercostales.

•Borde lateral derecho: la línea vertical para-esternal derecha.

•Borde lateral izquierdo: línea oblicua que une el segundo espacio intercostal izquierdo junto al esternón y el punto de máximo impulso que veremos a continuación.

Figura 4-2. Área precordial.

Punto de máximo impulso

Con el paciente en posición de decúbito dorsal, manos a ambos lados del cuerpo, que respire espontáneamente, observe:

•En personas muy delgadas y en niños, el choque de la punta del corazón o punto de máximo impulso (PMI) puede ser visible. Corresponde al sitio donde la punta del corazón (ventrículo izquierdo) golpea el tórax durante la sístole (contracción cardíaca). Su localización normal es: en espiración, en el quinto espacio intercostal izquierdo (EII), ligeramente por dentro de la línea medioclavicular (LMC) y en inspiración profunda, en el sexto EII, también por dentro de la LMC (figura 4-3). La línea medio clavicular (LMC) es una imaginaria que se traza perpendicularmente al punto medio de la clavícula del paciente. Intente apreciar este choque al mirar al paciente de frente y tangencialmente al sitio donde debería estar. Si no se observa, “ruede” al paciente hacia su lado izquierdo y observe nuevamente.

•Si el paciente se acuesta hacia el lado izquierdo, el choque de la punta se desplaza aproximadamente 2 cm hacia afuera de su punto original (figura 4-3).

El hecho de que el choque de la punta o PMI a la inspección no sea evidente no se considera anormal; por el contrario, es lo habitual máxime si de individuos corpulentos u obesos se trata.