Kitabı oku: «De los agentes en salud, una percepción de la crisis. Propuestas iniciales para la promoción del cambio», sayfa 3
Los casos objeto de demanda frecuente
El 68 % de las demandas que llegan al tribunal se relaciona con la deshumanización de la atención (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014). Al respecto, es imperioso acotar que la humanización tiene que ver con la pérdida de oportunidad que ocurre cuando hay un bajo número de profesionales en el servicio, en el que la responsabilidad de suministrar medicamentos a 32 o 36 pacientes le corresponde a un solo enfermero, que además debe hacer curaciones, revisar y registrar información en la historia clínica y tomar muestras de laboratorio, entre otras actividades (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).
Todas esas tareas no le dan tiempo al profesional para atender directamente a cada una de las personas, pese a que se le está exigiendo la excelencia y la calidad como lo establece el sistema de garantía.
En las demandas son temas recurrentes: la seguridad del paciente, la mala administración de medicamentos, la caída del paciente por la inobservancia de las medidas de seguridad, la canalización de venas y el mal procedimiento con catéter (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).
Por otro lado, se observa en la etapa de descargos que los implicados manifiestan que cuando ocurrieron este tipo de fallas, se encontraban atendiendo muchas otras tareas, sin contar con el tiempo y la concentración necesarias para realizar las actividades claves y trascendentales por las que se les investiga (Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).
Otros casos objeto de demanda frecuente son la falta de atención oportuna, la eficiencia, la actitud y el desempeño inadecuado en el servicio, así como la falta de conocimiento clínico, lo que genera falta de valoración del paciente (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).
La falta de valoración es un tema que resulta crítico en los servicios de urgencias porque el profesional no cuenta con el tiempo suficiente para valorar al paciente, para conocer qué le sucede, cuál es su motivo de consulta. Esta situación se origina en servicios de urgencias que registran la llegada de 100 o más pacientes y que solo cuentan con un profesional de enfermería para el triage (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).
Estas fallas en gran parte están motivadas por las condiciones laborales en las que se ejerce, en las cuales no hay interacción oportuna y eficiente; no se conoce el equipo de trabajo porque todos los días se cambia a los médicos y a los profesionales de cualquiera de las especialidades: nutricionistas, terapeutas y demás, por lo que a la jefe de enfermería se le dificulta organizar el equipo que todos los días es diferente de acuerdo con quien envíen las instituciones con las que se terceriza el servicio (Molina et a., 2009; Carvallo, 2014).
Los sujetos de demanda
Según un análisis realizado hasta diciembre de 2014, dentro de las investigaciones que son de conocimiento del Tribunal Departamental, los auxiliares de enfermería tenían 171 investigaciones, es decir, eran el personal más demandado (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).
Sin embargo, los auxiliares, a la luz de la normatividad vigente, no son sujetos de responsabilidad. Sobre ello es imperante reflexionar, pues existe un significativo número de pacientes que ha perdido la vida o a quienes se les generó disfunción o amputación por una inyección mal colocada o una lesión del nervio ciático, por falta de conocimiento del auxiliar.
Teniendo en cuenta que la mayoría de personas investigadas son auxiliares de enfermería, se observa que los fallos en estos casos son inhibitorios, ya que a los auxiliares no se les puede sancionar. En el Tribunal se tienen 43 casos sancionatorios, dentro de ellos 4 suspensiones de la tarjeta profesional debido a que se determinó una clara falla por parte del profesional (Rodríguez y Murrain, 2013; Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, 2014).
Respecto a la responsabilidad, la Ley 911 de 2004, señala que el juzgador debe valorar tanto las situaciones favorables como las desfavorables, por tal razón, desde 2007 el Tribunal, a través de los fallos proferidos, está procurando que se consideren las razones de los errores cometidos por el o la enfermera, a través del fomento de reflexiones en las instituciones, como las siguientes:
♦ Generar espacios y oportunidades para los registros de enfermería, es decir, que las instituciones contraten en mejores condiciones laborales, para que estos profesionales que realizan labores de cuidado tengan la oportunidad de registrar en la historia clínica sus actuaciones.
♦ La humanización que se promueve a través de talleres y cursos hace parte, como política, del sistema de garantía a la calidad. Frente a este tema debe hacerse la reflexión sobre los trabajadores de la salud, pues ellos también deben ser mirados como seres humanos y dignos.
♦ Comunicación asertiva, consentimiento informado.
♦ Uso eficiente y administración correcta de medicamentos.
Finalmente, a través de los fallos sancionatorios, se ha evidenciado una serie de problemáticas que requieren que los entes de control que ejercen vigilancia en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud procuren mejoras dentro de las instituciones.
Conclusiones
En primer lugar, se debe considerar que no se puede cuidar al paciente cuando se tienen una serie de tareas u obligaciones que no se refieren al cuidado del enfermo, debido a que mal se presupone que la enfermera debe estar asumiendo las responsabilidades de otros.
También es necesario recalcar que la atención se da al lado de la cama del paciente, así lo señala el artículo 3 de la Ley 911. Sin embargo, esta tarea resulta muy difícil de cumplir cuando las condiciones laborales no permiten ejercer ese cuidado directo, por lo que es necesario recordar que la razón de ser de la enfermería es el acto de cuidado con las personas, las familias y las comunidades.
Al profesional en enfermería se le cuestiona sobre el equipo de trabajo que labora bajo el título de enfermería, pero sobre el cual no tiene ningún tipo de control, porque son manejados por la oficina de talento humano o por las empresas tercerizadoras; aun así, el profesional debe responder por el cuidado directo que estos ofrecen, sobre el cual, en muchas ocasiones solo tiene incidencia en la organización del cuadro de turnos.
Otro tema importante es el de la educación, que resulta clave en el ejercicio de la enfermería y de su quehacer actual. Como ya se comentó, se le está entregando el 74 % del cuidado directo de la población colombiana a los auxiliares de enfermería, los cuales se están formando en alguna de las 689 instituciones que brindan formación, de las cuales solo 30 se encuentran registradas o certificadas, pero que, bajo la premisa del derecho a la educación, capacitan y certifican como auxiliar de enfermería, sin cumplir con los mínimos estándares de calidad (Rodríguez y Murrain, 2013).
La reflexión en este aspecto es que el primer control debe ser el que se hace a las instituciones que forman y titulan a estos auxiliares. Esto es preocupante para el profesional porque los ciudadanos no pueden hacer distinción de si se trata de un auxiliar o un profesional, debido a que los dos se encuentran en el servicio hospitalario y se perciben socialmente como iguales.
Bajo estas condiciones no es posible que el 74 % del cuidado de los pacientes esté a cargo de auxiliares de enfermería, sin delegación o sin supervisión por parte de los profesionales; la tercerización está deteriorando la función sustantiva de cuidar en equipo (Rodríguez y Murrain, 2013; Molina et a., 2009). Se debe usar la delegación, pero bajo los parámetros que brinda la norma, que exige una educación completa, una supervisión directa y una capacitación permanente.
Es necesario asumir individual y colectivamente la eficacia y la calidad, el humanismo y la idoneidad de la enfermería, porque en todo momento cualquier persona puede llegar a requerir atención en un servicio, para lo cual resulta indispensable contar con profesionales idóneos en los hospitales y en las clínicas, los cuales deben estar comandados y dirigidos por personas que tengan el conocimiento y la experiencia necesaria.
En lo referente al tema de la carga laboral —sobre el que se han realizado muchos trabajos de investigación— se requiere una transformación en la realidad: no puede la enfermería seguir trabajando sin que exista un grupo que pueda dar respuesta del trabajo que se hace como profesionales y auxiliares; auditoras, gestoras, coordinadoras y supervisoras deben tener rol disciplinario, deben entender cuál es el asunto de la práctica para que en esa misma medida puedan generar el mejoramiento continuo (Rodríguez y Murrain, 2013; Molina, 2006).
Desde el tema de la formación, existen facultades donde los estudiantes no realizan trabajo de grado, sino que hacen especialización en gerencia o en administración en salud. Antes de graduarse de pregrado ya son gerentes o administradores de salud, aun cuando desconocen lo que representa su profesión y la magnitud del quehacer disciplinar (Rodríguez y Murrain, 2013).
Es innegable la necesidad de profesionales que deben mejorar la investigación y la literatura de enfermería basada en la evidencia. Si se habla de rentabilidad financiera ¿cómo se mejoran los procesos y procedimientos del cuidado de la salud y la vida? La respuesta es que cuando se tienen profesionales se cometen menos errores y se generan menos desaciertos.
Por último, los profesionales de enfermería deben exigir el cumplimiento honesto y permanente de los programas de calidad en salud, no se puede permitir que las instituciones, los hospitales, las clínicas y los servicios sean unos cuando se realizan las visitas para auditar o para acreditar, y una vez estas terminan, los indicadores y los estándares bajan por completo (Rodríguez y Murrain, 2013).
Se deben asumir con idoneidad, veracidad y honestidad los criterios de habilitación que establece el sistema, no solamente el día de visita de las entidades encargadas de ejercer el control, como la Secretaría de Salud o la Superintendencia de Salud, sino que además esta labor se debe ejercer todos los días (Rodríguez y Murrain, 2013).
Referencias
Acuerdo No. 173 (2012). Por el cual se dicta el Reglamento Interno del Tribunal Nacional Ético de Enfermería y de los Tribunales Departamentales Éticos de Enfermería y se modifican los acuerdos 139 de 2007 y 146 de 2008 Tribunal Nacional Ético de Enfermería. Bogotá D.C.
Carvallo, B. (2014). Comportamiento de los indicadores sociolaborales de las enfermeras colombianas según datos RUN 2002-septiembre 2013. Revista Anec, (77), 7-9.
Congreso de la República de Colombia (1996). Ley 266 de 1996. Recuperado de https://www.mineducacion.gov.co/1759/articles-105002_archivo_pdf.pdf
Congreso de la República de Colombia (2001). Ley 911 de 2001. Recuperado de http://www.mineducacion.gov.co/1621/articles-105034_archivo_pdf.pdf
Estadísticas del Tribunal, Oficina Jurídica (2014). Tribunal Departamental Ético de Enfermería Región Centroriental, Base de Datos Expedientes Activos y Fallados Bogotá D.C.
Molina, G., Muñoz, I. y Ramírez, A. (2009). Dilemas en las decisiones en la atención en salud. Ética, derechos y deberes constitucionales frente a la rentabilidad financiera. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pública, 17(1).
Molina, M. (2006). El modelo de salud colombiano y la calidad de cuidado de enfermería. Revista Aquichan, 6(1) 148-155.
Rodríguez, A. y Murrain, E. (2013). Informe a gerentes de hospitales y clínicas, oficina de talento humano en salud del Ministerio de Salud. Bogotá: Secretaria Distrital de Salud.
* Magistrada tribunal Departamental Ético de Enfermería de Cundinamarca, Bogotá, D.C., Boyacá, Meta, Casanare, Amazonas y el área de influencia.
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Relatoría de la intervención
Dr. Juan Carlos Eslava*
El siguiente artículo refleja la disertación realizada por el doctor Juan Carlos Eslava durante el Segundo Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.
Comentarios frente a las presentaciones acerca de responsabilidad médica y de los equipos de salud
La relación entre la medicina y el derecho viene de tiempo atrás. El connotado historiador de la medicina, Henry Sigerist, en su brillante libro titulado Civilización y enfermedad hace una importante reflexión sobre los vínculos existentes entre el desarrollo de las sociedades y el de las patologías.
En un capítulo especial, que se titula “Enfermedad y derecho”, menciona que el fenómeno de la enfermedad siempre ha convulsionado a las sociedades y, por lo tanto, toda sociedad ha intentado ordenar y reglar los asuntos referidos a la enfermedad (Sigerist, 1987). Como un ejemplo de ello se puede hacer mención del establecimiento de algunos códigos de segregación de enfermos, como en el caso de las normas que se aplicaron frente a los leprosos. Simultáneamente, dada la importancia social que tiene atender el fenómeno de la enfermedad, también las sociedades empezaron a reglar las acciones del practicante de medicina.
En su obra, Sigerist cuenta que en el Código de Hammurabi se estableció que el médico que atendía a un paciente esclavo, tenía que remplazarlo si este moría por su labor médica; pero si el fallecido era un hombre libre, se le quitaba una mano. En los códigos hititas se menciona que, si un hombre golpeaba a una mujer en estado de embarazo y el niño moría, ese hombre también debía perder a su hijo (Sigerist, 1987).
El autor insiste en que todas las sociedades empezaron a forjar unas reglas para el control del poder médico, el cual se fue afianzando porque el médico podía tener un gran poder en términos del control de la vida de las personas.
Las reglas y las tablas de la Ley Romana, la Ley Sálica o las leyes anglosajonas, empezaron a colocar listados de compensaciones que, por una parte, hacían referencia al valor relativo que se le asignaba a las diferentes partes del cuerpo, pero, por otra parte, se convirtieron en preliminares esfuerzos para regular la acción médica que luego, con el desarrollo de las profesiones, se fueron complejizando.
El comentario anterior se hace con el propósito de resaltar que la presentación del profesor Pazos es la ilustración de ese esfuerzo permanente de las sociedades por controlar el poder médico. Este esfuerzo se refina en las sociedades modernas porque los casos se complican, se vuelven más complejos y se hacen obsoletas las leyes de Hammurabi y las leyes hititas, por lo tanto, se requiere una legislación más acorde con los desarrollos modernos.
Por su parte, la intervención de la profesora Murrain nos recuerda que la relación normativa no solo se da entre la medicina y el derecho, sino también entre este último ámbito y todas las profesiones del campo sanitario. En nuestro tiempo se debe hablar en términos de profesionales sanitarios, porque la complejidad del mundo profesional ha hecho que existan nuevas y diversas ramas, profesiones, especializaciones que convergen en la atención médica.
El profesional médico en Colombia tiene una particularidad y es que legalmente tiene la potestad del diagnóstico y la responsabilidad de la intervención directa, aunque, por supuesto, cada profesión cuenta con atribuciones especiales; la reflexión se dirige a señalar que no se puede hacer referencia solo a la relación entre la medicina y el derecho, sino además a la existente entre los profesionales de la salud y el derecho, teniendo en cuenta la complejidad del actuar de cada una de las profesiones médicas.
El elemento central de reflexión con relación a la responsabilidad médica —la responsabilidad de los profesionales de la salud— es que ella es el correlato del esfuerzo que los profesionales han hecho por tener autonomía, es decir, y hablando sociológicamente, la búsqueda de la autonomía profesional conlleva el reconocimiento de la responsabilidad.
En la negociación social que se establece en la construcción de la autonomía profesional se negocia cómo es el nivel de responsabilidad. En principio, se supone que, ante mayor autonomía, mayor responsabilidad frente a los hechos. Por ejemplo, la lucha por la autonomía profesional de las profesionales en enfermería pasa por una negociación con relación a la responsabilidad; lo mismo ha sucedido con los médicos, los odontólogos y demás profesionales.
Ahora bien, el profesor Pazos hizo mención de un aspecto fundamental cuando se juzga la responsabilidad médica, y es el cómo se valora esa actividad cuyas obligaciones son de medio y no de resultado, es decir, se reconoce que la incertidumbre propia en la que se desenvuelve la actividad del profesional de la salud le impide a este comprometerse fácilmente con los resultados, como hasta ahora ha sido establecido claramente en la legislación, de tal manera que el compromiso no es con un resultado positivo asegurado sino con brindar el apoyo adecuado para buscar un resultado positivo y provechoso.
Resulta sensato que se vuelva a pensar en condiciones especiales, porque las prácticas han cambiado y además hoy en día no toda la práctica médica, ni todas las prácticas de los profesionales de la salud, están ligadas a la atención de enfermedades, la resolución de necesidades o de problemas patológicos. En la actualidad, también se le reclama al profesional de la salud varios servicios más allá de lo estrictamente médico, es decir, la medicina en la actualidad amplió su campo de acción y no solo es requerida para solucionar el problema de la enfermedad, sino para solucionar problemas referidos a la angustia colectiva de los individuos en sociedad.
Es fundamental repensar las reglas que están funcionando, sin perder de vista la existencia de la incertidumbre que siempre maneja un médico o un profesional de la salud y que se observa en el lenguaje probabilístico que manejan, el cual reitera la idea de que se trabaja bajo incertidumbre.
El elemento de la incertidumbre es uno de los núcleos fuertes para organizar gran parte de la reglamentación de la responsabilidad médica de los profesionales de la salud, por lo que se debe responder a interrogantes referentes a cómo se puede reglar su quehacer dentro de la lógica de la incertidumbre, así como otras sobre cómo se le pueden brindar bases al profesional para que pueda actuar con cierta libertad, todo esto bajo el entendido de la existencia de una responsabilidad sobre sus acciones, pero sin llegar al extremo de intimidar al profesional, pues esto puede llevar a que opte por no actuar, intentando con ello evitar quedar inmerso en un proceso jurídico de responsabilidad médica.
Hoy en día se observa que, en ciertas sociedades, como la norteamericana, se ha llegado al extremo de construir una medicina a la defensiva, es decir, un tipo de atención médica que actúa bajo el temor de la demanda judicial, donde los profesionales de la salud terminan actuando de manera extrema, pidiendo multitud de exámenes y análisis, no porque necesariamente le sirvan al paciente, sino para no ser acusados de no realizar todo lo que podían hacer.
La medicina defensiva, como se la ha denominado, es el resultado de un control demasiado fuerte hacia la actividad de los profesionales de la salud, lo cual puede conllevar dos riesgos importantes: el primero es la inacción, puesto que el profesional está tan asustado de actuar mal y ser demandado, que prefiere no hacer nada; y el segundo es la sobreacción, que acontece cuando el profesional termina actuando de manera excesiva, recurriendo a todo lo que esté a su alcance sin un claro criterio de pertinencia, evitando con ello que alguien pueda decir que se debía hacer un procedimiento que no se realizó.
Esta tendencia que se vive —como ya se dijo— en sociedades como la norteamericana, donde justamente surgen muchos litigios con relación a los tipos de instrumentos diagnósticos y terapéuticos que se utilizan; es un asunto que debe ser revisado con cuidado porque en la actualidad, la medicina cuenta con excesiva tecnología que le brinda al profesional una capacidad y una eficacia terapéutica mayor, pero que va acompañada de un fenómeno iatrogénico. Situación paradójica, puesto que responde al hecho de que hoy en día se tiene una mayor capacidad de hacer el bien, pero, simultáneamente, también se tiene mayor capacidad de hacer daño.
La medicina ha logrado niveles de eficacia importantes en ciertos casos, pero a costa de aumentar el riesgo y de aumentar los fenómenos que se llaman iatrogénicos, en la medida que todo procedimiento, así sea bueno, puede generar riesgos y daños. Es importante tener presente que el cuerpo humano no fue diseñado para ser objeto de invasión por diferentes objetos, ni para permanecer abierto y expuesto por largas horas en salas quirúrgicas; evolutivamente no fue diseñado para eso.
En la medida que hay una medicina y una acción sanitaria más intervencionista, más eficaz, más equipada tecnológicamente, igualmente se ha aumentado la capacidad de daño que se puede hacer desde la acción médica y eso es un aspecto importante que se debe tener en cuenta en la construcción de una reglamentación frente a la responsabilidad médica.
En la actualidad, los profesionales de la salud tienen mayor capacidad para hacer daño, así ellos consideren que están haciendo el bien. Un ejemplo de ello es el manejo de los antibióticos. Si bien esta herramienta terapéutica es importante, en últimas no hay que olvidar que es un veneno; de hecho, por ello se llama antibiótico, porque es una sustancia que va en contra de la vida; sin embargo, siendo un veneno, bien utilizado sirve muchísimo.
Así pues, se tiene esa paradoja en la acción médica, por eso no es gratuito que mucha literatura haya mencionado que la medicina institucionalizada se ha vuelto peligrosa. Insisto en ello, la acción médica es un recurso que tiene una potencialidad enorme, pero que, de manera simultánea, genera una multitud de riesgos, lo cual, estimo, debe valorarse de manera muy juiciosa cuando se aborda el asunto de la responsabilidad médica.
Por último, quiero mencionar dos asuntos que vale la pena relevar de las exposiciones. El primero, mencionado por el profesor Pazos, es la importancia que hoy tiene hablar del derecho fundamental a la salud: un derecho que tiene que incluir a todos los ciudadanos y que debe entenderse de manera amplia. Si bien para muchos ese derecho solo hace referencia al derecho a la asistencia médica, es claro que hoy en día ese derecho va más allá de la asistencia médica, que aún en su acepción restringida resulta valioso hacerlo explícito e involucrar a todos en su defensa.
El segundo, mencionado por la profesora Murrain, es el referido a la importancia que tiene el hecho de que la responsabilidad de los profesionales de la salud no debe ser pensada en abstracto, ni asumida solo desde los ideales normativos de los códigos éticos, sino que debe ser analizada y entendida a la luz de las condiciones reales del ejercicio profesional, en sociedades concretas y en épocas específicas.
