Kitabı oku: «De los agentes en salud, una percepción de la crisis. Propuestas iniciales para la promoción del cambio», sayfa 6
Referencias
Congreso de la República de Colombia (2011). Ley 1438 de 2011. Recuperado de Ley 1438 de 2011. Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/LEY%201438%20DE%202011.pdf
Congreso de la República de Colombia (2015). Ley 1753 de 2015. Recuperado de http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1753_2015.html
Contraloría General de la República (2013). Fallo de responsabilidad Fiscal cgr 001890 de 13 de noviembre de 2013.
Contraloría General de la República (s.f.). Función de advertencia incumplimiento Decretos 574 de 2007 y Decreto 4185 de 3 de noviembre de 2011.
Noticias rcn. (13 de marzo de 2014). Fiscalía inicia investigación penal a 15 EPS. Recuperado de: http://www.noticiasrcn.com/nacional-justicia/fiscalia-iniciainvestigacion-penal-15-eps
Corte Constitucional. (03 de mayo de 2011). Saqueo al sector salud es superior a los 4,5 billones de pesos. Recuperado de http://www.corteconstitucional.gov.co/comunicados/noticias/NOTICIAS%203%20DE%20MAYO%20DE%202011.php
Presidencia de la República de Colombia (2007). Decreto 574 de 2007. Recuperado de http://www.icbf.gov.co/cargues/avance/docs/decreto_0574_2007.htm
Presidencia de la República de Colombia (2014). Decreto 2702 de 2014. Recuperado de http://wp.presidencia.gov.co/sitios/normativa/decretos/2014/Decretos2014/DECRETO%202702%20DEL%2023%20DE%20DICIEMBRE%20DE%202014.pdf
Sentencia C-313 de 2014, Corte Constitucional (23 de mayo de 2014). Recuperado de http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2014/C-313-14.htm
Sentencia T-760 de 2008, Corte Constitucional (31 de julio de 2008). Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/Ministerio/Documents/Sentencia%20T-760/SENTENCIA%20T760%20-2008.pdf
Superintendencia de Industria y Comercio (s.f.). Informe motivado radicación No. 09-021413. Investigación por prácticas comerciales restrictivas desplegadas por EPS agremiadas en ACEMI. Recuperado de http://www.elpais.com.co/elpais/archivos/INFORME%20ACEMI%20SUPERINTENDENCIA%20I&C.pdf
* Director de la Asociacion de Empresas Sociales del Estado de Antioquia.
1 El Decreto 574 de 2007 fue modificado por el Decreto 1698 de 2007, por el cual se definen y adoptan las condiciones financie-ras y de solvencia del Sistema Único de Habilitación de Entidades Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas.
8
Relatoría de la intervención
Dr. Jaime Ramírez*
El siguiente artículo refleja la disertación realizada por el doctor Jaime Ramírez durante el Segundo Encuentro del Centro de Pensamiento en Derecho a la Salud, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.
Los derechos asistenciales a la salud y el corporativismo de la seguridad social
Apreciados colegas del Centro de Pensamiento y profesores de la Universidad, mi tema versará sobre la aplicación de las categorías de corporativismo y ciudadanía en el marco del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Colombia. Aprovecho la circunstancia de haberme tocado intervenir ya sobre el final de la mañana, contra el tiempo de finalización de la jornada, para hacer una pequeña referencia sobre la forma como utilizamos los denominados bienes públicos, a los que ha hecho mención la anterior conferencista a propósito de las consideraciones sobre el agua; la referencia consiste en que el tiempo en estos eventos, a medida que va siendo usado por los primeros ponentes, se va haciendo más corto para los últimos, lo que trasforma una condición de libre utilización del tiempo en una restricción para los demás, en la medida en que no estamos dispuestos a permanecer indefinidamente en esta discusión y queremos ir a almorzar. Lo menciono porque en la medida en que empezamos a usar efectivamente nuestros derechos, especialmente los relacionados con la salud, estos parecen escasear para quienes todavía no los están usando, este concepto de lo público no podrá ser una realidad. Ya lo decían los viejos liberales que realizaron las revoluciones democráticas: la tributación es fuente de derechos solo si están relacionados con la representación democrática que hace posible que cada ciudadano aporte en función de sus capacidades y alcance el goce de los derechos en función de sus necesidades; lo que es contrario al corporativismo, que plantea que el uso de los bienes sociales debe estar en proporción con lo que cada uno aporta en la sociedad.
La naturaleza corporativa de la seguridad social en Colombia
Esta pequeña discreción introductoria me permite plantear el asunto de fondo acerca de la naturaleza de nuestro sistema de salud. En primer lugar, considero que en las trayectorias históricas confluyen, sin integrarse las tradiciones de la seguridad social, provenientes del mundo del trabajo, y las tradiciones del asistencialismo, provenientes del mundo de los servicios de salud. Seguros corporativos y asistencia a los enfermos, mezclados en un sistema complejo de afiliación y cotización obligatoria y subsidios públicos hacen que en medio de la obligatoriedad, de carácter progresivo, se establezcan regímenes de afiliación segmentados para contribuyentes en el régimen contributivo y pobres en el régimen subsidiado, lo que hace imposible la solidaridad universal propia de la tributación y los derechos de igualdad, dando lugar a la parafiscalidad, la desigualdad y las diferencias en función de la capacidad de pago, los que pagan tienen más coberturas y los que no pagan tienen menos, independientemente si en términos de necesidades los segundos necesiten más que los primeros. Los dos criterios tienen problemas; en el primero prima el criterio de la diferencia; y en el segundo el de la asistencia sin derechos, lo que da lugar a la existencia de un sistema que no se encuentra basado en la idea de la ciudadanía y los derechos, sino en la corporación y los asistidos. Esta desigualdad en la relación primaria entre el Estado y la sociedad ha estado legitimada por las leyes de salud y seguridad social en los últimos 50 años, para no hablar de tiempos en los cuales nuestra mejoría y reconocimiento empieza a fallar.
Las desigualdades y segmentaciones no solo tienen un origen económico y social subyacente, sino que estas se formalizan en leyes, reglamentos y en formas de organización en el sistema general de seguridad social en salud con beneficios claramente diferenciados para “unos que pagan y otros que no pagan”. Algunos consideran que solo el mercado crea desigualdades, pero en el caso de la salud, el Estado y la ley las originan y legitiman dándole un marco de existencia, no solo legal, sino ante todo real. Esto ocurre porque en el origen, la parafiscalidad corporativa, que dio origen al seguro social, impone los criterios de la destinación específica para aquellos que aportan y reglas distintas de asistencia y subsidios para los que no aportan y, como hay una relación de proporcionalidad, los primeros reciben más que los segundos porque disponen de un disponible individual superior.
La Ley Estatutaria y el sistema de salud colombiano
A pesar de los esfuerzos de la sentencia T-760 de 2008 y de la Ley Estatutaria por aplicar el principio de la igualdad y desarrollar constitucionalmente el derecho a la salud como un derecho fundamental, al ubicarlo en el contexto del sistema de salud, se originan por lo menos las siguientes desigualdades que se reproducen en el día a día del reconocimiento de distintos regímenes de afiliación, que la reconoce como obligatoria pero no como igualitaria, y donde se mezclan la coerción con la desigualdad y no la igualdad con legitimidad de la obligatoriedad.
En el cuadro siguiente se observan las desigualdades, aceptadas en el sistema, aún después de la Ley Estatutaria y la Reforma Tributaria (Congreso de la República de Colombia, 2012; Congreso de la República de Colombia, 2015; Sentencia C-313/14, 2014), entre las cuales se mencionan tres conjuntos de desigualdades. Las relacionadas con la afiliación; las relacionadas con los beneficios definidos en los planes obligatorios en salud; y las relacionadas con otros beneficios complementarios, por ejemplo, las protecciones en salud definidas como protección de riesgos laborales, de vejez, de invalidez y de muerte y, las llamadas prestaciones económicas derivadas de la incapacidad que producen las enfermedades y de los derechos de los niños y las madres en eventos relacionados con el parto.
Tabla 1:
desigualdades en el sistema de salud
Fuente: Elaboración propia.
Al observar con detenimiento las desigualdades, estas se originan en la relación entre el Estado y la población, en la que no prima la característica de ciudadanía sino la de cotizante y beneficiario o el de cotizante y pobre o entre cotizante y asistido, donde caben las diferencias y las exclusiones de derechos. La categoría de ciudadanía es una categoría ausente en la política social y en la sociedad colombiana. Los derechos sociales siguen siendo derechos condicionados y diferenciales, aun en el marco de la Ley Estatutaria.
Algunos de mis compañeros panelistas creen que las diferencias son determinadas por la participación de agentes privados en el aseguramiento, yo sostengo que estas diferencias se forman previamente en las decisiones políticas en el espacio de lo público y que las relaciones de mercado y la participación de los particulares las amplifican, aun en la época de la existencia del Seguro Social tradicional, en el que las diferencias entre los afiliados y los no afiliados eran aún más grandes, en el que las separaciones entre la asistencia y la seguridad social eran tan grandes que ni aun los más radicales planteaban la necesidad de los seguros públicos para los no asalariados.
Reformas, legitimidad y crisis en el sistema de salud
En el tiempo que me resta quiero tocar el tema de los derechos que se definen en la Ley Estatutaria y la manera en que estos entran en discordancia con los derechos legales definidos en las Leyes 100, 1122 y 1438. Las razones, creo, se encuentran en que la Corte define el derecho a la salud en términos de derechos abstractos de asistencia médica, que en su materialización se identifican como goce efectivo en términos de acceso, uso y calidad, donde el mecanismo de corroboración de estos lo constituye la relación entre el médico y el paciente; se necesita algo así como la paradoja de estar enfermo para tener acceso a los servicios. Se me viene a la cabeza una asociación con la justicia, es como si para ejercerla fuera necesario que apareciera un delito, un delincuente y un agredido, y entonces el derecho es un derecho de restablecimiento una vez ocurrida la violación de este. En el mismo sentido, el derecho a la salud en términos asistenciales se universaliza a través de la enfermedad, lo cual, en mi opinión, es un contrasentido con la misma idea de la salud como estado de bienestar previo a la característica de estar enfermo. Por lo menos en el marco de la seguridad social es claro que se trata de protección de riesgo futuro y no solo de atención de enfermedades en el presente. Por esto la Ley Estatutaria no dice nada sobre la situación legal de los no afiliados y de la meta de afiliación universal en condiciones de igualdad, sino de la definición muy abstracta de acceso, uso y calidad, que solo se concreta en el uso cuando el nivel de bienestar ya ha sido vulnerado.
Haber separado los procesos políticos de la definición del derecho y de los medios para conseguirlo en dos leyes distintas, entre los fines y los medios, expresa una contradicción que representa la fuerza de la vieja idea de los derechos de segunda generación, de que estos derechos al final de cuentas dependen de los medios materiales, financieros e institucionales para conseguirlo y no solo de la naturaleza de la persona y la dignidad humana; es como definir los derechos electorales sin sistema parlamentario y sin elecciones; definir los derechos a la salud sin sistema de salud es aceptar las diferencias y desigualdades del actual sistema.
Lo clave es que la definición del ámbito de derechos y obligaciones que está en el centro de las decisiones políticas es la de la categoría de ciudadano y con ella la de la tributación y la representación como forma que hace posible el ejercicio de los derechos. Entonces aparece la pregunta ¿qué son las cotizaciones obligatorias y los subsidios y qué los diferencia de los impuestos? Para empezar, las cotizaciones se originan en el marco del mercado y del contrato laboral y reflejan una relación de intercambio y acuerdos entre trabajadores y patronos y no en el marco general de que la tributación y los subsidios son una categoría del gasto público para ayudar a algo. Los dos son versiones que condicional el derecho al cumplimiento de una categoría social distinta de la persona humana y de la de ciudadanía. Me acuerdo de un trabajo de grado, que dirigí en la Universidad Javeriana, en el que se indagaba por el concepto de ciudadanía en el sistema de salud colombiano que tenían los altos directivos del sector, incluidos funcionarios del Ministerio de Salud, directivos de aseguradores y prestadores y grupos de interés como gremios y asociaciones, y casi la totalidad afirmaron que las categorías centrales son la afiliación, el paciente y los servicios y no la ciudadanía y los derechos.
Finalmente me voy a referir a los derechos y a la legitimidad del sistema. En primer lugar la iniciativa de la Ley Estatutaria se realizó por fuera del marco de los partidos políticos y los movimientos sociales, como un acuerdo entre la denominada Junta Médica y el Gobierno Nacional; fue aprobada con un conjunto de restricciones, relacionadas con la suficiencia de recursos y la sostenibilidad fiscal y ajustada posteriormente por la Corte Constitucional, donde se eliminaron las restricciones relacionadas por los medios y los recursos financieros. Paralelamente, el proceso de la ley ordinaria se interrumpe por desacuerdos al interior del régimen político y se retira el proyecto ley con la promesa del Ministerio de realizar ajustes y minirreformas gradualistas, vía decretos reglamentarios.
En el contexto del reconocimiento de una crisis financiera que afecta la oportunidad, el acceso, el uso y la calidad de los servicios, el Ministerio asume la condición de asegurador de última instancia y administra el sistema mediante intervenciones administrativas y el giro directo de los recursos del Fosyga a los prestadores, con lo que se sustituye a los aseguradores en crisis y se crea una situación equivalente a la de un sistema en una sala de cuidados intensivos; si el Estado se retira, el sistema colapsa. El sistema deriva su sostenibilidad de factores exógenos y del oxígeno del Gobierno, pero la administración por intervención de la Superintendencia va escándalo tras escándalo, aumentando la falta de credibilidad de la población en el sistema y la percepción de que la salud y el sistema de salud van a empeorar1.
En medio de tales dificultades institucionales y legales es poco probable que el derecho a la salud encuentre un terreno fértil para desarrollarse, tal vez los problemas recurrentes de la prestación de servicios, el incremento de la tutela y los problemas del financiamiento pongan en la agenda política oportunidades para unir el qué con el cómo y a través de una discusión amplia sobre la reforma tributaria y una sectorial de salud se pueda discutir cómo los impuestos y los derechos se encuentran indiscutiblemente asociados en las decisiones políticas de los ciudadanos con el Estado y no como relaciones entre cotizantes y asistidos, pues esto que trae consigo un sistema de desigualdades que en nada tienen que ver con la igualdad y la universalidad de los derechos individuales y colectivos unidos por la categoría de los Derechos Sociales propios de la ciudadanía.
Referencias
Congreso de la República de Colombia (1993). Ley 100 de 1993. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5248
Congreso de la República de Colombia (2007). Ley 1122 de 2007. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=22600
Congreso de la República de Colombia (2011). Ley 1438 de 2011. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=41355
Congreso de la República de Colombia (2012). Ley 1607 de 2012. Recuperado de http://www.secretariasenado.gov.co/senado/basedoc/ley_1607_2012.html
Congreso de la República de Colombia (2015). Ley Estatutaria 1751 de 2015. Recuperado de http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=60733
Sentencia C-313 de 2014, Corte Constitucional (23 de mayo de 2014).
* Unidad de Posgrados en Administración en Salud y Seguridad Social de la Pontificia Universidad Javeriana.
1 Disponible en https://www.elheraldo.co/archivo/vea-aqui-la-ficha-tecnica-de-la-encuesta-gallup-poll-397937
9
Algunas consideraciones Cuantitativas de la Salud en Colombia
Dr. Luis A. López P* y Dr. Daniel F. López**
El siguiente escrito es un complemento a las exposiciones realizadas en el marco del Segundo Encuentro de Propuestas Iniciales para la Promoción del Cambio, realizado en la Universidad Nacional de Colombia.
Introducción
En este artículo no se pretende hacer una revisión de los indicadores en salud de forma general, pues esto implica un trabajo bastante cuidadoso y extenso en el espacio y en el tiempo, en el que a partir de un buen análisis de cifras, soportado por herramientas estadísticas y económicas apropiadas, se permita evaluar la dinámica de los cambios espaciales y temporales de los diferentes indicadores (operacionales de política sanitaria, sociales y económicos entre muchos otros) de la salud en Colombia. Tampoco se trata de un estudio epidemiológico. El trabajo solamente pretende mostrar, de forma general, cómo está el sistema de salud, señalando algunas cifras de interés, las cuales no han sido más que producto de la revisión de algunos trabajos publicados por especialistas y entidades encargadas de registrar la dinámica de la salud en el país. Además, se hace énfasis en algunas cifras que, en forma general, muestran los cambios ante los nuevos modelos de competencia regulada en el sistema de salud.
El modelo de competencia regulada se ha venido promoviendo en Latinoamérica con el propósito de mejorar el sistema de cobertura en el sector salud; en este sistema los administradores del servicio (EPS) compiten por afiliar a la población, como se observa en la tabla 1 que se encuentra en la página 85. Según Vargas et al. (2010) Colombia no fue ajeno a este proceso y, por el contrario, fue uno de los primeros en incorporarse a este sistema a través de la reforma introducida con la Ley 100 de 1993.
Estas reformas al sistema de salud colombiano han llevado a procesos complejos en el tiempo, sin que exista claridad sobre la accesibilidad y la calidad de los servicios que prestan las EPS, puesto que la afiliación a una entidad de seguridad social no implica un acceso a una calidad adecuada. En este sentido, el Ministerio de Salud realizó un estudio en 2014 con el propósito de evaluar el desempeño de las EPS, tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado e identificó tres dimensiones referidas a la calidad y la accesibilidad del servicio y a la atención a los usuarios: dimensión 1, protección y prevención; dimensión 2, accesibilidad a la atención médica; y dimensión 3, movilidad dentro del sistema de salud. Cada una de ellas fue evaluada en tres categorías de desempeño: alto, medio y bajo; los resultados de esta evaluación se muestran en las tablas 1 y 2.
Los resultados de esta evaluación muestran, en general, un desempeño bajo de las EPS para la accesibilidad, la protección y la administración de la población adscrita bajo el régimen subsidiado; la población afiliada a este régimen se ve afectada por variables relacionadas con las condiciones socioeconómicas, accesibilidad geográfica y la mala calidad de los servicios que presta en general el sistema, bien sea por la ineficiencia en el manejo de los recursos o la escasez de estos.
Gracias al modelo de competencia regulada, según Bonet y Guzmán
el sector salud colombiano experimentó importantes transformaciones en las últimas décadas. El sistema pasó de uno que financiaba básicamente la oferta pública en salud (antes de la Ley 100) a uno dirigido principalmente a subsidios a la demanda, por medio de los regímenes contributivo y subsidiado. El país logró importantes avances en cobertura que permitió moverse del 56.9 % al 90.8 % entre 1997 y 2012, en gran parte gracias al mayor gasto público sectorial. En la actualidad Colombia invierte cerca de siete puntos porcentuales del PIB en salud, de este porcentaje el 75 % lo realiza el sector público. Eso ubica a Colombia como uno de los países latinoamericanos con mayor gasto público sectorial y donde las familias invierten una menor proporción de recursos en salud. (2015)
Sin embargo, esta inversión no se ve reflejada en unos buenos indicadores de calidad y accesibilidad del sector, como se deduce de la evaluación de la calidad del servicio de las EPS frente a las tres dimensiones señaladas antes.
Estos avances en cobertura han estado acompañados de numerosas limitaciones; además, el país ha vivido en los últimos años un amplio debate sobre la política de salud. Existe una discusión sobre diversos factores que afectan al sector: la manera en la que está organizada la provisión de los servicios, la calidad y acceso a estos, la ineficiencia en el manejo de los recursos o su escasez, el diseño de los planes de atención en los regímenes vigentes, la crisis financiera de los hospitales públicos y los resultados en materia de prevención y promoción de la salud.
El escrito muestra inicialmente algunos aspectos generales de tipo demográfico y enfatiza principalmente en el hecho de que la población está envejeciendo, lo cual impactará necesariamente en la formulación de políticas públicas; seguidamente, se hace una descripción de tasas específicas para algunas patologías; luego se hace referencia al tema del talento humano, realizando un énfasis en los médicos, las enfermeras y los odontólogos; y finalmente, se reseña una reflexión hecha por Bonet y Guzmán (2015) sobre la capacidad instalada del sector salud en Colombia.
