Kitabı oku: «De los agentes en salud, una percepción de la crisis. Propuestas iniciales para la promoción del cambio», sayfa 7

Aspectos demográficos: generalidades

Se considera importante presentar en esta sección algunas cifras generales de tipo demográfico, las cuales, a nuestro juicio, son relevantes en la caracterización del sistema de salud en Colombia, ya que las políticas de la salud pública deben tener en cuenta esencialmente la dinámica poblacional en cuanto a indicadores de natalidad, mortalidad y morbilidad; consideramos necesario contextualizar aquellos aspectos demográficos, socio-geográficos y culturales que son determinantes para entender los procesos dinámicos de salud que se viven actualmente en Colombia y que determinan las acciones, tanto políticas como gubernamentales, las cuales deben estar enfocadas en dichas necesidades de acuerdo con la caracterización de la población.

Según cifras del Dane (2014), para 2014 el país contaba con 47 661 787 habitantes, esto refleja un aumento cercano al 10 % de la población en relación con las cifras reportadas una década atrás. Dadas las características geográficas del país, así como el desarrollo económico y social que se vive en las principales urbes, las grandes corrientes poblacionales han tendido a agruparse hacía las regiones del centro y norte del país (Región Andina, Llanos Orientales y Región Caribe); mientras tanto, hacia las zonas extremas del país como la Amazonía y alguna parte de la Orinoquía y la Región Pacífica, la densidad poblacional, así como el desarrollo económico y urbano, es mucho menor, esto hace que se dificulte el acceso de estas poblaciones a mejores y más especializados servicios de salud, los cuales tienden a concentrarse en las grandes capitales.

De la información que se encuentra en el documento Análisis de la situación de la salud en Colombia, del Ministerio de Salud y Protección Social (2014), se observa que la tendencia demográfica en Colombia sigue la misma dinámica poblacional que ocurre a nivel de Latinoamérica y que se viene presentando en Europa desde hace ya muchos años: la natalidad en Colombia ha venido en descenso, a la vez que la esperanza de vida ha venido en aumento, lo que ha impactado en la pirámide poblacional y ha llevado a una disminución en la base y a un aumento en la parte superior de la pirámide, como se ilustra en la figura 1. En el mencionado documento se muestra que para 2014 la población de menores de 15 años correspondía al 27.01 % (12 872 589) del total, eso es cuatro puntos porcentuales menos que en 2005. Así mismo, se proyecta que para 2020 continúe descendiendo hasta representar el 25.39 % de la población, en tanto que la población mayor de 65 años representará para ese año el 7.32 % de la población total, con lo cual aumentará en un punto porcentual en los dos géneros respecto a la medición de 2005.

Esta proyección del cambio de la dinámica poblacional en Colombia —pasar de una base de la pirámide joven a una pirámide invertida— se debe a los avances en salud en cuanto a nuevas técnicas en screening, diagnóstico temprano, tratamientos para enfermedades crónicas, el auge de estudios y avances en oncología, avances en el tratamiento del VIH, así como de la adopción de estilos de vida más saludables; todo esto ha contribuido a que la esperanza de vida vaya en aumento, la cual, según datos del Análisis de la situación de salud (2014), para el quinquenio 2010-2015 la expectativa de vida sería de aproximadamente 75 años. De la estructura que muestra la pirámide de población para Colombia para los años 2014 y 2020 se evidencia, como ya se ha anotado, que va a haber un incremento de población adulta y, en consecuencia, el sistema de salud debe estar preparado para enfrentar las enfermedades propias de este grupo de edad, pues después de muchos años en los que la violencia ocupaba el primer lugar como causa de mortalidad, el sistema deberá encaminarse a atender las enfermedades del sistema circulatorio, las cuales constituyen actualmente la primera causa de muerte, seguidas de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores (Epoc, bronquitis crónica), la diabetes y enfermedades del sistema digestivo; por lo cual, se deben enfocar muchas de las políticas públicas actuales hacia el control de este tipo de enfermedades, para poder mitigar el gran impacto económico y social que generarán en el sistema de salud colombiano, además de la falta de una política de prevención clara por parte de las EPS responsables de la asistencia a sus afiliados. Esto, lamentablemente hasta ahora y de acuerdo con las calificaciones de la evaluación que se muestran en las tablas 1 y 2, no se está haciendo.

Figura 1. Pirámide poblacional. Colombia 2005, 2014-2020.

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2014).

Ahora bien, nos enfocamos solo en discutir el cambio que a futuro experimentará la pirámide de población en el país, sin embargo, no deben dejarse de lado las cifras que también son de amplio impacto demográfico, como la distribución de la población en los sectores rural y urbano, la distribución por sexo, el porcentaje de mujeres en edad fértil, entre otras cifras de interés. Estos indicadores vienen siendo presentados por el Ministerio de Salud y Protección Social en forma continua.

Sobre la prestación de servicios de salud

Con la introducción de la Ley 100 en el año 1993, la cual reformó por completo el sistema de salud anterior, la afiliación de los ciudadanos colombianos se dispuso mediante dos tipos de regímenes: el régimen contributivo y el régimen subsidiado. Con estos esfuerzos se buscó abarcar una mayor cobertura en el sistema de salud a lo largo y ancho del país. Este sistema, si bien ha logrado grandes avances en el cubrimiento total respecto a décadas anteriores, aún sigue generando muchas dudas en cuanto la calidad prestada por los servicios de salud, pues se pasó de un promedio de cobertura porcentual del 56.9 % en las décadas anteriores a la Ley, a un promedio del 90.8 % desde de 1997 a la fecha. En la figura 2 se muestra el crecimiento experimentado en el periodo 2011-2014 del número de afiliados en los dos sistemas, el contributivo y el subsidiado. Se destaca que hay un mayor crecimiento del régimen contributivo en los dos últimos años. Esto demuestra algún grado de ineficiencia en el sistema subsidiado de salud. Adicional a estos dos grandes sistemas, existen los regímenes especiales que se rigen bajo su propia normatividad y que incluyen a las Fuerzas Militares, la Policía Nacional y los empleados de universidades públicas, los cuales tienen un menor número de afiliados.

Figura 2 Número de afiliados al Sistema General de Seguridad Social para los régimen contributivo y subsidiado durante el periodo 2011-2014.

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2014).

La administración de los sistemas de servicios, tanto del régimen contributivo como del subsidiado, está a cargo de las EPS; por lo tanto, la calidad de los servicios en salud depende de la buena gestión de estas entidades y su gestión se mide principalmente por el grado de satisfacción de los usuarios, el tiempo de atención oportuna y la política de implementación de programas de prevención. Estas dimensiones deben constituirse en una herramienta que debe ser usada para corregir y mejorar la calidad en la atención de las EPS y poder así mejorar los estándares de calidad, de tal manera que los usuarios tengan herramientas para definir a cuál entidad promotora desean afiliarse.

En el documento Ordenamiento por desempeño EPS 2014, del Ministerio de Salud y la Protección Social (2014), se calificaron las EPS en los dos regímenes y a través de varios indicadores se evaluaron tres dimensiones, representadas en las siguientes preguntas:

¿Qué tanto la EPS se preocupa por proteger la salud y evitar que el usuario se enferme?

¿Qué tanto el asegurador facilita el acceso cuando el usuario lo requiere? y;

¿Qué tanto el asegurador le informa y le facilita al usuario la afiliación, desafiliación y el moverse dentro del sistema de salud?:

Los resultados de esta evaluación se muestran en las tablas 1 y 2. Estos resultados constituyen un buen soporte a los afiliados para determinar si continúan con una u otra EPS en particular.

Tabla 1:

Calificación de las EPS del régimen subsidiado según las tres dimensiones

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social, 2014. * Dimensión 1, Protección y Prevención, ** Dimensión 2, Accesibilidad a la Atención Médica, *** Dimensión 3, Movilidad dentro del Sistema de Salud.

Los resultados de la tabla muestran un rendimiento bajo en todas las dimensiones para todas las EPS que trabajan con pacientes del régimen subsidiado y se destaca únicamente Cafam con una calificación alta.

Tabla 2:

Resultados algunas eps del régimen contributivo según las tres dimensiones

Fuente: Ordenamiento por desempeño EPS 2014 - Resultados.

Para el régimen contributivo la calificación mejora, aunque sigue siendo preocupante la calificación obtenida por algunas de las EPS, que a pesar de estar recibiendo beneficios adicionales por parte de los usuarios no se comprometen con una buena prestación de servicios.

Como se anotó en la introducción, en este documento también pretendemos mostrar el impacto que algunas enfermedades pueden tener en el futuro sistema de la salud en Colombia. Se presenta en la siguiente sección una breve descripción de algunas patologías, las cuales marcan un punto importante en el efecto futuro del sistema de salud, acorde con lo que se mostró en la sección anterior en lo que se refiere a los posibles cambios del problema de envejecimiento en la población colombiana.

Descripción de algunas enfermedades

Consideramos en esta sección el estudio cuantitativo de algunas enfermedades que son de alto impacto en el sistema de salud colombiano, pues tienen significativas tasas de mortalidad de acuerdo con las cifras que se presentan en las páginas web de las instituciones referenciadas en la sección anterior. Describiremos las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus y el VIH-sida, así como la mortalidad en menores de cinco años; esto se hará para reflexionar sobre el papel que debe jugar el sistema de salud a futuro, no solo frente a estas causas de mortalidad, sino ante todas las causas que se describen en el amplio informe sobre el sistema Así vamos en salud, del Ministerio de Salud (2014), así como en los diferentes documentos sobre la situación de la salud en Colombia, los cuales, por lo demás, son de fácil acceso.

Enfermedades del sistema cardiovascular

Las enfermedades del sistema cardiovascular congregan a un gran grupo de patologías que involucran alteraciones estructurales del corazón y los vasos sanguíneos. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (oms) en el informe sobre estadísticas sanitarias mundiales (2012) las enfermedades que hacen parte de este gran grupo son: la cardiopatía coronaria, la enfermedad cerebrovascular, la artropatía periférica, la trombosis venosa profunda y cardiopatías tanto congénitas como adquiridas. Aunque existe un mayor entendimiento en la fisiopatología y factores que intervienen en la enfermedad cardiovascular, la tasa de mortalidad sigue siendo alta para Colombia, a pesar de haber demostrado progresos en los últimos años.

Se ha demostrado que este grupo de enfermedades se encuentra directamente relacionado con la edad: el mayor crecimiento de estas enfermedades se observa a partir de los 50 años, como se describe en Umbria et al. (2014).

Para el caso específico de Colombia: según el documento ASIS (2014), las enfermedades del sistema cardiovascular ocupan el primer puesto como causa de mortalidad. Entre 2008 y 2012 las enfermedades isquémicas ocasionaron el 48.57 % de las muertes por causa del sistema cardiovascular, pasando de 64.68 a 67.25 muertes por cada cien mil personas, lo que implica un aumento cercano del 1 % en el periodo mencionado. Esta pequeña alza en la tasa de mortalidad por causa isquémica es significativa si se tiene en cuenta que el aumento estimado de la población la vieja es alto, a su vez que la tasa de crecimiento estimada para el periodo 2010-2015 es del 1.5 %, lo cual sigue siendo alto para el medio. Por su parte, las enfermedades cerebrovasculares ocuparon el segundo puesto en frecuencia, con un porcentaje total de 10.95 % de muertes; dentro del grupo de estas enfermedades, se observa una baja en el periodo, pues se pasó de un 32.56 a un 29.22 muertes por cada cien mil habitantes. Como tercera causa en este grupo se encuentran los trastornos hipertensivos, que presentaron un porcentaje de 48.2% de muertes dentro del grupo, con ello se observa que el número de muertes por esta causa va en aumento, pues se pasó de 12.9 a 15.01 muertes por cada cien mil habitantes, lo que representa un incremento del 16 %. El número de personas que murieron por estas causas en el periodo 2008-2012 se muestran en la tabla 3.

Tabla 3

Tasa de mortalidad por enfermedades del sistema cardiovascular

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2014).

Diabetes mellitus

Considerada como la pandemia del siglo XXI, su impacto a nivel global justifica todos los esfuerzos que se realizan por entidades gubernamentales y no gubernamentales, con el objetivo de reducir sus consecuencias nocivas en la población general, así como los altos costos de los sistemas de salud, los cuales deben destinar gran parte de sus recursos para el manejo y control de la diabetes y sus consecuencias. Las cifras que se reportan según el Atlas de Diabetes del FID (2013) resultan alarmantes: más de trescientas ochenta millones de personas viven con diabetes, más de trescientas dieciséis millones sufren algún grado de intolerancia a los carbohidratos y están en riesgo de contraer la enfermedad. Del total de afectados más del 80 % corresponde a población en países con ingresos medios y bajos. Solamente en América Latina se estima que hay veinticuatro millones de personas que padecen la enfermedad y cerca de veintidós millones presentan algún grado de intolerancia a los carbohidratos. En la región, Colombia ocupa el segundo puesto, tan solo superado por Brasil. Aparte de la alta cifra de mortalidad en la región por diabetes, calculada por la OPS en 226 000 personas en el 2013, el gasto sanitario resulta ser otro gran componente de este problema global.

De acuerdo con cifras oficiales del Ministerio de Salud para 2013, reportadas en el documento ASIS (2014), los porcentajes más altos de casos de diabetes se presentaron en el Distrito Capital, con un 20.20 % (128 067); en el departamento de Antioquia, con un 18.11 % (114 848); y en el Valle del Cauca, con un 14.57 % (92.400). En cuanto a la mortalidad por diabetes, definida como el número de defunciones por diabetes mellitus en Colombia, se observa una disminución respecto a los datos disponibles en la década anterior (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014). Sin embargo, es claro un estancamiento en la cifra de defunciones por mortalidad durante los últimos 5 años, es decir, no se nota una disminución de la mortalidad por esta causa. La tasa de mortalidad para Colombia ha mostrado una leve disminución en el periodo comprendido entre los años 2008 y 2012, pues ha se ha notado una disminución del 7 % en este periodo, como se ilustra en la tabla 4.

Tabla 4

Mortalidad por diabetes mellitus

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2014)

VIH-sida

Luego de décadas marcadas por el constante aumento de las cifras de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), parece ser que el mundo ha llegado a otra etapa en la lucha contra esta enfermedad. Según el informe de estadísticas sanitarias de la OMS (2012), aunque se estimaba que para el 2010 había cerca de 33 millones de infectados por VIH alrededor del mundo —con 2.6 millones de casos nuevos por año y 1.8 millones de muertes anuales—, las cifras mundiales muestran una tendencia a la estabilización y al descenso a partir del año 2000 y los últimos años de la década del noventa, cuando ocurrió el pico máximo de la infección. Gracias al advenimiento de nuevas terapias antirretrovirales capaces de controlar la carga vírica casi en su totalidad y a campañas enfocadas en prevenir la trasmisión por VIH se ha podido dar este cambio positivo, sin embargo, esta enfermedad continúa siendo un grave problema de salud pública sobre el que no se puede bajar la guardia. De acuerdo con el mismo informe de estadísticas sanitarias, para el caso de América Latina, la epidemia de VIH no ha tenido tantos cambios, pues ha pasado de 1.1 millones de casos en 2001 a 1.4 millones en 2009 gracias a la disponibilidad de terapia antiretroviral (OMS, 2012).

En Colombia la infección por VIH suma cada vez más casos al año. De acuerdo con los datos de notificación de VIH y sida al Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2014), desde 1985 hasta el 31 de diciembre de 2013 se notificaron 92 379 casos de VIH-sida. Entre 2008 y 2013 la notificación de casos tendió al incremento, cerrando el último año con 8208 casos. Se estima que en 2013 hubo 17.4 casos de VIH-sida por 100 000 habitantes. Desde 2008 la tasa de incidencia de VIH-sida en hombres se incrementó en un 53 %, pasando de 16.7 a 25.6 casos por cada 100 000 habitantes en 2013. Se observa que ha habido una disminución significativa de cerca de un 10 % de la tasa de mortalidad por VIH-sida, lo que constituye un buen avance en el control de esta epidemia; estos datos se reflejan en la tabla 5.

Tabla 5

Tasa de mortalidad por VIH-sida.

Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social (2014).

Mortalidad en menores de 5 años

La disminución mortalidad en menores de 5 años es uno de los mayores indicadores de progreso en un país. Este índice se define como el número de defunciones de niños menores de 5 años por cada 1000 nacidos vivos (NV) para un año dado y en una determinada área geográfica. En cuanto a la mortalidad general, según el informe de Estadísticas en salud de la OMS (2012), la tasa de mortalidad tuvo un promedio global —en el mundo— de 20 casos/1000 (NV), que es una reducción significativa respecto a la cifra del año 2000 (33/1000NV) y mucho más amplia respecto a la del año 1990 (47/1000 NV). En este mismo informe se observa que la tasa de mortalidad en Colombia fue de 19 casos por 1000 NV, con lo cual se ubicó por encima del promedio latinoamericano (18 casos por 1000 NV). Las 6 grandes causas que se deben considerar en mortalidad en menores de 5 años son: problemas neonatales, neumonía, diarrea, paludismo, sarampión y VIH-sida; esto nos indica que a través de medidas sencillas de promoción y prevención en salud se podría impactar positivamente en la tasa de mortalidad.

Continuando con la misma estructura de los casos anteriores, se observa que ha habido una disminución paulatina de la tasa de mortalidad, pues se llega a tener en 2013 una disminución de hasta un 26 %, cifra considerada importante respecto a los esfuerzos que hace el país para disminuir esta tasa de mortalidad; dicha cifra puede apreciarse en la tabla 6.

Tabla 6

Tasa de mortalidad en menores de 5 años

Fuente: Ministerio de Salud y protección social (2012). Proyección: elaboración propia.

Recursos humanos

Los recursos humanos son el insumo fundamental que se debe considerar en toda formulación de política en salud y en el mismo desarrollo de los sistemas de salud que se han consolidado o se quieran consolidar en el país. Con la expansión de los sistemas de aseguramiento social a partir de las reformas implantadas en la década del noventa se dio origen a la incógnita sobre la suficiencia de dichos recursos humanos para sustentar el crecimiento esperado en la demanda de servicios de salud debido al importante incremento en cobertura, ya que pasó del 56.9 % en 1997 al 90.8 % en 2012, según Bonet y Guzmán (2015).

El Ministerio de Educación Nacional se encarga de definir y mantener actualizados los criterios de calidad para el registro calificado y la acreditación de los programas de formación en el campo de la salud, teniendo en cuenta las recomendaciones del Consejo Nacional del Talento Humano en Salud. A septiembre de 2010, este ministerio tenía registrados 1513 programas de salud, 58 técnicas profesionales, 78 tecnológicas, 349 universitarias de pregrado, 937 especializaciones, 76 maestrías y 15 doctorados; estas instituciones han formado un buen número de profesionales a través del tiempo. En la tabla 7 se muestran los resultados de los recursos humanos en medicina, enfermería y odontología obtenidos para el sector salud según el Cendex (2012) y algunas proyecciones propias. En la tabla se observa una tendencia de crecimiento lineal en las diferentes profesiones.

Tabla 7

Recursos humanos disponibles en las principales áreas del sector salud

Fuente elaboración propia a partir de Cendex (2012).

En la tabla anterior se observa un aumento en la oferta de programas en las diversas áreas. En relación con los programas de medicina, enfermería y odontología la meta a nivel nacional ha venido creciendo significativamente desde 1993 y aún más en la primera década de este siglo, pues las cifras señalan que medicina tuvo un incremento del 71 % entre el 2000 y el 2014; enfermería tuvo un crecimiento aún más importante, pues fue del 148 %; y odontología un 55 %. En cuanto al crecimiento de programas académicos en el sistema se tiene que enfermería pasó de tener 12 programas en 1974 a un total de 38 en 2006, con un crecimiento del 30 %; medicina pasó de 11 programas a 41 con un crecimiento del 26.8 %; odontología pasó de 4 programas a 18, con el 22.2% de crecimiento.

Por otra parte, el mercado laboral del sector salud muestra un alto grado de desestructuración. El crecimiento del talento humano en salud se ha dado de una manera desordenada frente a las necesidades del sistema de salud que, a su vez, ha generado distorsiones significativas desde el punto de vista ocupacional.

Tabla 8

Stock de profesionales para el periodo 2007-2011

Fuente Cendex (2012)

El escenario 1 hace referencia una situación en la que no existen cambios en el sistema de aseguramiento; el escenario 2 hace referencia a un incremento del 1.2 % de cubrimiento universal dentro del periodo 2006-2016; y el escenario 3 hace referencia al porcentaje de población afiliada por año, equivalente al 2.4 % de cubrimiento universal entre 2006 y 2011. Con estos mismos escenarios se podrían proyectar las necesidades de los profesionales durante los próximos cinco años. Se puede afirmar que con este crecimiento de médicos, enfermeras y odontólogos, no es posible sostener el sistema actual de salud tanto en cobertura como en calidad, pues a nivel de especialistas estas cifras son más preocupantes.