Kitabı oku: «Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen», sayfa 9
2.7.2 Welche Aspekte sind für die Psychotherapie zentral?
Abgesehen davon, dass sich Persönlichkeitsstile zu Störungen auf der Achse II entwickeln können, führen sie auch möglicherweise zu klinischen Beeinträchtigungen (Achse I). Barnow & Lang (2012) diskutieren die gängigen Modelle für Zusammenhänge zwischen beiden Achsen. Demnach sprechen einige Befunde für das sogenannte «Spektrum-Modell», wonach Störungen auf beiden Achsen auf eine gemeinsame Ätiologie zurückgehen und sich somit nicht trennen lassen. Das ist insofern interessant, weil in der störungsspezifischen Verhaltenstherapie beide Ebenen nur dann betrachtet werden, wenn der Schwellenwert für eine Persönlichkeitsstörung überschritten wurde (Fydrich 1997, Renneberg & Fydrich 2004); bei Nichtvorliegen einer Persönlichkeitsstörung gilt die vorrangige Beachtung der Störung(en) auf der Achse I. Anders formuliert: Die regelmäßige Beachtung von Persönlichkeitsmustern in der verhaltenstherapeutischen Therapieplanung ist im störungsspezifischen Kontext nicht vorgesehen. Dadurch wird eine eher symptomorientierte Behandlungsstrategie unterstützt zulasten einer grundsätzlich indizierten personorientierten Strategie.
Barnow & Lang (2012) diskutieren aber auch andere Modelle als das «Spektrum-Modell» und erörtern zunächst das Konzept des «Temperaments» als Schlüssel für eine gemeinsame Ätiologie für Achse-I- und Achse-II-Störungen: positive Affektivität, negative Affektivität und Enthemmung (Disinhibition) (Clark 2005). Gross (1998, 2007) konnte Zusammenhänge in der Art der Emotionsregulation mit Persönlichkeitsmerkmalen und psychopathologischer Belastung herstellen. So zeigt sich zum Beispiel, dass die generelle Fokussierung auf negative Emotionen in Verbindung mit Grübeln, mangelnder Neubewertung, Emotionsunterdrückung und geringer Abnahme der Gefühlsintensität (Habituation) generell mit höherer psychopathologischer Belastung und körperlichen Beschwerden einhergeht (Barnow 2012). Der Begriff des Temperaments führt zur Fokussierung der Emotionsregulation. Allerdings ist er auch mit der Annahme einer biologischen Ätiologie verbunden (Caspi & Roberts 1999). Daher sollte man eher zu einer Fokussierung der Emotionsregulation unabhängig vom Temperamentsbegriff kommen.
Fazit: Der Schlüssel zum Verständnis des Zusammenhangs von symptomatischen Störungen und Persönlichkeitsstörungen liegt erstens in der Annahme einer gemeinsamen Ätiologie und zweitens in der Fokussierung der Emotionsregulation. Probleme mit der Emotionsregulation hängen vermutlich weniger am Temperament als an der Frage, wie hoch der emotionale Belastungspegel in früheren Phasen der Persönlichkeitsentwicklung war (Risikofaktoren vs. Schutzfaktoren). Emotionale Verarbeitungsmuster sind insofern Teilaspekt persönlicher Bewältigungsmuster und Reaktion auf emotionale Belastungen.
2.7.3 Die zwei Bilder des Erwachsenseins
In einer – im Vergleich zu Erikson – verkürzten entwicklungspsychologischen Betrachtung der Persönlichkeit kann man in Anlehnung an Millon folgende Phasen unterscheiden: 1. frühe Kindheit, 2. späte Kindheit, 3. Jugend und 4. erwachsenes reflektierendes Selbst. Auf diesem Hintergrund lässt sich eine entwicklungspathologische Betrachtungsweise gliedern (Resch 2012). (s. Tab.10a)
Man könnte die vier Stufen auch so formulieren: Am Anfang steht das Eingebundensein in die Elternbeziehung. Dort werden fundamentale Affektregulationen gelernt. Je passender das Erkennen der Bedürfnisse durch die Bezugsperson ist, desto schneller regulieren sich unangenehme Affekte auf einer körpernahen Ebene. Auf der zweiten Stufe lernen Kinder, selbst mit ihren Emotionen umzugehen und Zusammenhänge zwischen Emotionen und Bedürfnissen zu erkennen. In dieser Phase reift das emotionale System als «körpernahes Entscheidungssystem, welches nach innen Dringlichkeit signalisiert und Handlungsmuster in Gang setzt, während es nach außen die Grundlage für eine Ausdrucksmatrix bildet, die die zwischenmenschliche Interaktion ermöglicht» (Resch 2012). Dieses Emotionssystem «besitzt eine außerordentliche Bedeutung für die Entwicklung des kindlichen Selbst» (Resch & Freyberger 2009). Der für diese Entwicklung erforderliche gelingende emotionale Dialog kann beeinträchtigt werden durch «Überforderungen» der Bezugspersonen, die für Austausch mental nicht zur Verfügung stehen, und durch «Fehlwahrnehmungen» der Bezugspersonen, die Signale auf dem Hintergrund eigener unverarbeiteter Erfahrungen interpretieren und somit Beziehungsstörungen weitergeben können. Ein wichtiger Aspekt in diesem Modell ist auch die Konzeption von kindlichen oder jugendlichen «Risikoverhaltensweisen», die die spätere Ausprägung von klinischen Störungen begünstigen (Kap. 3.2.6). Im Hinblick auf die psychosomatische Stressforschung kann man das Konzept der Risikoverhaltensweisen auch fortführen bei Erwachsenen. Störungen begünstigende Risikoverhaltensweisen sind in Tabelle 10b dargestellt.
Insgesamt sollte man den Blick auf die Entwicklungsperspektive nicht auf Traumata oder belastende Life Events verkürzen, sondern den Prozess der Aneignung von Emotionsregulation in den Rahmen konkreter Bindungserfahrungen stellen!
Die Persönlichkeitsentwicklung kann im Rahmen einer salutogenetischen Sichtweise als produktive Aneignung von Bewältigungsmustern im Umgang mit emotional belastenden Erfahrungen verstanden werden. Die gesunde unauffällige Persönlichkeit bewältigt oder kompensiert in der Regel produktiv die Entwicklungsaufgaben trotz emotionaler Belastungen, auch wenn Kompensationen durchaus mit inneren Spannungen auch ohne psychopathologische Symptomatik einhergehen (Inkohärenz einer Persönlichkeit).
Tabelle 10a: Entwicklungspathologisches Stufenmodell nach Resch (2012)
Stadium 1 | Dispositionen aus genetischen und somatischen Bereitschaften und einem psychosozialen Interaktionsraum treffen auf Risikofaktoren, protektive Faktoren und gegebenenfalls traumatische Einflüsse.
Stadium 2 | Es werden emotionale Steuerungsfähigkeiten aufgebaut und Entwicklungsaufgaben bewältigt, in denen die adaptiven Fähigkeiten des Kindes heranreifen. Hier können Probleme der Untersteuerung (Agieren) oder Übersteuerung (Hemmung) auftreten.
Stadium 3 | Anpassungskrisen und Risikoverhaltensweisen treten schon im Kindesalter, aber häufiger noch im Jugendalter auf (auffälliges Essverhalten, Drogenkonsum, Depressivität). Risikoverhaltensweisen stärken kurzfristig das Selbst (durch Rückzug/Schutz oder Selbstwerterhöhung) und schwächen es langfristig, weil die anstehenden Entwicklungsaufgaben suboptimal oder nicht bewältigt werden.
Stadium 4 | Klinische Störungen
Tabelle 10b: Risikoverhaltensweisen bei Erwachsenen (eine Auswahl*)
* Anmerkung: 30 Risikoverhaltensweisen werden im ISR angeführt (s. Hinweis im Anhang).
In diesem Zusammenhang lassen sich auch zwei Modelle des Erwachsenseins voneinander unterscheiden. In einem rationalistischen Bild des Erwachsenen würde man die kognitive Selbststeuerung und geringe Emotionalität zum Maßstab des reifen Erwachsenen machen (Vernunftideal). In einem eher entwicklungspsychologisch geprägten Bild würde man von einem fühlenden und reflektierenden Erwachsenen sprechen, der mit seinen verschiedenen inneren Anteilen einen bewussten akzeptierenden Umgang pflegen kann in Richtung eines Zuwachses von Souveränität und Gelassenheit. Kennzeichen dieses Ideals ist eher die Lebendigkeit (Vitalität) als die Rationalität. Inkohärenz würde man hier nicht an der Emotionalität festmachen (auch als «Irrationalität» bezeichnet), sondern an der reduzierten Vitalität und geringen Neigung zur Befriedigung zu kurz gekommener Bedürfnisse (als Risikomerkmal auch für Depressionen), vermutlich auch einhergehend mit einem niedrigen impliziten Selbstwert. Hier bedarf es dringend weiterer Forschung zur Erhellung der Zusammenhänge des Selbstwerts, des Ausmaßes primärer Belastungen mit der Persönlichkeitsentwicklung und des Blicks in andere Schulen, die sich mit diesen Zusammenhängen schon seit Langem beschäftigen (Kap. 6), um transdiagnostische Erkenntnisse zur Entwicklung von Störungen zu gewinnen.
Die Entwicklung der Persönlichkeit in späteren Lebensphasen ist vor allem in zwei Perspektiven interessant: 1. in der Versorgungsperspektive im Umgang mit älteren und alten Patienten (Entwicklungsanforderungen im höheren Lebensalter bewältigen), und 2. in der empirischen Fundierung eines Begriffs der «Weisheit», die darin besteht, mit Beschränkungen – manchmal auch Beschädigungen – in einer Weise umzugehen, die sinnstiftend und von der Entwicklung von Wertvorstellungen begleitet ist analog zur Traumaarbeit bzgl. der Bewältigung langfristiger Auswirkungen (Kessler 2014). So kann in jeder – auch noch in der letzten – Lebensphase eine Aneignung eines tiefen impliziten Selbstwerts (innerer Frieden mit sich und anderen) erfolgen, der in einer nachträglichen Verarbeitung unverarbeiteter Belastungen besteht.
Fazit: In Abgrenzung zum Begriff des Selbst als Rahmenkonzept für situative körperliche, emotionale, perzeptive und kognitive Dynamik in Verbindung mit spontanem und reflektiertem Verhalten (fluid states) könnte man eine Persönlichkeit als Summe überdauernder Bewältigungsstile (crystalline traits) bezeichnen, mit denen eine Person Herausforderungen bisher bewältigt hat und mit denen sie ihre Vulnerabilität schützt. Insbesondere das autobiografische Selbst als Summe der bisher verarbeiteten (!) Erfahrungen und die Persönlichkeit sind stark miteinander verbunden. Unterhalb der Schwelle bewusster Selbstreflexion gibt es jedoch Selbstaspekte, die nicht unbedingt im Rahmen der Persönlichkeitsentwicklung integriert wurden (z. B. ein niedriger impliziter Selbstwert verbunden mit Problemen der Emotionsregulation, starken Emotionen und körperlichen Reaktionen unter emotionalem Stress). Persönlichkeitsentwicklung ist ein Prozess, der niemals vollständig abgeschlossen ist und der sich auch an der Frage entscheidet, wie gut die implizit aktivierbaren belastenden Erfahrungen produktiv bewältigt und explizit integriert werden können. Die Entwicklungsperspektive (Kleinkind, Großkind, Jugendlicher, Erwachsener) und vor allem die emotional belastenden Erfahrungen in diesen Phasen sollten nach Möglichkeit in das ätiologische Verständnis einer Erkrankung einbezogen werden.
Praktisch bewährt hat sich die Diagnostik von gesunden Stilen, die sich im ungünstigen Fall zu Störungen entwickeln können. Persönlichkeitsstile sollten immer zum Teil des Gesamtverständnisses des Patienten gemacht werden, auch wenn sie nicht den Grad einer Störung erreichen. Betrachtet man die gemeinsame Ätiologie von Störungen auf der Achse I und II, dann stößt man ebenfalls auf die zentrale Bedeutung der Emotionsregulation. Der Umgang mit Emotionen und Emotionsverarbeitung sollte daher in den Mittelpunkt der therapeutischen Bemühungen gestellt werden.
Konsequenzen für die Praxis
Persönlichkeitsstörungen oder dominante Stile und klinische Störungen gehen möglicherweise auf eine gemeinsame emotionale Vulnerabilität zurück. Die Persönlichkeitsentwicklung selbst kann unter dem Aspekt des Schutzes vor emotionaler Vulnerabilität gesehen werden. Eine Psychotherapie sollte nach Möglichkeit ein personorientiertes und entwicklungsorientiertes Verständnis des Patienten und ein darauf aufbauendes Störungsverständnis integrieren (differenzierte makroanalytische Diagnostik). Dabei können unterstützend dimensionale Merkmalsprofile persönlicher Stile verwendet werden (z. B. das «Persönlichkeitsporträt» von Oldham & Morris), um die Betrachtung nicht vorschnell auf einen Stil einzuengen und auch subklinische Persönlichkeitsakzentuierungen einzubeziehen. Die Bewältigung emotionaler Belastungen (Traumatisierung oder Vulnerabilität) und die Aneignung struktureller emotionaler Bewältigungs-, Schutz- oder Vermeidungsstrategien stehen dabei im Fokus. Dazu gehören auch die früheren, späteren und aktuellen Risikoverhaltensweisen als Kompensationsversuche im Umgang mit konkreten Belastungen. Ein Fallkonzept sollte von der Verarbeitung emotionaler Erfahrungen aus über die Entwicklung der Persönlichkeitsstile und des Selbstbildes/Selbstwerts bis hin zur Störungsauslösung und -aufrechterhaltung aufgebaut werden.
3. Störungsspezifische Therapieforschung
In diesem Kapitel sollen einige störungsspezifische Ansätze behandelt werden, die mehr oder weniger unmittelbar die Emotionsverarbeitung betreffen: dazu gehören Depressionen, posttraumatische Störungen, Schmerzen und Trauerbewältigung. Dabei stellt die Traumatherapie eine Schlüsselrolle dar für das transdiagnostische nicht-reduktionistische Verständnis einer wirksamen Psychotherapie. Im Anschluss daran sollen Schlüsse aus der störungsspezifischen Therapieforschung gezogen werden.
3.1 Kognitive versus emotionale Depressionstherapie
Grawe (2000) hat bereits gezeigt, dass kognitive Therapiestrategien alleine nicht zu befriedigenden Ergebnissen führen. Trotzdem gehören deren Therapieerfolge ähnlich wie die Expositionstherapien bei Angststörungen zu den stabilsten Befunden der Psychotherapieforschung (Hollon & Ponniah 2010). Es werden aber auch hohe Rückfallquoten von bis zu 54 Prozent berichtet (Vittengl et al. 2007). Daher wird verstärkt darüber nachgedacht, ob sich die Wirksamkeit kognitiver Therapieverfahren nicht durch eine emotionale Depressionstherapie (hier vor allem durch EFT im Sinne Greenbergs, s. Kap. 6.1) oder durch Einbeziehung des Achtsamkeitsansatzes (ACT) oder des CBASP-Ansatzes (s. Kap. 5.3.1) verbessern lässt. Es spricht aktuell einiges dafür, dass z. B. die EFT nachhaltigere Auswirkungen hat.
2011 wurde hierzu eine auf den Gegensatz von EFT und KVT bezogene Kontroverse publiziert (Ehlert, Grosse Holtforth & Hautzinger 2011). Hautzinger bezweifelt die Erfordernis «neuer» Interventionsmethoden und formuliert die Thesen, dass 1. bei schweren und chronischen Verläufen von Depressionen verhaltensbezogene und keine emotionsbezogenen Interventionen an erster Stelle stünden (und verweist dabei vor allem auf stationäre Erfahrungen) und dass 2. Emotionsfokussierung als «entscheidender Wirkmechanismus» sich nicht in kontrollierten Studien gegenüber der kognitiven VT als überlegen erwiesen habe. Somit sei die Annahme einer höheren Wirkung emotionaler Verfahren spekulativ. Allerdings verweist Hautzinger korrekterweise darauf, dass der Wirkmechanismus erfolgreicher kognitiver Therapie «kaum bekannt» sei. Zudem habe sich der uralte Streit darüber, ob nun die Emotion oder die Kognition primär sei, mangels präziser Festlegung der Begriffe als «Scheindebatte» herausgestellt; so weit die Stellungnahme von Hautzinger. In einem Punkt ist seine Innovationsskepsis nachvollziehbar: Es geht nach über 100 Jahren Psychotherapieforschung nicht darum «immer wieder Neues» zu entwickeln, sondern das Bewährte aus allen Forschungsbereichen miteinander zu verknüpfen und zu einem glaubwürdigen Ganzen zu verbinden. Genau diese Verbindungsarbeit wird aber durch das Festhalten an einem überholten und schon von Beginn an zu Recht kritisierten Kognitionskonzept nicht geleistet. Immerhin bildet die bisherige kognitive Theorie einen Teilaspekt therapeutischer Wirksamkeit durchaus ab, da die kognitive Verarbeitung (Kap. 5.2) zwar nicht die Entstehung primärer Emotionen, aber durchaus die Entstehung sekundärer Emotionen erklären kann.
Überzeugender wäre es gewesen, die letzten 30 Jahre zur Präzisierung der Begriffe «Emotion» und «Kognition» zu nutzen, um nicht von theoretischen Scheindebatten zu empirischen Scheinvergleichen zu kommen, denn sowohl die Änderung von Kognitionen durch Kognitionen (KVT) als auch die Änderung von Emotionen durch Emotionen (EFT) erscheint auf dem Hintergrund aktueller Emotions- und Kognitionsforschung reduziert. Im Zentrum des therapeutischen Vergleichs von KVT und EFT steht die Frage, ob Emotionsverarbeitung durch Einsatz spezifisch emotionsaktivierender Verfahren (bottom-up) besser gelingt als durch die im Rahmen des beckschen Ansatzes favorisierten kognitiven Methoden (top-down). Und dafür gibt es durchaus Hinweise, nicht nur im Hinblick auf die Wirksamkeitsunterschiede zwischen kognitiver Therapie und Schematherapie (Tab.1).
Für die EFT kann eine bessere Wirksamkeit für Depressionen, Essstörungen, Traumastörungen und Paartherapie als gut belegt angesehen werden (Greenberg 2011 S. 110ff). Im randomisierten Vergleich (EFT mit KVT) erweist sie sich symptombezogen als ebenso wirksam und bezogen auf interpersonelle Probleme als noch wirksamer als die KVT und der interpersonelle Ansatz (IPT) (Greenberg 2011 S. 123ff). Auch Vorteile des EFT-Ansatzes in der Auswirkung auf den Selbstwert und die emotionale Selbstreflexion sind in einer Kurzzeittherapie (16 Sitzungen) belegt. In einer Übersichtsarbeit kommen Greenberg & Pascual-Leone (2006) zu dem Schluss, dass emotionale Aktivierung eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für therapeutische Veränderung ist. Es konnte gezeigt werden, dass intensive emotionale Verarbeitung positiv mit dem Therapieerfolg verbunden ist (Castonguay et al. 1996). Es konnte ein zusätzlicher Effekt emotionaler Verarbeitung nachgewiesen werden (Hunt et al. 2007). Die Rückfallhäufigkeit nach kognitiven Therapien war nach Hinzunahme emotionsfokussierter Therapietechniken deutlich geringer (Ellison, Greenberg, Goldman & Angus 2009). Rijsbergen und Kollegen (2013) konnten belegen, dass die geringe emotionale Reaktivität ein wesentlich besserer Indikator für Rückfälle war als veränderte Denkprozesse (kognitive Reaktivität)!
Greenberg selbst sieht in seinem Ansatz daher eine «Ergänzung zu bisher etablierten Therapiemethoden» (s. vertiefend Kap. 5.2 zur KVT und Kap 6.1 zur EFT). Allerdings sollte man auch sehen, dass die Grundhaltungen der EFT und CBT/KVT im Umgang mit Emotionen sich deutlich unterscheiden. Zudem zeigt sich, dass gerade emotionsvermeidende Patienten sehr offen dafür sind, kognitive Tools zur Problembewältigung vermittelt zu bekommen, und weniger offen, an belastenden emotionalen Erfahrungen anzusetzen, auch wenn gerade dies die sinnvollere Strategie sein kann.
Dass bei schweren Depressionen primär auf der Verhaltensebene und in der Alltagsbewältigung anzusetzen ist – wie Hautzinger auch kritisch gegenüber den interpersonellen Depressionstherapeuten (CBASP, IPT) anmerkt –, sollte nicht ernsthaft bezweifelt werden, da die Patienten im Zustand schwerer Depressivität weder kognitiv noch emotional gut zu erreichen sind. Aktivierung und Alltagsbewältigung haben hier die Funktion, die Person aus ihrer eigendynamischen Depressionsspirale herauszulösen (auch durch Kombination mit Psychopharmaka), um nach einer Symptomverbesserung den Blick auf die Hintergründe und die emotionalen Ursachen lenken zu können und den therapeutischen Schwerpunkt zu verlagern. Das primäre Ansetzen an der Verhaltensebene spricht also nicht gegen eine spätere Fokussierung emotionaler Belastungen. Hier braucht es eine individualisierte Behandlungsstrategie, die zu komplex ist für evidenzbasierte Wirkungsforschung und die über die Anwendung einer Einzelmethode hinausgeht. Auch die Rückfallraten der KVT sprechen für die Notwendigkeit komplexerer Therapiepläne.
Es ist nicht sinnvoll, von stationären Behandlungsverläufen schwerer Depressionen auf leichte bis mittelschwer beeinträchtigte Patienten zu schließen, die in der Regel ambulant behandelt werden und deren Zielstruktur für die Psychotherapie auch meist komplexer ist als reine Depressionsbewältigung. Erst die Kombination von verhaltensbezogenen, emotionsaktivierenden und kognitiven Interventionen führt zu einer überzeugenden Strategie, deren Relation sich mit abnehmender Schwere der Depression verschieben kann. Hierauf geht Hautzinger nicht ein und ebenso wenig auf die mangelnde Fundierung des beckschen Kognitionsbegriffs.
Hautzinger stellt die Erforschung der evidenzbasierten Wirkmechanismen vor eine Fundierung in der Grundlagenforschung. Hier wird wieder die Bewährung vor die Begründung gestellt (Kap. 1.7), obwohl aus der Grundlagenforschung deutlich wird, dass differenziertere Theorien und validere Modelle für Emotionsverarbeitung eine immense Hilfe beim Verständnis der therapeutischen Prozesse sein können, die bis heute von kognitiven Therapeuten offenkundig kaum verstanden werden (s. Kap. 5.2/5.4). Warum sich in der Therapie etwas verändert, ist vermutlich keine Frage, die sich innerhalb des kognitiven Reduktionismus hinreichend beantworten lässt.
Um dies empirisch und theoretisch überzeugend zu leisten, müsste die kognitive Theorie weiterentwickelt werden ohne kognitive oder emotionale oder interpersonelle Reduktionismen (Mentalisierungsmodell Kap. 6.2). Grosse Holtforth et al. (2013) formulieren ein «duales Prozessmodell» der Depression, das mit der emotionalen Grundlagenforschung kompatibler ist als die kognitive Theorie von Beck. In diesem Ansatz werden eine verhaltensorientierte Aufbauphase (Schlafen, Essen, Aktivität), eine Expositionsphase (Aktivierung emotionaler Erfahrungen und Förderung der emotionalen und kognitiven Verarbeitung analog der EFT) mit einer Abschlussphase (Rückfallprophylaxe und Zukunftsplanung) verbunden. Verhaltensorientierung, Aktivierung impliziter Emotionen und Erfahrungen und Förderung der expliziten Verarbeitung werden kombiniert.
Fazit: Es gibt deutliche Hinweise darauf, dass eine Veränderung der emotionalen Reaktivität das Kernkriterium für eine erfolgreiche Depressionstherapie ist und sich langfristig im Vergleich zur KVT auch geringere Rückfallraten, ein positiverer Einfluss auf den Selbstwert und auf interpersonelle Beziehungen zeigen. Man sollte sich sowohl von einem reduktionistischen Kognitionsbegriff als auch Emotionsbegriff lösen und das Verständnis für das Wirksame in der Psychotherapie ausweiten. Für eine Einbeziehung primärer emotionaler Belastungen und eine Ausweitung der bottom-up-Strategien spricht auch die höhere Wirksamkeit der Schematherapie und bei schweren Depressionen der CBASP-Ansatz, da beide Ansätze explizit die Nachverarbeitung früherer unverarbeiteter Belastungen einschließen und sich nicht nur auf aktuelle Belastungen konzentrieren. Die isolierte Bewährung bestimmter Treatment-Pakete (KVT oder EFT oder CBASP) und auch die Nachbesserung der kognitiven Therapie durch Imaginationsverfahren (s. im Kontext der PTSD-Behandlung das imaginativ-kognitive Vorgehen von Ehlers) macht ein Verständnis «wirksamer Komponenten» immer schwieriger («Was ist eigentlich nicht mehr KVT?») und ersetzt vor allem nicht die grundlagenwissenschaftliche Fundierung integrierender Modelle. Der Mainstream scheint entschieden zu sein, alle bewährten Vorgehensweisen in ein reduktionistisches KVT-Modell zu integrieren, anstatt das Modell weiterzuentwickeln (s. hierzu auch IRRT im Kap. 3.2.7).
Konsequenzen für die Praxis
Die im Vergleich zur klassischen Kognitiven Therapie völlig andere Haltung im Umgang mit Emotionen in der EFT hat auch nachhaltigere und positivere Auswirkungen für die Patienten, obwohl die Datenlage hier noch ausbaufähig ist. Verhaltensorientierte Maßnahmen und Psychopharmakotherapie haben bei schweren Depressionen Priorität, solange kein emotionaler Kontakt zustande kommt. Danach kann die Behandlung auf die emotionalen Störungen und die langfristig wirksamen Belastungsfaktoren ausgeweitet werden in Form einer kombinierten bottom up-Aktivierung und top-down-Verarbeitung. Die Einbeziehung unverarbeiteter Belastungen scheint ebenfalls von Bedeutung zu sein (CBASP). Eine deutlichere Befundlage hinsichtlich der Wirksamkeit emotionsaktivierender Verfahren besteht aktuell weniger hinsichtlich der EFT als der Schematherapie. Eine theoretische und praktische Integration unterschiedlicher Ansätze, die die Emotionsverarbeitung in den Mittelpunkt stellen, scheint daher sinnvoll.
