Kitabı oku: «Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen», sayfa 5

Yazı tipi:

1.9 Forschung in der Praxis: Versorgungsforschung

Versorgungsstudien (clinical therapies) unterscheiden sich nach Weisz et al. (1992) von Forschungsstudien (research therapies) in folgender Hinsicht: 1. Patienten werden nicht vom Forschenden rekrutiert, sondern werden überwiesen oder kommen von selbst, 2. Stichproben sind klinisch heterogen, 3. mehrere Probleme sind Teil der Therapie und nicht nur eins, 4. die Therapeuten sind nicht technikspezifisch geschult, 5. das therapeutische Vorgehen folgt nicht einem standardisierten Manual, und 6. die Aufzeichnungen folgen nicht einem vorgegebenen Protokoll. Die Ergebnisse einer methodisch sehr aufwendigen sekundären Metaanalyse von 90 Studien (Shadish et al. 2000) waren folgende: a) psychologische klinische Therapie ist wirksam unter verschiedensten methodischen und klinischen Bedingungen mit erheblichen Unterschieden, dabei sind die Effektmaße randomisierter Studien besser als die der nicht randomisierten Studien; umgekehrt war der Effekt rechnerisch umso geringer, je klinisch repräsentativer die Studie war (dies wird von den Autoren als Artefakt eingestuft, weil die Güte der Datenerhebung mit dem Publikationsjahr erheblich korreliert bzw. mit der Aktualität zunimmt); b) intensivere bzw. längere Therapien führen auch zu besseren Erfolgen (in einem begrenzten Rahmen); c) Effektstärken nehmen zu, je enger die erhobenen Werte auf die Therapieziele zugeschnitten sind!

Tabelle 2: Akzente der Grundhaltung im Objektmodus und im Subjektmodus

Insgesamt befindet sich die Versorgungsforschung jedoch in einem sehr frühen Stadium, sodass zahlreiche methodische Probleme (Heterogenität der klinischen Studien bezüglich Repräsentativität, Rahmenbedingungen und Durchführung) noch vor inhaltlichen Erkenntnissen dominieren. Ein Blick in die Effektstärkentabelle (Tab. 1) zeigt auch die erhebliche Streuung der Effektmaße mit weiterer Notwendigkeit einer Überarbeitung dieser Methodologie.

Gegenwärtig aussagekräftiger hinsichtlich der Wirkung von Psychotherapie in der ambulanten Versorgungspraxis – zumindest hinsichtlich der praktischen Therapiequalität, weniger hinsichtlich der extrem eingeschränkten Rolle der Gutachter – ist daher die sogenannte TK-Studie von Wittmann et al. 2011 (s. Tab. 1). Auch die «Konsumentenbefragung» durch Seligman (1995) ist hier zu nennen, wonach Psychotherapie in der Versorgung generell hilfreich ist. Seligman formulierte bereits 1995 die wesentlichen Unterschiede zwischen Versorgung und wissenschaftlichen Effizienzstudien: 1. Psychotherapie in der Praxis wird durchgeführt, bis eine deutliche Verbesserung eingetreten ist, und Wirksamkeitsstudien werden nach festen Zeiträumen beendet. 2. Psychotherapie in der Praxis ist selbstkorrigierend; unwirksame Interventionen werden korrigiert und durch wirksamere Behandlungstechnik ersetzt, während in kontrollierten Wirksamkeitsstudien nur bestimmte Interventionsformen zugelassen werden. 3. In der ambulanten (!) Praxis suchen sich Patienten die Behandler und Behandlungsformen aus, für die sie am ehesten bereit sind, während in experimentellen Studien Behandler und Treatments zugewiesen werden. 4. Patienten haben in der Regel eine multiple Problembelastung, während in kontrollierten Wirksamkeitsstudien durch Selektion nur Menschen mit isolierten Einzelstörungen zugelassen werden. 5. Psychotherapie in der Praxis zielt meist auf eine Verbesserung der allgemeinen Lebensbewältigung wie auch auf eine Verbesserung der Störung, während Wirksamkeitsstudien nur auf die Behebung isolierter Störungen fokussieren. Herausgegriffen werden soll im Folgenden die Relevanz der Psychotherapieziele für den Psychotherapierfolg.

Konsequenzen für die Praxis
Klinische Psychotherapie in der professionellen Versorgung ist trotz oder gerade wegen einiger sehr sinnvoller Unterschiede zu Forschungstherapien sehr wirksam. Ihre Wirksamkeit hängt zu Beginn davon ab, wie und ob eine Beziehung zustande kommt und wie die Ziele formuliert werden.

1.10 Ziele von Patienten

«Rette das Ziel, triff daneben»
Stanislaw Jerzey Lec 1991

Während die «Exploration von Erwartungen» des Patienten an die Therapie durchaus im Erstgespräch erfolgen kann, sollte die «Vereinbarung von Zielen» zum Abschluss der diagnostischen Phase (nach 5 Sitzungen) erfolgen. Sie steht dann im Kontext eines fundierten Fallkonzeptes und bezieht die funktionalen Hypothesen mit ein (Wendisch & Neher 2003). Zudem sollten die oft in einer methodischen Sprache formulierten Ziele aus Sicht des Therapeuten mit den Inhalten des Patienten und in seiner Sprache formuliert werden (Wendisch 1999; Willutzky 1999). Therapieziele sind in erster Linie Ziele des Patienten (in seiner Sprache), und in zweiter Linie fließen dort die fallkonzeptuellen Überlegungen des Therapeuten aus den ersten Sitzungen mit ein. Therapieziele sind sowohl für den Patienten wie den Therapeuten ein sinnvolles Orientierungsmerkmal für die Einschätzung der Wirkung des therapeutischen Prozesses und damit auch die wichtigste Evaluationsgrundlage!

1. Grosse Holtforth (2001) analysierte in einer Cluster-Studie die Therapieziele von über 300 ambulanten und 128 stationären Patienten und kam auf 5 übergeordnete Kategorien von Zielen:

2. Störungsbezogene Ziele (z. B. Depression, Ängste, Sucht, Sexualität)

3. Beziehungsprobleme bewältigen (z. B. Familie, Einsamkeit, Trauer, Wünsche nach Nähe)

4. Körperliches Wohlbefinden (z. B. Aktivierung, Entspannungsfähigkeit)

5. Klärung/Orientierung (z. B. Sinnfrage klären, Ziele finden, Bilanz ziehen)

6. Selbstentwicklung (z. B. Selbstvertrauen stärken, Grenzen akzeptieren, mit Gefühlen umgehen, leistungsfähiger werden)

Daraus kann man ableiten, dass Patienten in der Regel mehr wollen, als sich auf ihre Störung zu konzentrieren! Dies ließ sich sowohl für ambulante wie auch für stationäre Patienten nachweisen, wenngleich stationäre Patienten noch stärker auf ihre Störung bezogen waren (Grosse Holtforth et al. 2004) und auch depressive Patienten eher störungsunspezifische und komplexere Zielsetzungen aufweisen als Angstpatienten oder Patienten mit Essstörungen (Grosse Holtforth et al. 2004; Grosse Holtforth, Wyss, Schulte, Trachsel & Michalak 2009). Ziele in der Psychotherapie sind langfristig auch mit Zielen in der Lebensführung verbunden bzw. mit Bedürfnissen, deren Befriedigung sich ein Patient wünscht.

Im Hinblick auf das diesem Abschnitt vorangestellte Zitat geht es bei Zielen darum, dass man sie einerseits hat und sie andererseits nicht linear verfolgt und damit das viel Wichtigere erstickt, nämlich den Prozess der Selbstentdeckung und der aktuellen Erfahrung. Eine lineare Zielverfolgung ist das Gegenteil von Achtsamkeit. Dörner (2000) schreibt: «Auf Sachen geht man gezielt, frontal, direkt zu; wenn Menschen nicht mit Sachen verwechselt werden, ist der Umgang mit ihnen grundsätzlich indirekt, umspielend, wie das Wort Um-gang bereits ausdrückt» (S. 114). Für diesen Umgang ist das Ernstnehmen der Bedürfnisse zu jedem Zeitpunkt entscheidend.

Daher führt uns die Frage nach den Zielen zur Frage nach den Bedürfnissen.

Konsequenzen für die Praxis
Die Berücksichtigung der Komplexität der Zielsetzungen von Patienten ist für die Beurteilung des Therapieerfolgs zentral und zeigt die Begrenztheit einer Ausrichtung der Therapieziele an der Störung des Patienten auf! Ziele sollten gemeinsam in der Sprache des Patienten erarbeitet, konkret ausformuliert werden und ein funktionales Störungsverständnis einbeziehen. Hier entscheidet sich bereits die Bereitschaft des Therapeuten, sich auf den Patienten einzulassen und eine eigene Sicht der Zusammenhänge einzubringen, ohne den Patienten zu dominieren.

1.11 Bedürfnisse von Patienten

Der Schritt der Berner Arbeitsgruppe um Klaus Grawe von der (kognitiven) Plananalyse zur (motivationalen) Schemaanalyse war im Wesentlichen durch die Erkenntnis bestimmt, dass die psychische Aktivität durch die Befriedigung von Grundbedürfnissen bestimmt ist; eine Erkenntnis, die durchaus auch von der Psychoanalyse, aber auch von der neurobiologischen Forschung mit inspiriert war. Zentral für die Schemaanalyse, aber auch fundamental für die Sichtweise des psychischen Geschehens ist die Formulierung von positiven motivationalen Zielen und Annäherungsaktivitäten (Bedürfnissen) und der Vermeidungsaktivität zum Schutz vor aversiven Erfahrungen (Vermeidung = negative motivationale Ziele).

Grosse Holtforth & Grawe (2002) haben auf diesem Hintergrund einen Fragebogen entwickelt (FAMOS), der in einer Vorstudie auf der Analyse von Fallkonzepten an 77 Patienten erfolgte und in der Hauptstudie an 96 Patienten, 42 Therapeuten, 75 Psychologiestudenten, 45 Wirtschaftsstudenten sowie 277 nicht klinischen Personen aus allen Gesellschaftsbereichen mit den Mitteln der Hauptkomponentenanalyse erstellt wurde: Hieraus ergeben sich 13 positive Bedürfnisse und 9 Vermeidungsschemata .

Positive Bedürfnisse sind: Intimität, Abwechslung, Geselligkeit, Altruismus, Anerkennung, Selbstvertrauen, sozialer Status, Unterstützung, Kontrolle, Leistung, Autonomie, Verstehen/Wissen, Sinn, Selbstbelohnung.

Vermeidungsschemata sind: Allein sein, Abhängigkeit, andere verletzen, Geringschätzung, Versagen, Erniedrigung, Hilflosigkeit, Schwäche/Kontrollverlust, Vorwürfe/Kritik erfahren.

Die Autoren weisen auch darauf hin, dass die Vermeidungsschemata enge thematische Bezüge aufweisen zum Konzept der «Frühen Maladaptiven Schemata» (später: Schemadomänen) in der Schematherapie von Young (s. dazu auch den Vergleich von Schemadomänen und Vermeidungsschemata nach FAMOS in Tab. 28).

Zu ergänzen wäre noch, dass diese Erfassung von Bedürfnissen an Erwachsenen erhoben wurde und keine Entwicklungsperspektive beinhaltet, wonach sich in verschiedenen Entwicklungsphasen unterschiedliche Bedürfnisstrukturen ergeben. Dieser Entwicklungsgedanke liegt in Ansätzen auch der Bedürfnispyramide von Maslow oder entwicklungspsychologischen Modellen zugrunde (s. Kap. 2.6). Das Konzept der Grundbedürfnisse wurde auch von Grawe (2002) aufgegriffen mit einer Verkürzung der komplexen Bedürfnisstruktur auf die Grundbedürfnisse Bindung/Intimität, Selbstwert, Kontrolle/Orientierung, Lust/Unlustvermeidung. Das übergeordnete motivationspsychologische Ziel einer Psychotherapie ist die Schwächung der Vermeidungstendenz aversiver Erfahrungen und die Stärkung der Annäherungstendenz an die Grundbedürfnisse. Damit wird eine Abschwächung bestehender motivationaler Konflikte erreicht und die Befriedigung der Grundbedürfnisse erleichtert.

Konsequenzen für die Praxis
Eine wirksame Therapie orientiert sich an den zugrunde liegenden Bedürfnissen und Zielen des Patienten. Ziel eines intensiven psychotherapeutischen Prozesses sollte auch der vertiefte Zugang zu den eigenen Bedürfnissen sein, da dieser Zugang für Gesundheit und Lebensqualität von grundlegender Bedeutung ist. Der Weg dahin besteht sowohl in einer Verarbeitung aversiver Erfahrungen (Schwächung der Vermeidungstendenz) als auch in einer Verbesserung der Bedürfnisbefriedigung (Stärkung der Annäherungstendenz).

2. Grundlagenforschung

2.1 Psychobiologie

Der Mensch kann bei grober Unterscheidung in drei Perspektiven (Sir K. Popper spricht von «drei Welten») gesehen werden: aus der biologischen (Körper), aus der psychologisch-mentalen (Seele) und aus der sozial-kulturell-geistigen (Gesellschaft – geistiges Leben). Hierauf ruht die moderne bio-psycho-soziale Sichtweise vom Menschen, die ihn weder auf seinen Körper reduziert noch auf seine Psyche oder seine kulturell-geistige Orientierung. Alle drei Ebenen sind Begleiterscheinungen der menschlichen Realität. Die Reduktion einer Ebene auf eine andere (z. B. der psychischen auf die somatische (1) oder der sozioökonomischen auf die psychische (2) ist ein kategorialer wissenschaftstheoretischer Denkfehler, der sich trotzdem im biomedizinischen oder auch kognitivistischen Modell großer Beliebtheit erfreut. Anders sieht es jedoch aus, wenn man von Korrelaten spricht und nach somatischen Begleitaspekten psychischer Vorgänge und Veränderungen fragt.

Man kann mit zunehmenden Erkenntnissen aus der Hirnforschung feststellen, dass Psychotherapie immer auch mit Veränderungen im Gehirn verbunden ist. Die Hirnforscher Kaplan-Solms & Solms (2003), der Emotionsforscher LeDoux (1998) und Grawe (2004) haben hierzu einige Erkenntnisse zusammengetragen. Nach LeDoux können ohne kognitive Beteiligung emotionale Reaktionen und emotionale Erinnerungen entstehen. Das emotionale System kann anatomisch unabhängig vom Neokortex agieren. Der Mandelkern kann Erinnerungen und Reaktionsmuster enthalten, die wir umsetzen, ohne zu wissen warum. Dies ist neurobiologisch möglich, weil die Abkürzung vom Thalamus zum Mandelkern den Neokortex völlig übergeht. Deshalb kann der Mandelkern emotionale Eindrücke und Erinnerungen bewahren, von denen wir nie bewusst Kenntnis genommen haben.

Der grundlegende Vorgang der emotionalen Einfühlung eines Menschen in einen anderen wird z. B. durch spezielle Nervenstrukturen begünstigt: die hoch spezialisierten Spiegelneuronen. Auf beiden Seiten kommt es durch diese Strukturen zu einer raschen Erregungssynchronizität. Diese manchmal präkognitiv stattfindende Wechselwirkung wird von anderen Forschern auch als «affektive Ansteckung» bezeichnet und ist die Grundlage dafür, dass sich der Mensch als soziales Wesen in Gefahrensituationen entweder wehren oder helfen und sich mit anderen zusammenschließen kann.

Wichtige emotionale Erlebnisse setzt das Gehirn aus zwei unterschiedlichen Teilen zusammen: Die Sachinformation holt es aus dem Hippocampus, die dazugehörigen Gefühle aus der Amygdala. Genau in diesen Regionen des limbischen Systems sitzen auch die meisten Rezeptoren für Stresshormone. Überfluten die Hormone das Gehirn und docken in Hippocampus und Amygdala an, verhindert dies das Zusammenfügen der Erinnerung.

Emotionales Lernen vor allem in den ersten beiden Lebensjahren geschieht subkortikal und damit unbewusst in tieferen Hirnstrukturen, in denen auch Furcht entsteht. Erlebnisse können deshalb heftige emotionale Reaktionen in uns wecken, ohne dass wir wüssten, warum wir fühlen, wie wir fühlen. 90 Prozent des Gehirns formen sich in den ersten vier Lebensjahren.

Frühkindliche Erinnerungen werden ausschließlich vom impliziten (unbewussten) Gedächtnis gespeichert. Sie werden nicht bewusst erinnert und können dennoch unser späteres Leben maßgeblich beeinflussen.

Sobald reifere Hirnstrukturen (Frontallappen des Kortex) ausgeschaltet sind, gewinnt ein Wunschdenken die Dominanz über die Gedanken. Tiefere Hirnstrukturen sind eng an Bedürfnisse gekoppelt. Auf jener geistigen Organisationsebene ist die funktionelle Anatomie und Chemie unseres Gehirns nicht wesentlich von derjenigen von Tieren verschieden.

Die moderne Hirnforschung hat eine ganze Reihe von Instinktsystemen im Säugerhirn identifiziert. Das Hormon Dopamin, das als «Belohnungssystem» des Gehirns bekannt ist, birgt bemerkenswerte Ähnlichkeiten zum Konzept der Libido oder «Lustsuche und Unlustvermeidung». Die emotionale Wertigkeit, die es Objekten beimisst, richtet sich allein nach dem erreichbaren Maß der Befriedigung. Kokain wie die meisten Suchtmittel wirken massiv auf das Belohnungssystem, und Dopamin ist in hohem Maße an Sucht und Abhängigkeit beteiligt. Auch bei Schizophrenie, manischer Depression oder Hyperaktivität spielt es eine Rolle. Entsprechend greifen viele Neuropharmaka in dieses System ein. Die meisten antipsychotischen Mittel beispielsweise blockieren die Dopamin-Übertragung, Antidepressiva regen sie an.

Träume und REM-Schlaf (Schlaf mit raschen Augenbewegungen) sind kontrolliert von verschiedenen neuronalen Mechanismen. Träume werden erzeugt von neuronalen Netzwerken des Frontalhirns, die eng verwoben sind mit Instinkt-Kontrollsystemen. Das Belohnungssystem des Gehirns fungiert als Traumgenerator. Somit sind Träume mit den Grundbedürfnissen gekoppelt. Diese Netzwerke spielen auch eine zentrale Rolle bei Wahnideen, die viele formale Eigenschaften mit den Träumen teilen.

Aus der Neurobiologie kann man ableiten, dass man Erfahrungen nie löschen kann! Es nützt nicht viel, wenn man «nur» die Lebensgeschichte rekonstruiert oder neues Verhalten trainiert. Nimmt man neurowissenschaftliche Ergebnisse ernst, dann muss ein Patient seine emotionalen Stresserlebnisse wieder erleben und eine neue emotionale Erfahrung machen d. h. sie neu verarbeiten. Dadurch kann sich ein korrektives neuronales Netz bilden.

Zur Psychobiologie der Angst: Die Amygdala ist bei der Entstehung von Angst und Erregung beteiligt, der präfrontale Kortex reguliert sie. Die Rolle der Amygdala besteht darin, eine Gefahr zu erkennen und sie auf andere mögliche Gefahren zu verallgemeinern (analog zum Ähnlichkeitslernen oder klassischen Konditionieren). Die Amygdala hat viele Verbindungen in die höheren Gehirnregionen, aber nur wenige Verbindungen laufen vom Neokortex zur Amygdala; daraus folgt, dass eher das Denken durch die Gefühle blockiert wird als die Gefühle durch das Denken beeinflusst werden können; diesen Einfluss gibt es zwar, aber er ist deutlich schwächer. Dies mag das denkende Selbst – also den Philosophen in uns – stören, aber für das Überleben und für den Organismus ist dies eine elementar wichtige Dominanz des schnellen Instinktes gegenüber der langsamen Ratio. Die Amygdala von unsicher gebundenen Kindern ist hyperaktiv und größer als die von sicher gebundenen Kindern; außerdem sind ihre präfrontalen Cortices kleiner, sodass sie weniger fähig sind, ihre Ängste, ihre Wut und andere emotionale Reaktionen zu kontrollieren. Eine weitere wichtige Gehirnregion – die Insula im tief liegenden Bereich der Großhirnrinde mit der höchsten Dichte von Spiegelneuronen als Grundlage für Empathiefähigkeit – wird durch frühen Stress geschädigt. Ebenso reduziert sich der Umfang des medialen präfrontalen Kortex unter hohem frühem Stress, der für die Kontrolle der aggressiven und sexuellen Impulse benötigt wird. Die chronische Aktivierung von Angst kann auch dazu führen, dass andere Gehirnregionen, die für komplexes Denken benötigt werden, nicht zur Verfügung stehen. Es kommt zu einer dauerhaften Übererregung, die die Fokussierung von Aufmerksamkeit erschwert und das Konzentrationsvermögen reduziert.

Bei traumatischen Erlebnissen verschwinden oft die Erinnerungen an deren Details. Es bleibt das Bauchgefühl: «Ich werde bedroht.» Ein Detail kann die Erinnerung an diese Erlebnisse aktivieren und damit Stresshormone, die durch Andocken an limbische Nervenzellen die komplette Erinnerung blockieren. Für die Hirnforschung ist dies der Nachweis einer neurochemischen Zündschnur, die vom Kleinkindgehirn direkt in die Gegenwart des Erwachsenen führt. Dazu Solms: «Wir brauchen unsere Erinnerung, auch wenn sie zunächst kaum zu ertragen ist. Wenn wir nicht wissen, woher unsere Gefühle kommen, können wir keine Lösung finden.»

Roediger (2009) fasst den neurobiologischen Erkenntnisstand zu emotionaler Verarbeitung zusammen durch die Beschreibung von ineinandergreifenden Stufen. Im Folgenden sollen diese vier Stufen ergänzt werden auch durch Erkenntnisse zur dissoziativen Erlebnisverarbeitung (Hantke 2006) und durch die verkürzte Benennung der Stufen (auf den Begriff der Dissoziation wird später eingegangen, s. Kap. 3.2.1):

1. Somatische Aktivierung (Arousal): Erste implizite emotionale Aktivierung in der Amygdala (Orientierungsreaktion mit positiver oder negativer emotionaler Tönung und Grundaktivierung); alle auf die Sinneskanäle eintreffenden Reize werden primär durch Körperreaktionen beantwortet bzw. «bewertet» als «willkommen, neutral oder bedrohlich» (Körpergedächtnis, somatic signature); bei lebensbedrohlichen Reizen kommt es hier zur primären Dissoziation (van der Kolk et al. 2002) mit der Folge eingeengter Aufmerksamkeit (Stufe 2) und fragmentarischer Abspeicherung (Stufe 3).

2. Wahrnehmung und Aufmerksamkeit: Einspeicherung in bewusstseinsfähige kortikale Aktivierungen über die Hippocampusregion (Abgleich mit assoziativem Gedächtnis); in diesem Teil des limbischen Systems werden die Sinnesreize raumzeitlich geordnet; dieser Teil wird daher auch als «Ordnungssystem» bezeichnet. Unter schwerem oder schwerstem Stress wird dieses System blockiert oder reduziert. Die Aufmerksamkeit ist entweder implizit an die aktivierte Erfahrung gebunden (Tunnelblick, emotionale Fusion) oder distanziert sich vom Körper (gefühlte Unwirklichkeit, Losgelöstsein, out-of-body, Schmerzunempfindlichkeit, Bewegungsstörungen). Die Aufmerksamkeit steht in beiden Fällen nicht für die Wahrnehmungssteuerung, Affektmodulation und die Einbeziehung neuer Informationen zur Verfügung (sekundäre Dissoziation).

3. Primäres Erleben: Einspeicherung in das episodische, visuelle Gedächtnis: rechtshemisphärische Verbindung mit komplexen Repräsentanzen bisheriger Erfahrungen mit Bezugspersonen, episodische Verdichtung zu einer «Szene» oder Bewusstwerdung der eigenen Affektlage, erste «Bauchentscheidungen»; Bahnung weiterer Wahrnehmungs- und Handlungsprozesse; erste Interpretation der sozialen und emotionalen Signale anderer Menschen; bei hoher Cortisolausschüttung Blockade der weiteren kognitiv-sprachlichen Verarbeitung des Erlebten mit fragmentarischer Abspeicherung einzelner Bilder; bei mittlerer und geringer Ausschüttung bzw. Stresspegel gelingt eine Differenzierung in Erinnertes und Aktuelles.

4. Die auf dieser Stufe entstehenden Bilder kann man als «Brücke» zwischen episodischem und semantischem Gedächtnis betrachten analog zum «Erwachen», das zunächst noch durch einen traumähnlichen Denkzustand gekennzeichnet ist und zu welchem sich erst allmählich der klare analytische Verstand zuschaltet.

5. Kognitive Verarbeitung: Sekundäres Erleben und Handlungsentscheidung (Neokortex); Versprachlichung des Erlebensflusses im semantischen Gedächtnis (linkshemisphärisch); abstrakte Symbolisierung und narrative Verarbeitung mit Einspeicherung ins autobiografische Gedächtnis; Loslösung von der Unmittelbarkeit der Situation, bewusstes Handeln/Erproben, systematische Auswertung von Lernerfahrungen, top-down- Regulation und bewusste Selbstberuhigung; Bildung von Identität bzw. Selbstbild und Erkenntnissen über soziale Regeln. Gelingt bei fragmentarischer Verarbeitung schwerer Stresserfahrungen hier eine Integration, dann klingen die somatischen und visuellen Aktivierungen (vollständige oder unvollständige PTSD-Symptomatik) ab, und das Ereignis gilt als bewältigt.

Bei bedrohlichen Erlebnissen kann die Blockade oder Unmöglichkeit adaptiver Handlungen (Kampf oder Flucht) auf der vierten Stufe zu einer Chronifizierung traumatischer Symptome führen. Bei weniger bedrohlichen Erfahrungen, die trotzdem ein gewisses Maß an Ohnmacht und Hilflosigkeit beinhalten, kann eine beeinträchtigte und reduzierte Verarbeitung dazu führen, dass intensive Emotionen immer wieder erlebt werden, und in dieser Aktivierung sich keine geeigneten Handlungsmöglichkeiten erschließen, die mit einer spürbaren Beruhigung und einer Abnahme der Ohnmachtsgefühle verbunden wären. Nur unter geeigneten Voraussetzungen (Sicherheit, mittleres Erregungsniveau, vollständige Wahrnehmung aller relevanten Teilaspekte) ist es therapeutisch möglich, sich vom «Gefängnis der erinnerten Gegenwart» (Edelman 1995 zit n. Roediger) bzw. der Macht der Gefühle und (u. U. traumatischen) Erinnerungen zu befreien, bewusst neue Erfahrungen zu machen und sie von emotional prägenden Vorerfahrungen zu unterscheiden; ein unangenehmes «Bauchgefühl» (Stufe 1) und intrusive Erinnerungen werden bei korrigierenden Erfahrungen gedämpft. Eine nachträgliche Auseinandersetzung und therapeutische Verarbeitung ist nur möglich durch die Aufrechterhaltung einer explizit modulierbaren Aufmerksamkeit in einer Art fühlenden Beobachterposition im gemeinsamen Kontakt.

Bei unsicher-vermeidenden Personen ist die linkshemisphärische Verarbeitung «kompensatorisch verstärkt ausgebildet» (Siegel 2006 zit n. Roediger), und bei Vorliegen einer Unfähigkeit, Gefühle zu benennen (Alexithymie), trifft die rechtshemisphärische Körperrepräsentanz nicht auf linkshemisphärisches situatives Einordnen von Emotionen; erst durch Kommunikation wird eine solche Einordnung im Nachhinein möglich. Daraus leitet Roediger (2009) auch ein wichtiges Element für psychotherapeutische Veränderungen ab: Der bei Störungen entstehende emotionale Aktivierungs- und Erlebenszustand «sollte unter kontrollierten Bedingungen hergestellt werden», um dann «die kognitiv-kortikalen Prozesse aufzubauen … bis diese stark genug sind, um das spontane Verhalten … zu hemmen» und «neue Verhaltensmuster aufzubauen». Die Aktivierung von Emotionen und den damit verbundenen unvollständig verarbeiteten Erfahrungen wird nach diesem Verständnis also ausdrücklich gewünscht als Bedingung für eine sich anschließende integrierte Verarbeitung! Die Aufmerksamkeit hat dabei eine wichtige Doppelrolle: Im impliziten Funktionsmodus ist sie in der Aktivierung der unvollständig verarbeiteten emotionalen Erfahrung fixiert und gebunden (in der Schmerztherapie wird hier die Metapher eines «eingerosteten Scheinwerfers» verwendet, der sich nicht mehr flexibel bewegen lässt); im expliziten Funktionsmodus kann sie flexibel auf verschiedene Aspekte der aktivierten Erfahrung gelenkt werden bis zu einem Punkt der erlebten «Vollständigkeit». Diese Flexibilität wird gezielt gefördert durch ein Mitteilen der Wahrnehmungen im interpersonellen Austausch und ermöglicht eine nachträgliche Verarbeitung und neue Abspeicherung der aktivierten Erfahrungen. Hier ist auch der Ansatzpunkt für das Verständnis biologischer Rückkopplungen interpersoneller Kommunikation, wie sie im Rahmen der «sozialen Biofeedback-Theorie» formuliert werden (Kap. 6.2.2).

Psychobiologisch hat sich im Verständnis der Funktionsweise des Gehirns in den letzten zehn Jahren ein Paradigmenwechsel ereignet: Während vormals der Trainingsgedanke zentral war (das Hirn als trainierbarer «Muskel», der Überträgersubstanzen aufbaut), hat sich inzwischen die Erkenntnis durchgesetzt, dass der Wille und hartes Training nicht entscheidend sind und sogar ohne Auswirkungen auf die Hirnstrukturen bleiben können, während die emotionale Beteiligung für die Ausprägung neuer Vernetzungen zentral ist (Hüther 2013). Nur im Zustand der emotionalen Beteiligung werden Botenstoffe ausgeschüttet, die sich bis in den Zellkern hinein auswirken und von dort aus wieder rückwirkend Vernetzungsaktivitäten auslösen. So beschreibt Hüther (2013) in seinem Buch Die Macht der inneren Bilder (S. 108), dass keine Trainingsmethoden für eine Verhaltensänderung ausschlaggebend seien, sondern das «Wiederanknüpfen an eine ursprüngliche eigene Begeisterungsfähigkeit» und somit ein Wiederaufleben dessen, was in jedem Menschen (vor allem im Kindesalter in der Vorschulzeit) angelegt sei!

«Solche Momente sind Sternstunden, in denen man eine Ahnung davon bekommt, wie es wäre … wenn man die Welt wieder so unbefangen und vorurteilslos betrachten könnte wie ein Kind. Als ob jemand einen alten Vorhang beiseitegezogen hätte, sind all die festgefahrenen Bilder, die man als Erwachsener im Kopf hat, in solchen Augenblicken verschwunden. … Bei etwas genauerer Betrachtung stellt sich sogar heraus, dass es sich bei dieser Fähigkeit zur Öffnung und Erweiterung handlungsleitender innerer Bilder um eine Fähigkeit handelt, die sich zwangsläufig aus der Beschaffenheit der für die Erzeugung, Speicherung und Weitergabe innerer Muster genutzten ‹Matrix› ergibt. Das gilt nicht nur für das Gehirn, sondern auch schon für das Genom, … und es gilt ebenso für das kollektive Gedächtnis. … Eine neue handlungsleitende Vorstellung kann im Gehirn nur dann entstehen und verankert werden, wenn sie das … was der betreffende Mensch bisher gedacht, wie er gefühlt und gehandelt hat … nicht komplett infrage stellt» (Hüther 2013 S. 110).

Diese Erkenntnis ist grundlegend für die Vorstellung von psychotherapeutischer Neuvernetzung im Umgang mit beeinträchtigenden Erfahrungen und stellt einen Wechsel auch in der Hirnforschung vom Trainingsparadigma zum Transformationsparadigma dar.

Seit etwa 15 Jahren werden auch neurobiologische Auswirkungen der Psychotherapie untersucht. Mithilfe z. B. der Positronen-Emissions-Tomografie lässt sich erkennen, dass die Wirkung psychotherapeutischer Intervention in der Intensität derjenigen von Medikamenten durchaus ähnelt – allerdings ohne die medikamentenspezifischen Nebenwirkungen! Tomografiestudien bei Depressionskranken (mit geschrumpftem Hippocampus und gehemmtem cingulärem Kortex) haben gezeigt, dass sich mit Überwindung der Depression im Verlauf einer Psychotherapie das Gehirn wieder erholt. Herpertz (2012) fasst zahlreiche Ergebnisse zu hirnphysiologischen Therapieauswirkungen bei PTSD, Panikstörungen, Sozialphobien und Spinnenphobie zusammen: In der Regel gibt es signifikant verringerte Aktivierungen im parahippocampalen und im dorsolateralen präfrontalen Kortex; sowohl die Durchblutung als auch die neuronale Aktivierung verändern sich im Sinne einer Normalisierung der Hirnaktivität. Berger und Caspar (2011) konnten nachweisen, dass unterschiedliche Therapiekonzepte in der Behandlung von Angststörungen (zum Beispiel Aufbau einer Angsthemmung versus Habituation) auch mit unterschiedlichen neuronalen Effekten verbunden waren.

Ob die Konsequenzen aus dem neurobiologischen Wissensstand sein sollten, dass «neurobiologische Marker das Ansprechen auf eine spezifische Therapie vorhersagen» und Therapeuten «im Behandlungsverlauf Rückmeldungen über beobachtbare Hirnaktivitäten erhalten könnten», wie es von Herpertz (2012 S. 53) skizziert wird, darüber lässt sich trefflich streiten. Gerade in der Therapie wäre der Wert solcher Marker sicherlich nur dort von Bedeutung, wo Patienten verbal kaum eine Auskunft geben können und über kein valides mimisches Ausdrucksverhalten verfügen, so zum Beispiel im Bereich schwerer neurologischer Erkrankungen oder bei schweren psychotischen oder autistischen Störungen. Für die Psychotherapie ist der Wert daher eher in der Forschung zu sehen, insofern als fundamentale psychologische Begrifflichkeiten auf ihre neurobiologische Plausibilität hin geprüft werden können und sich so für die Begründung von therapeutischem Handeln besser eignen.