Kitabı oku: «Verhaltenstherapie emotionaler Schlüsselerfahrungen», sayfa 4

Lilienfeld et al. (2013) sehen – wie viele andere Wissenschaftler auch – ein Hauptproblem der Forschung darin, dass ihre Erkenntnisse nicht angemessen von resistenten Praktikern rezipiert und angewendet werden. Erklärt wird dies durch ein «Informationsdefizit», obwohl sich der Berufsstand durch überdurchschnittliche Fortbildungsaktivität auszeichnet und jedes irgendwie nützlich erscheinende wissenschaftliche Konzept mit großem Interesse in der Praxis aufgenommen wird; dazu gehörte zum Beispiel auch die manualisierte Behandlung von Störungen in den Neunzigerjahren (Kap 5.2) und aktuell die Schematherapie. Praktiker erliegen nach Lilienfeld et al. einem «naiven Realismus» und würden ihre klinische Intuition priorisieren. «Die Praxis» wird hier ultimativ in die Pflicht genommen, Wissenschaft umzusetzen (unterstützt von Slogans wie »Wissen schafft Praxis»), und es wird ein umfangreicher «Maßnahmenkatalog» vorgestellt, um die vermeintlich resistenten Praktiker auf die Segnungen der evidenzbasierten Wissenschaft einzuschwören. Genauso wie der Patient die Methode akzeptieren soll, die ihm von einer Forschungsgemeinschaft vorgegeben wird, sollen die Therapeuten das Gütesiegel «wissenschaftliche Orientierung» nur noch dann behalten dürfen, wenn sie die Ergebnisse eins zu eins (natürlich «individualisiert» auf den einzelnen Patienten heruntergebrochen) anwenden. Das gleichfalls «optimierte» Bachelor- Studium entzieht den Studenten die früher gewohnten Freiräume zur Reflexion und bereitet hier vermutlich auch eine kritiklose Anwenderbereitschaft vor, die zukünftige Maßnahmenkataloge überflüssig machen könnte. Von der Unterscheidung eines semiprofessionellen grauen Marktes ohne wissenschaftlichen Hintergrund von professionell ausgebildeten akademischen Therapeuten liest man bei Lilienfeld et al. und anderen Wissenschaftlern, die über «die Praxis» sinnieren, genauso wenig wie über einen naiven Objektivismus (Daten = objektives Wissen) von Wissenschaftlern, die ihre Daten ohne eingehende Reflexion auf die Bedingungen ihres Zustandekommens interpretieren und publizieren – und nicht selten auch auf die gewünschten Aussagen hin zurechtbiegen (Forschungsdesign, terminologischer Rahmen, Messinstrumente, Patientenselektion, stat. Auswertung etc.) oder die ihre Patienten nur aus Forschungsstudien kennen und so nie die Gelegenheit hatten, eine klinische Intuition⁶ zu entwickeln. Eine Kultur des wechselseitigen Respekts anstatt eingeforderter Anpassung erscheint hier mit Blick auf die tägliche Verantwortung gegenüber den Patienten angemessen und notwendig.

Zusammenfassung der Probleme: Die gegenwärtige Mainstream-Wissenschaft in der Psychotherapieforschung lässt neben zahlreichen Verdiensten auch einige Probleme erkennen: Desinteresse an übergeordneter Modellbildung mit Zerfall der Theoriebasis in viele Teilgebiete, technischer Eklektizismus (modulartige symptombezogene Treatments), positivistische Fixierung auf experimentelles Design (RCTs) und quasiobjektive Messung (was man nicht gemessen hat, ist nicht existent), überhöhter Wahrheitsanspruch mit Reduktion «der Praxis» auf die Anwendung wissenschaftlicher Wahrheiten anstatt als Bewährungsfeld für Wissenschaft, Geringschätzung von Subjektivität und Intuition, größtenteils Abwesenheit wissenschaftstheoretischer und gesellschaftlicher Selbstreflexion, körper- und kontextloser Kognitivismus, materialistische Überhöhung der Lerntheorie als objektiver Gesetzmäßigkeit («Lerngesetze»), Verkennung der eigenen Praxisnähe in Verbindung mit Praktiker-Bashing und der Umdeutung des eigenen Validitätsproblems als Praxisresistenz (s. a. «Umgang mit Kritik» in Kap. 5.2 und die Diskussion zu MCOs in Kap. 1.9).

Analyse: Hinter diesen «Symptomen» des wissenschaftlichen Mainstreams steht eine Ursache, wie sie bereits von Holzkamp (1972,1980) analysiert wurde: der Rückfall in einen naiven Empirismus, Materialismus und Positivismus. Holzkamp benennt als zentrale Eigenschaft des naiven Empirismus: «Wissenschaft spart sich selbst aus der Analyse aus» (1972 S. 226). Die Implikationen und Konsequenzen der eigenen Begrifflichkeiten, Forschungsstrategien und der übergeordneten Methodologie werden vom Mainstream nicht mehr reflektiert. Daher können Fehlentwicklungen weder erkannt noch beseitigt werden. Die praktische Bewährung ersetzt die theoretische Begründung. Dabei bedeutet «praktische Bewährung» nicht etwa «Bewährung in der Praxis», sondern die «Bewährung innerhalb der eigenen Forschungspraxis» und ihrer kaum reflektierten Grenzen. Es gehört zum Begriff des wissenschaftlichen Mainstreams, dass viele Wissenschaftler diesen zwar kritisch sehen, ihn aber letztlich nicht zur Revision oder Selbstkritik veranlassen können, solange er ökonomisch das größere Durchsetzungspotenzial hat. Die psychotherapeutische Mainstreamwissenschaft fühlt sich also der Ökonomie verpflichtet und nur scheinbar dem Patienten. Hier geht es nicht um Wissen, sondern um Geld und Macht. Die Ergänzungshypothese zur Naivität (eher im unteren bis mittleren Kader des Wissenschaftsbetriebs) wäre somit das ökonomisch-pragmatische Kalkül (im mittleren bis oberen Kader) und das Leitprinzip der Effizienz, das Patienten wie Therapeuten nicht an den Anfang des Forschungsinteresses, sondern als Empfänger einer kostengünstigen Interventionslösung ans Ende stellt und primär vom Versprechen weiterer Kostensenkungen motiviert ist. Die Vorhersage von Goldfried (1996), dass die Grenzen eines Forschungsparadigmas durch die Verzahnung von Wissenschaft und Kostenträgern auf die Versorgungspraxis übertragen werden, ist eingetroffen. Das Ergebnis sind Fehlentwicklungen, die genau dadurch zustande kommen, dass Praktiker und Ausbildungsinstitute zunehmend eins zu eins die Erkenntnisse der Wissenschaft in die Praxis umsetzen und eben nicht kritisch oder resistent sind. Stattdessen glauben sie zum Großteil an die Begründung dessen, was sie durch die Berufung auf Wissenschaft tun, und reduzieren ihr Selbstverständnis auf die Anwendung bereitgestellter Werkzeuge. Auf diese Weise erzeugt eine Mainstream-Wissenschaft eine Mainstream-Verhaltenstherapie mit einer Reihe von Problemen, dem Patienten wirklich gerecht zu werden.

Es sollte stattdessen die Erwartung einer deutlich zunehmenden methodologischen Selbstreflexion formuliert werden, wie sie bereits von Holzkamp (1972) in sechs Forderungen ausgeführt wurde (S. 226). Der zukünftige Maßstab dieser Selbstreflexion wird die Überwindung der drei beschriebenen Fehlentwicklungen sein.

Es gibt aktuell kaum wissenschaftliche Selbstkritik, aber viel Unzufriedenheit mit ihren Ergebnissen (sicher auf höherem Niveau als vor 30 Jahren). In den Achtzigerjahren wurde diese Kritik bereits in der Grundlagenforschung formuliert: «Die Reduzierung des Gegenstands auf die operationalisierten Teilaspekte bedeutet, dass die Methode nicht nur einen Vorrang vor dem Gegenstand besitzt, sondern diesen auch dominiert und möglicherweise sogar deformiert» (Jüttemann 1983). Eine vorsichtige aktuelle Kritik: «Dass Beziehungsaspekte oft in Therapieplanungen kaum berücksichtigt werden, ist nicht nur dem jeweiligen Praktiker, sondern auch der Wissenschaft anzulasten … Eine Therapieforschung, die dazu wenig Raum lässt, muss sich die Frage gefallen lassen, ob sie nicht selber eine Fehlentwicklung darstellt» (Caspar 2008 S. 739). Man sollte sich daher auch nicht darüber wundern, wenn in einer Forschungsstudie zur gegenwärtigen Ausbildung (Nodop 2013) festgestellt wird, dass die Entwicklung der Persönlichkeit von Therapeuten und die Entwicklung der interpersonellen Beziehungsfähigkeit im Bewusstsein von Ausbildungsleitungen hinter der theoretischen Wissensvermittlung steht (S. 118). Die Mainstream-Wissenschaft hat also bereits eine Mainstream-Ausbildung hervorgebracht, die den Bedürfnissen von Therapeuten und Patienten in wichtigen Aspekten nicht entspricht (Kap. 8). Ebensowenig ist es ein Zufall, dass die Hauptvertreter des ökonomisierten Mainstreams dabei sind, die Ausbildung ganz an die Universitäten verlagern zu wollen («universitäre Direktausbildung»), und damit das Primat der Praxis vollständig auflösen, anstatt sich auf die eigene Kernkompetenz der Vermittlung von Grundlagen zu konzentrieren.

Hayes et al. (2013) skizzieren als Lösungsweg für diese Fehlentwicklungen die Verankerung von Wissenschaft in den Praxiskontexten von Anfang an, die Entwicklung von Behandlungskonzepten aus der Praxis heraus und die Ausweitung der Forschungsmethoden, um sich aus der Einengung der gegenwärtigen Wissenschaft auf die RCTs wieder zu lösen. Theorien haben die Aufgabe, das Praxiswissen zu verdichten, aber nicht, die Praxis zu definieren. Die Praxis und die tägliche Arbeit mit Patienten sollten wieder Quelle und Bewährungsfeld für psychotherapeutische Wissenschaft sein. Wissenschaft sollte sich bezogen auf Psychotherapie wieder auf eine Position des Dienstleisters beschränken, der der Praxis zuarbeitet und Begründungsgrundlagen schafft.

Die Zukunft der wissenschaftlichen Begründung therapeutischen Handelns wird davon abhängen, ob Forschung und Praxis wieder in ein Verhältnis wechselseitiger Korrektur eintreten können. Dazu ist es erforderlich, dass sich die Praxis nicht mit unreflektierten Gütesiegeln begnügt («Wir sind wissenschaftlich fundiert und nach DIN und ISO zertifiziert»), der industriellen Reproduktion qualitätsgesicherter Produkte nacheifert (zum Qualitätsbegriff s. Kap. 7) und die Wissenschaft sich wieder selbstkritisch reflektiert, anstatt sich zu überhöhen.

Der Beitrag im vorliegenden Band versteht sich in dieser Hinsicht auch als nicht reduktionistische Variante der verhaltenstherapeutischen Behandlung, in der viele Erkenntnisse über wirksame Psychotherapie miteinander verknüpft werden. Man kann den vorhandenen empirischen Kenntnisstand auch in einer Weise nutzen, die zu völlig anderen Behandlungskonzepten führt.

Zusammenfassend kann man den Schluss ziehen, dass der gegenwärtige wissenschaftliche Mainstream entgegen seiner Selbstwahrnehmung und seinen Autoritätsansprüchen seine begründende Funktion für therapeutisches Handeln nur noch sehr eingeschränkt verwirklicht, den Kontakt zum «Gegenstand» (Patienten wie Therapeuten) verliert und ihn durch unkritische Selbstüberhöhung im Sinne Jüttemanns dominiert oder deformiert. Die gegenwärtigen Fehlentwicklungen, die schwach ausgeprägte Selbstkritik und wissenschaftstheoretische Selbstreflexion sind ein deutliches Signal dafür, dass Psychotherapie wieder stärker aus der Praxis der täglichen Arbeit mit Patienten heraus definiert und weiterentwickelt werden sollte. Die praktische Arbeit bleibt dabei auf einen wissenschaftlichen Kontext angewiesen, der aber eher eine prüfende als definierende Funktion haben sollte. Die Rede von einer «wissenschaftlich fundierten Praxis» sollte man daher relativieren zugunsten einer «an wissenschaftlich evaluierten Methoden orientierten Praxis» oder einer «evidenzbasierten Praxis» im Sinne Goldfrieds (2013). Der Begriff einer evidenzbasierten Praxis sollte sich explizit auf alle Evidenzen beziehen und nicht nur auf die Ergebnisse und Erkenntnisse einer scientific community. Dieser erweiterte Evidenzbegriff schließt die methodologische Selbstreflexion und konsistente Modell- und Theorieentwicklung in Grundlagen- und Anwendungswissenschaften ein. Diese höchste Stufe der Empirie, in der alle Evidenzen stufenweise je nach theoretischer Reichweite in ein konstruktives Gesamtgebäude und sowohl der Objektcharakter des Menschen wie auch sein Subjektcharakter integriert werden, nennt Holzkamp in Abgrenzung zu hermeneutischen Ansätzen «konstruktivistische Empirie». Davon ist der gegenwärtige Mainstream meilenweit entfernt. Aus diesem Grunde wurde im vorliegenden Band der Begründung einer transdiagnostischen Verhaltenstherapie und der Ausweitung des Evidenzbegriffs auf die Grundlagenforschung und auf die schulenübergreifende Empirie mehr Raum gegeben als in reinen Praxishandbüchern. Nicht zuletzt wird in diesem Band ein nicht reduktionistischer Rahmen erarbeitet, der sich für die praktische Arbeit eignet.

Alle diese Überlegungen führen für den einzelnen Therapeuten zu einer Rückbesinnung auf seine nicht delegierbare Verantwortung gegenüber dem Patienten (!) und zur Frage nach der eigenen Haltung.

1.8 Theorie und Praxis: Die therapeutische Grundhaltung

Wir gehen in der Regel davon aus, dass eine therapeutische Theorie mit therapeutischem Handeln verbunden ist. Die entgegengesetzte Haltung dazu wäre, wissenschaftliche Theorie und (therapeutisches) praktisches Handeln grundsätzlich zwei verschiedenen Welten zuzuordnen – wie dies zum Beispiel der Wissenschaftsanarchist Paul Feyerabend tut (1994): In der einen Welt geht es um akademische Karrieren mit möglichst vielen Publikationen und in der anderen Welt um die Behandlung von Patienten mit wenigen Publikationen; wer ökonomisch auf den Ertrag von Behandlungen angewiesen ist, hat in der Regel keine Zeit zum Schreiben. Dieser Umstand prägt und verzerrt möglicherweise auch das Bild der veröffentlichten Psychotherapie in Lehrbüchern, was aber in der Konsequenz nicht zur Aufgabe eines wissenschaftlichen Begründungsanspruchs führen darf.

Konsequenzen für die Praxis

Wissenschaftliche Orientierung ist eine notwendige, aber keine hinreichende Bedingung für die professionelle Ausübung von Psychotherapie. Zum deduktiven Wissen (Wissenschaft, theoretische Reflexion, Theoriewissen) und dem im Verlauf eigener Behandlungserfahrungen wachsenden induktiv erarbeiteten Anwendungswissen (klinische Intuition, praktische Reflexion und Fallkonzepterstellung) sollte die explizite Selbstreflexion und die persönliche Kompetenz hinzukommen (zunächst in der Selbsterfahrung und Supervision)⁷. Alle drei Wissensquellen sollten permanent aktualisiert werden und sich mit zunehmender Erfahrung wechselseitig durchdringen. Das Ideal für den wissenschaftlichen Praktiker oder den praktisch arbeitenden Wissenschaftler ist es, alle drei Wissensquellen miteinander in Beziehung zu setzen und eine stimmige Methodologie zu entwickeln, die durch eine übergeordnete konsistente Begrifflichkeit gekennzeichnet ist und die eine Integration biologischer, psychologischer und sozialer Empirie gewährleistet.

Als professioneller Praktiker hat man den Vorteil, dass man seine therapeutische Vorgehensweise flexibel an den Patienten anpassen kann. Man sollte sich nicht auf den Status eines Anwenders von Wissenschaft reduzieren (wie ein Auszubildender, der Werkzeuge anwendet), verbunden mit einer permanenten Schuld, es nicht (nur) so zu machen, wie es in den Lehrbüchern steht. Therapeuten sollten sich als das begreifen, was sie sind oder gerne sein möchten: wissenschaftlich ausgebildete Psychotherapeuten mit überdurchschnittlich ausgeprägter Fähigkeit zur Selbstreflexion in Beziehungen und zur Reflexion auf den klinischen und ökonomischen Rahmen der eigenen Tätigkeit mit dem Patienten als Mittelpunkt, der ein Recht darauf hat, als Subjekt im Zentrum zu stehen.

Das Anerkennen der nicht delegierbaren Verantwortung gegenüber dem Patienten bedeutet zunächst einmal, die Bedeutung der eigenen Haltung anzuerkennen und diese auch zu erkunden und zu entwickeln («Haltung begründet Handlung»), weil diese jenseits der Theorie einen wichtigen Einfluss auf den Patienten hat.

In dieser Hinsicht konnte man modellhaft damals während des bis dahin größten Psychotherapie-Weltkongresses in Hamburg 1994 anregende Beobachtungen machen. Auf diesem Kongress begegnete man über 30 Begründern von Therapieschulen/-methoden (darunter z. B. Lazarus, Ellis, A. T. Beck, Kernberg, Masterson, Viktor Frankl, Watzlawick, William Masters, Alexander Lowen, Selvini Palazzoli, Minuchin u. v. a. m.), die nicht nur theoretisch über ihre Behandlungsmethode referierten, sondern auch praktische Demonstrationen auf der Bühne zeigten und Videos über authentische Therapiemitschnitte vorführten. Eine interessante Beobachtung war: Manche Therapieschulgründer gingen mit ihrem Gegenüber in eine persönliche Beziehung und schufen eine Atmosphäre der Verbundenheit durch eine gekonnte Gesprächsführung, um schließlich eine konkrete Technik zu demonstrieren, die mit der eigenen Therapietheorie in engem Zusammenhang stand (zum Beispiel eine spezifische Körperübung auf einem körpertherapeutischen Hintergrund). Oft taten diese Therapieschulgründer in den Sitzungen wesentlich mehr als das, was sie in ihren Theorien explizit hervorhoben. Im Vordergrund der Aufmerksamkeit stand dann trotzdem die jeweilige Technik. Bei anderen Therapieschulgründern ergab sich eine Situation, in der keine wirkliche Beziehung aufgebaut wurde, sondern relativ direkt eine Technik zum Einsatz kommen sollte. Im günstigen Fall wurde hier freundlich mitgemacht, aber der Effekt wirkte oberflächlich. Im ungünstigen Fall hatte jemand ein ernsthaftes Anliegen oder Leiden, dann wirkte die beharrliche Anwendung der Technik eher peinlich und brachte Irritationen bei den Beobachtern hervor, die zwischen der Wertschätzung für den Therapieschulgründer und dem Bedürfnis, den «Patienten» zu schützen, hin- und hergerissen waren.

Eine andere «Demoerfahrung» durch Videoaufzeichnungen kann man in den Seminaren von Leslie Greenberg machen. Es wurden unterschiedliche Strategien der Gesprächsführung im Erstgespräch bei der gleichen Patientin mit einer Verhaltenstherapeutin (Judith Beck, Tochter von A. T. Beck), einem Gesprächstherapeuten (Greenberg) und einer Psychoanalytikerin per Video demonstriert. Hierbei wurde deutlich, dass die jeweilige Theorie das Gesprächsverhalten lenkte bzw. das Gesprächsverhalten die Theorie demonstrieren sollte: Die Verhaltenstherapeutin hörte nur kurz zu und übernahm dann schnell die Kontrolle im Gespräch, um «Tools» im Umgang mit dem beschriebenen Problem anzubieten. Die Psychoanalytikerin kam relativ schnell von sich aus auf die frühere Biografie zu sprechen (alle Therapeuten hatten vorher die Anamnese der Patientin gelesen) und wirkte wesentlich ernster als die Patientin. Der Gesprächstherapeut konzentrierte sich ganz auf die gegenwärtig spürbaren Regungen der Patientin, nahm sie in seinen eigenen Regungen auf, sprach sie an und vertiefte im zweiten Teil des Gesprächs dann die Emotionen mit einer Stuhlarbeit. Eine Beziehung auf Augenhöhe war vor allem im Gespräch mit dem Gesprächstherapeuten spürbar, wobei die sich daran anschließende Stuhlarbeit etwas forcierend wirkte. Alle drei Therapeuten hatten sich bemüht, im Rahmen ihrer Theorie eine spezifische Beziehung aufzubauen. Am wohlsten fühlte sich die Patientin letztlich mit dem Gesprächstherapeuten (in einem verhaltenstherapeutischen Seminar wäre möglicherweise anderes Videomaterial ausgewählt worden). In der Beziehung zur Psychoanalytikerin erlebte die Patientin Misstrauen, und in der Beziehung zur Verhaltenstherapeutin fühlte sie sich zwar grundsätzlich wohl (vor allem weil sie neugierig auf die Tools war), aber es ging ihr im Gespräch zu schnell. Entscheidend für das Vertrauen war also der Kontakt im Gespräch bzw. das Gefühl einer passenden Wahrnehmung und Wiedergabe ihrer Äußerungen.

Man kann zu der Auffassung gelangen, dass es bezüglich der Grundhaltung zunächst keine Rolle spielt, welcher Theorie man folgt: Grundsätzlich bestimmt die Art der Gesprächsführung, ob sich ein Patient bzw. Gesprächspartner als Subjekt oder als Objekt behandelt fühlt! Daher nehmen Therapietheorien auch nicht grundsätzlich vorweg, ob ein Patient zum Objekt einer Be-Handlung gemacht wird oder als selbstbestimmtes Subjekt behandelt wird (man erinnere sich z. B. an die positiven Bewertungen der therapeutischen Beziehung im Kontext der theoretisch reduzierten Verhaltenstherapie der ersten Welle). Es ist deutlich, dass eine Theorie zwar das Gesprächsverhalten beeinflusst, aber ein gelingendes Gespräch grundsätzlich etwas damit zu tun hat, dass man den Patienten als Person wahrnimmt und ein Gespräch auf Augenhöhe – quasi im Subjektmodus – führt (selbst dann, wenn ein Patient sich noch nicht auf Augenhöhe fühlt).

Verhaltenstherapeuten denken zwar oft, sie würden die Probleme ihrer Patienten ernst nehmen, weil sie sie «direkt angehen», neigen aber unterstützt durch eine technikorientierte Forschung und Ausbildung dazu, den Patienten in der Interaktion zum Objekt zu machen. Dies sind Patienten im somatisch-medizinischen Kontext gewohnt und sie sind auch bereit, dies zu akzeptieren, oder erwarten und fordern es sogar ein («Machen Sie was, damit es mir besser geht»). Therapeuten fühlen sich im günstigen Fall nach kurzer Zeit damit unwohl, im ungünstigen Fall sind sie von ihrem Vorgehen vollkommen überzeugt. Genauso wirkt sich die Gesprächsführung von Therapeuten anderer Schulenrichtungen aus, die sozusagen am Patienten die Geltung der gelernten Theorien bestätigen wollen. Methode und Theorie stehen in diesen Fällen quasi über dem Patienten. Und der Patient engagiert sich in der Methode und der psychologischen Sprache/Theorie, um mit dem Therapeuten auf Augenhöhe zu kommen. Er wird quasi zum kleinen Psychologen und Experten für seine Störung und das jeweilige Verfahren. Man erinnere sich hier auch an die Berichte von Analysanden, die je nach Ausrichtung ihres Analytikers sexuelle Träume (Freud), spirituelle Träume (C. G. Jung) oder von Machtkonflikten geprägte Träume (Adler) hatten. Die Sprachwelt der Therapeuten formt die narrativen Möglichkeiten der Patienten bzw. dringt in deren Bewusstsein ein. Das gilt auch für die technische Sprache mancher Verhaltenstherapeuten («Sie funktionieren nach Teufelskreis-Schema F.», «Ihre Depression ist auf Verstärkerverlust zurückzuführen»).

Entscheidend für einen Therapieerfolg ist die Fähigkeit des Therapeuten, den Patienten als Subjekt zu behandeln, sich auf seine Wahrnehmungen und seine Sprache einzulassen, zu einem gemeinsamen Erkunden und Reflektieren einzuladen und alle anderen Fragen nachrangig zu behandeln. Die Therapietheorie spielt in dieser Hinsicht eine untergeordnete Rolle.

In zweiter Linie sind die zugrunde liegenden Theorien jedoch durchaus von Bedeutung: Mit einer schlechten Theorie wie mit einem schlechten Fallkonzept kann man trotzdem eine gute Therapie machen; aber es ist unwahrscheinlicher, dass die Therapie gut verläuft! Und mit einer Theorie, die den Patienten nur aus einer technischen Perspektive wahrnimmt (Patient als Empfänger einer Methode durch einen Experten), ist eine Beziehung auf Augenhöhe unwahrscheinlich. Als überzeugter kognitiver Therapeut kann man aus der Therapie je nach Persönlichkeit eine für den Patienten wichtige und verändernde emotionale Erfahrung machen; aber etwas wahrscheinlicher ist es, dass dieser Therapeut seine Patienten zum Disputieren einlädt, dysfunktionale Kognitionen identifiziert, oft am Flip-Chart steht, Vorträge zu Denkmustern und ihren Auswirkungen hält und aus dem Therapieraum einen Seminarraum macht; eine Vorstellung, die Therapieforschern vermutlich sehr vertraut ist und die vielfach von Auszubildenden so umgesetzt wird. Die guten kognitiven Therapeuten machen vermutlich mehr oder etwas anderes, als sie in ihren Theorien abbilden.

Als Pate der misslungenen Vorstellung von Heilung durch Technik kann man vielleicht die «moderne» Arzt-Patienten-Beziehung im Rahmen einer ausschließlich naturwissenschaftlich betriebenen Medizin sehen, die der Psychosomatik-Klassiker Thure von Uexküll einmal mit den Worten beschrieben hat: «Unsere Humanmedizin wird betrieben wie eine Veterinärmedizin.» Stattdessen formuliert er folgenden Leitsatz für eine psychosomatische Medizin: «Medizin muss vom Menschen als Subjekt ausgehen. Der Mensch lässt sich nicht nachträglich in die Heilkunde einführen.»

Daher bleibt das Ringen um ein angemessenes übergeordnetes Modell für die Entstehung und Behandlung von Störungen für die Haltung eines Therapeuten bedeutsam.

Stelle ich die Behandlungstechnik über das Gespräch bzw. den Kontakt auf Augenhöhe, dann gewinne ich kein Vertrauen und kann bestenfalls mit limitierter Kooperation rechnen.

Auch das gesundheitsökonomische Denken kann man unter diesem Aspekt sehen: Eine ökonomische Haltung, die primär an Gewinnoptimierung und Kostensenkung orientiert ist und jede erbrachte Leistung nur kurzfristig und isoliert betrachtet (wie es dem positivistischen Mainstream entspricht), macht die Patienten zu Objekten ihrer eigenen Behandlungen. Erweitert man jedoch den ökonomischen Kontext auf langfristige Effekte und über alle Leistungssparten hinweg (z. B. im Folgejahr der Anwendung), dann wäre eine nachhaltige betriebswirtschaftliche Kostenbegrenzung (Arztbesuche, Medikamente …) und volkswirtschaftliche Folgekostenbegrenzung (Arbeitsunfähigkeit und Frühverrentung) durch Aufwertung der sprechenden Medizin (mit hoher Effizienz) und eine Begrenzung teurer apparativer Maßnahmen (mit geringer Effizienz bei chronischen Verläufen) sowohl für die Gemeinschaft als auch für den Patienten das sinnvollste Kriterium für ein nachhaltiges kostenbewusstes Gesundheitswesen.

Ökonomie führt nicht automatisch zur Fremdkontrolle im Objektmodus, sondern kann auch mit inhaltlichem Verständnis der Patienten bzw. der langfristig angelegten Behandlungsprozesse im Subjektmodus betrieben werden. In diesem Zusammenhang ist die ACE-Studie im Bereich chronischer Krankheitsentwicklung ein wichtiger Hinweis darauf, dass die preiswertere Medizin zugleich die bessere Medizin sein kann, wenn die richtigen Prioritäten gesetzt werden (s. hierzu auch Kap. 3.2.6).

Zur Illustration dieser komplementären Haltungen soll die folgende Tabelle 2 als Anregung dienen.

Konsequenzen für die Praxis

Die Erkundung und Entwicklung einer eigenen Grundhaltung gehört zu den Pflichten eines Therapeuten, der die Verantwortung für die Behandlung nicht vollständig an den klinischen Rahmen, die Politik oder die Wissenschaft abgeben möchte. Psychotherapie ist immer eine persönlich zu verantwortende Leistung. Vor der Frage «Was soll ich tun?» steht die Frage «Was ist meine Überzeugung?» oder «Wie würde ich selbst behandelt werden wollen?». An der obigen Tabelle kann man gut nachvollziehen, dass jede Theorie und jedes Verfahren sowohl im Objektmodus als auch im Subjektmodus angewendet werden kann und daher die Theorie der Haltung des Therapeuten nachgeordnet ist. Man kann daraus auch die Pflicht ableiten, sich kritisch mit den Dogmen der eigenen Therapietradition zum Nutzen des Patienten auseinanderzusetzen, wie dies zum Beispiel in der Traumatherapie geschieht.