Kitabı oku: «Медицинские вопросы и проблемы подростков, больных муковисцидозом», sayfa 10

4. Исследование пищевых предпочтений у подростков c CF

В подростковом периоде больные с CF, как и их ровесники, меняют поведенческую модель на «взрослую» и в отношении здоровья, включая выбор пищи и восприятие модели массы тела и его размера. Что касается массы тела и пищевого поведения, подростки с CF подразделяются на две категории – категория не больных CF, где снижение массы тела считается положительным, и категория больных CF, где приветствуется прибавление массы тела³⁷⁶. Исследование этих категорий может быть полезным при решении этого трудного вопроса.

4.1. Выбор пищи подростками

Проект HELENA³⁷⁷ (здоровый образ жизни в подростковом возрасте в Европе; от англ. Healthy Lifestyle in Europe by Nutrition in Adolescence) предоставляет данные по пищевым предпочтениям, физической активности и пищевому поведению европейских подростков.

Практически все подростки знают о важности следования правилам здорового питания, но считают их трудными для выполнения.

Они указывают множество причин, которые могут влиять на их пищевые предпочтения, включающие доступность, удобство, стоимость, влияние ровесников, родителей, чувство голода и проблемы со здоровьем. Тем не менее одной из важнейших причин пищевого выбора являются пищевые предпочтения самих подростков. Вкус, в частности, играет важную роль: проще говоря, подростки не станут есть то, что им не нравится.

4.2. Общепринятое «пищевое поведение»

В подробном исследовании³⁷⁸ описан обычный пищевой рацион и обычное пищевое поведение детей школьного возраста и подростков в США. Результаты этого исследования выявили, что рекомендации по питанию часто не выполнялись, и правилу потребления минимального числа пяти основных групп пищевых продуктов (крупы, овощи, фрукты, молочные продукты, мясо/ заменители мяса), рекомендованных пищевой пирамидой Министерства сельского хозяйства США (USDA Food Guide Pyramid), следовали менее 5 % молодых людей³⁷⁹. Ни одна из девочек ни в одной возрастной группе (9-13,14–18 лет) не выполняла рекомендаций, и только 2 % 9-13-летних мальчиков и 5 % 14-18-летних юношей следовали им.

Подростки любят перекусывать (это составляет 25–33 % суточного потребления энергии), склонны пропускать прием пищи (34 % девушек и 28 % юношей в возрасте 14–18 лет; завтрак является чаще всего пропускаемым приемом пищи), питаться вне дома, употреблять продукты быстрого питания и начинать соблюдать «диеты», особенно девушки (таблица 7.3)³⁸⁰.

Восприятие подростками важности правильного питания было исследовано с использованием опросов в фокус-группах³⁸¹. Многие подростки чувствуют, что здоровое питание не является первоочередной проблемой в подростковые годы: качество их рациона является отражением их оценки данной проблемы как незначительной для них. Как правило, они знают, что им следует и чего не следует есть, и при этом они осознают некие лимитирующие факторы, такие как недостаток времени («от нас требуют много другого»), неудобство здорового питания («труднее готовить»), недостаток самодисциплины (многие подростки чувствуют, что не обладают достаточной самодисциплиной, чтобы употреблять здоровую пищу) и отсутствие чувства острой потребности («Я буду беспокоиться об этом позже в своей жизни»).

Большинство подростков ориентированы на настоящее и мало беспокоятся о будущем в отношении их собственного здоровья, не ощущают крайней необходимости изменить свое пищевое поведение, поскольку «будущее столь эфемерно». Для большинства долгосрочная польза хорошего состояния здоровья и правильной тактики питания не перевешивает удовольствия от некоторых нездоровых действий³⁸².

Таблица 7.3. Учащиеся 9–12 классов средней школы (N=15 349), соблюдавшие диеты ради потери массы тела³⁸³

4.3. Нетрадиционные схемы пищевого поведения

Подростковый возраст – это возраст экспериментирования и идеализма. Поскольку питание так же наделено символическим значением, его можно использовать как средство самоутверждения и выражения своей индивидуальности и уникальности. Пищевое поведение имеет огромное влияние как на друзей, семью, так и на окружающий мир.

Такие формы питания, как вегетарианство, могут использоваться как путь освоения новых ролей и образа жизни, проверка взрослых ограничений или заинтересованность в глобальных или экологических вопросах.

Многие из действий, которые, по мнению самих подростков, нездоровы, такие как курение, употребление алкоголя и наркотиков, нераздельно связаны с соответствующими возрасту вопросами развития индивидуальности, самооценки, дружбы, независимости и авторитета. Таким образом, отказ от той пищи, которую мы называем «вредной», означает отказ от значительно большего, чем привычек здорового питания.

4.4. Сколько и что именно употребляют подростки с CF?

О питании данной возрастной группы известно мало. В исследовании типа случай-контроль изучали различия в питании и в приеме пищи 58 детей и подростков (5-16 лет), разделенных на три возрастные группы (5–8 лет, 9-12 лети 13–16 лет).

Результаты показали, что потребление калорий увеличивается с возрастом и является значительно более высоким в группах CF, чем в контрольных группах. Прибавление массы тела и роста были нормальными в возрасте от 9 до 12 лет, но снижались с 13 до 16 лет. Потребление жиров в возрасте 13–16 лет было более высоким, чем у здоровых ровесников, но только 29 % подростков получали необходимые 40 % калорий из жиров. Высокая степень отличий в потреблении калорий (44-163 % по оценкам средней потребности) и широкие допустимые границы позволяют предположить более значительные отличия в потреблении питательных веществ участниками исследования в возрасте 13–16 лет³⁸⁴.

5. Выявление и лечение расстройств питания у детей и подростков

Распространенность расстройств питания у детей и подростков за последние годы значительно возросла³⁸⁵. За последнее десятилетие число детей и подростков с ожирением резко увеличилось, но вместе с тем усилился и интерес к соблюдению диет и снижению массы тела среди детей и подростков³⁸⁶³⁸⁷. Эпидемиология расстройств питания постепенно изменилась: возросла распространенность среди молодых мужчин, а также в странах, где расстройства питания обычно были менее распространены³⁸⁸. По оценкам, 0,5–1 % девочек-подростков в США страдает нервной анорексией и 1–4 % переедает. Мужчины поражены в меньшей степени: среди них распространено лишь 5-10 % всех случаев расстройств питания.

Глубинная причина нарушений заключается в том, что для большого числа людей с расстройствами питания диагностики нервной анорексии или компульсивного переедания затруднена ввиду отсутствия строгих критериев оценки, как было установлено Руководством по диагностике и статистическому учету психических расстройств (DSM; от англ. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), издание IV³⁸⁹. В следующем издании DSM^390391392 подчеркивается тот факт, что по сравнению со взрослыми дети имеют ограниченные вербальные способности, меньшие способности к абстрактному мышлению, осознанию эмоций и сдерживанию своего поведения. Например, опасение прибавления массы тела, искажение образа тела и отрицание необходимых потребностей харакетерны на протяжении всего подросткового периода³⁹³.

Кроме того, ряд нарушений питания, наблюдаемых в детстве и раннем подростковом периоде, не попадает в диагностические категории «расстройств питания» DSM, и, следовательно, они могут недооцениваться.

Четырьмя наиболее распространенными из них являются следующие расстройства: избирательное питание/разборчивое питание (резко ограниченный диапазон пищевых продуктов и резкий отказ попробовать новые пищевые продукты), пищевая фобия, эмоциональное расстройство с отказом от пищи и первазивный синдром отказа³⁹⁴.

6. Воспринимаемый образ тела и пищевое поведение при CF

В теоретических психологических моделях нарушенное представление о самом себе и об образе своего тела часто считают центральной психопатологией расстройств питания³⁹⁵. Подобно другим тяжелым хроническим соматическим заболеваниям, CF характеризуется рядом симптомов, формирующих у больного негативное впечатление о собственном теле (например, проблемы с ростом, кашель, боль в животе, нарушенное пищеварение, рецидивирующие инфекции). Развитие позитивного представления о самом себе и образе тела, при наличии этих проблем, затруднено, особенно по мере того как больные становятся взрослыми³⁹⁶³⁹⁷. Восприятие больными с CF образа тела отражает культурные приоритеты, такие как относительное негативное восприятие полноты женщин и позитивное восприятие мускул у мужчин.

6.1. Половые различия

Молодые женщины с CF склонны переоценивать их массу тела, тогда как молодые мужчины с CF склонны ее недооценивать: в группе с очень большим недостатком массы тела 29 % женщин, но только 11 % мужчин считают себя нормальными или имеющими избыточную массу тела³⁹⁸. Девушки с CF (10 лет – 21 год) сообщили о значительно большей обеспокоенности по поводу заболевания, включающей эмоциональное напряжение, противодействие лечению, низкую самооценку и плохое соблюдение некоторых рекомендаций лечения CF (употребление пищи с высоким содержанием жиров, прием лекарственных средств/таблеток)³⁹⁹.

6.2. Проблемы, связанные с приемом пищи, у подростков с CF

Подростки с CF имеют больше факторов риска, чем описано в литературе, посвященной нарушениям питания (насильственное кормление в детстве⁴⁰⁰, низкая самооценка⁴⁰¹ и жизненные стрессовые факторы, включающие опыт переживания утраты⁴⁰²). Это вызывает вопрос, обладают ли молодые люди с CF склонностью к развитию расстройств питания, которые впоследствии ведут к недостаточности питания. В нескольких исследованиях была предпринята попытка решения этого вопроса.

Согласно диагностическим критериям DSM IV, в целом пациенты с CF не проявляют основных признаков нервной анорексии^403404405406. Тем не менее несколько случаев имеется. Автором Goldbloom⁴⁰⁷ описан случай внезапно и быстро развивающейся нервной анорексии у женщины с CF. Кроме того, что это был первый задокументированный случай, в сообщении о котором приведены гипотетические рассуждения о причинах связи между CF и расстройствами питания и указано, как неспособность к диагностике расстройств питания может осложнить медикаментозное лечение. Авторами Gilchrist и Lenney⁴⁰⁸ описана 15-летняя девушка с CF, также имеющая искаженные представления об образе тела и страдающая анорексией; и, несмотря на и без того недостаточную массу тела, она была нацелена на потерю еще 6 кг, чтобы иметь «нулевой размер».

В пределах группы атипичных расстройств питания в неконтролируемом 3-годичном исследовании Pumariega et al.⁴⁰⁹ выявлено 13 из 108 подростков с CF (10 девушек, 3 юношей; 12 лет – 21 год) с атипичным расстройством питания, характеризующимся значительной потерей массы тела, отказом от пищи, аменореей и искаженным представлением образа тела и функции тела в случае либо нормальной функции желудочно-кишечного тракта, либо адекватной заместительной терапии панкреатическими ферментами. Они также демонстрировали значительные признаки депрессии, связанные с расстройствами питания.

При определении строгих диагностических критериев общепринятые расстройства питания, такие как анорексия или булимия, не преобладают^410411412. Тем не менее субклинические уровни нарушения питания оказались повышенными по сравнению с общей популяцией, где 53 % подростков с CF сообщают об искаженном отношении к питанию («сдержанность» была наиболее распространенной) по сравнению с 10–47 % подростков в общей популяции. Опасение прибавки массы тела и ощущение тучности были отмечены у 15 % исследуемых, причем один участник описывает злоупотребление панкреатическими ферментами, а другой – переедание в течение 2 месяцев, оба по причинам, связанным с формой и/или массой тела. Существенную роль в самооценке играли форма (у 36 % исследуемых) и масса тела у (53 %) из общей исследуемой популяции⁴¹³.

В другом исследовании⁴¹⁴, изучавшем влияние изменений в питании на восприятие и реакцию пациентов на образ тела и пищевые привычки, об избыточном питании сообщали пациенты, получающие энтеральное питание (11 %), пациенты, принимающие пероральные калорийные добавки (6 %), пациенты контрольной группы с CF (17 %) и представители контрольной группы здоровых людей (36 %).

Что касается избыточной массы тела и ожирения, в исследовании Великобритании⁴¹⁵, включающем 1869 пациентов с CF (0-18 лет), 18 % сообщили об избыточной массе тела и 2,4 % – об ожирении. Распространенность ожирения у пациентов с CF в 2002 г. была сравнима с распространенностью избыточной массы тела в общей популяции 20 годами раньше. Авторы пришли к выводу, что на изменение образа жизни (меньшая активность) и принципов питания в общей популяции мог повлиять статус ИМТ в популяции CF.

7. Принципы лечения

Регулярная и четкая оценка индивидуальных особенностей в отношении питания, формы и массы тела может быть полезной на начальной стадии идентификации риска нарушения питания. Проверочные вопросы о форме питания и образе тела следует задавать всем детям предподросткового и подросткового возраста. В руководствах Bright Futures приведены примеры данных вопросов подросткам различного возраста⁴¹⁶. Любые данные, относящиеся к обеспокоенности массой тела, неправильному питанию или установке на потерю массы тела, требуют дополнительного внимания, как и первичная или вторичная аменорея или неспособность достичь соответствующего прибавления массы тела или роста у детей. Большинство девочек-подростков обеспокоены избыточной массой тела, и многие могут питаться неправильно; большинство этих девочек не страдают расстройством питания. С другой стороны, отказ от пищи у подростков не исключает возможность такого расстройства. Косвенная информация от родителей может помочь идентифицировать аномальное отношение к питанию или пищевое поведение. Частое самостоятельное взвешивание среди подростков связано с более низкой удовлетворенностью своим телом: подростков не следует стимулировать к частому самостоятельному взвешиванию⁴¹⁷.

Оценка ограничивающих факторов по питанию, воспринимаемых подростками, а также их отношения, мнения и поведения способствует правильному проведению лечения. Выявление «пропусков приема пищи», особенно распространенных у подростков, и понимание причин этого важно для планирования и адекватной корректировки питания. Если близкие люди подростка (например, мать, друзья) смогут научить его выявлять и анализировать нездоровое отношение к питанию, это может стать полезной стратегией формирования здоровой культуры питания⁴¹⁸.

Подростки нуждаются в формировании такой культуры, сориентированной в первую очередь на знание «пищи, которую нужно употреблять», а уже потом – «пищи, которую нужно исключать», а также на понимании, какие меры контроля массы тела целесообразны. Эффективные и детализированные с учетом возраста инструкции по питанию представляют огромную важность для подростков. Leverton⁴¹⁹ указывает, что часто подросткам говорят, что хорошее питание означает «есть то, что не нравится, потому что это полезно». Правильнее было бы учить просто «хорошо есть, потому что это поможет сделать то, что ты хочешь сделать, и стать таким, каким ты хочешь стать». Подростки ориентированы на настоящее и не обеспокоены тем, как их питание повлияет на них в последующие годы. Тем не менее они хотели бы иметь много энергии, поддерживать здоровую массу тела и хорошо выглядеть, успевать в школе и заниматься спортом. Хотя подросткам необходимо осознавать долгосрочный риск, связанный с неправильным рационом питания, и долгосрочные преимущества здорового питания, сосредоточенность на краткосрочных или мгновенных преимуществах всегда будет для них более привлекательной.

Наконец, должно быть обеспечено специальное психосоциальное вмешательство при подозрении на нарушение/расстройство питания.

8. Выводы

Питание остается проблемой при лечении пациентов с CF. В прошлом цель состояла в том, чтобы обеспечить адекватное количество калорий, чтобы улучшить выживаемость. В наше время фокус сдвинулся в направлении оптимизации потребления питательных веществ в целях стимуляции нормального роста и статуса питания и избегания выраженных и скрытых дефицитов питательных веществ⁴²⁰.

Имеются данные в поддержку четко определенных рекомендаций по питанию^421422423424. Применение энтеральных добавок для повышения калорийности и количества белка дало противоречивые результаты⁴²⁵⁴²⁶. Необходимы дополнительные усилия для решения этих проблем⁴²⁷. Когда уделяется внимание индивидуальным энергетическим потребностям и статусу питания, недостаточное питание можно предупреждать или корректировать. У подавляющего большинства пациентов можно достичь нормальной массы тела и нормального питания посредством рационального применения нормального высокоэнергетического рациона.

Неоднократно доказано, что вмешательство в поведение в сочетании с обучением правильному питанию дает клинически и статистически значимое повышение суточного потребления калорий и массы тела⁴²⁸⁴²⁹. Этот вид вмешательства более эффективен, чем стандартное лечение для детей в возрасте 4-12 лет⁴³⁰. Также показано, что применение стандартизованного подхода к оценке питания и лечения приводит к значительному улучшению результатов питания пациентов с CF в возрасте от 2 до 22 лет⁴³¹. Если медицинский работник выявлял проблемы поведения и питания, детский психолог оценивал семью и наблюдал за конкретными ограничивающими факторами, которые могут отрицательно влиять на соблюдение ребенком назначений по поведению и питанию. Родители и семьи получали рекомендации по коррекции поведения и индивидуализированное обучение правильному питанию.